β-受体阻滞剂联合血管紧张素转化酶对心肌梗死合并糖尿病的患者心室重构和血浆内分泌激素水平的影响

刘明，刘芳

（湖北省通山县人民内科，湖北 咸宁 437600）

β-受体阻滞剂联合血管紧张素转化酶对心肌梗死合并糖尿病的患者心室重构和血浆内分泌激素水平的影响

刘明，刘芳

（湖北省通山县人民内科，湖北 咸宁 437600）

目的 探讨β-受体阻滞剂联合血管紧张素转化酶对心肌梗死合并糖尿病的患者心室重构和血浆内分泌激素水平的影响。方法选择126例心肌梗死合并糖尿病患者，根据入院顺序进行随机数字化分组，其中奇数者为观察组，予以β-受体阻滞剂联合血管紧张素转化酶治疗，偶数者为对照组，予以常规治疗措施，每组63例。治疗前后观察两组患者的心室重构以及血浆内分泌激素水平变化情况。结果治疗前，两组患者各指标比较差异均无统计学意义；治疗6个月后，与对照组比较，观察组的LVESD、LVEDV以及PRA、AngⅡ降低明显，LVEF、ALD则增加明显，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论β-受体阻滞剂联合血管紧张素转化酶可较好的改善心肌梗死合并糖尿病的患者心室重构和调节血浆内分泌激素水平。

心肌梗死；糖尿病；心室重构；内分泌激素；β-受体阻滞剂；血管紧张素转化酶

据世界卫生组织调查数据显示，心肌梗死患者5年后出现心功能不全者约占38%，而慢性心力衰竭患者的病死率甚或高达50%[1]，故而对于心肌梗死的预防凸显其重要性，而随着我国老龄化程度的日渐加深，心肌梗死后并发糖尿病人群渐趋增多，如何对其有效的治疗已成为亟待解决的难题，近年来，对于该病的治疗理念已由以往的短期的、血流动力学和药理学干预方法与措施，逐渐改变为拮抗神经内分泌以逆转心室重构的长期、修复性治疗策略[2]，故而，本科室医务人员将该理念引入到心肌梗死合并糖尿病患者的治疗之中，以期探索其对于心室重构及血浆内分泌激素的影响，从而摸索最佳治疗措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 诊断标准：符合《内科学》[3]中关于“心肌梗死”的诊断标准，以及“糖尿病”的诊断标准。纳入标准：（1）年龄：50～75岁；（2）符合诊断标准，且心肌梗死的病程低于24 h的病情稳定患者；（3）心功能（NYHA评定方法）在3级以下者；（4）告知患者家属研究内容，签署知情同意书。排除标准：（1）有其他原因导致的心脏、肾脏疾患者，如急性左心功能不全、病态窦房结等；（2）心率在55次以下或者存在Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞或窦房传导阻滞者；（3）有其他严重其他疾患者，如哮喘发作者。自2014年9月～2015年9月根据上述条件，将本科室收治的126例心肌梗死合并糖尿病患者作为研究对象，经研究内容报送本院伦理委员会审批后，进行实施。

1.2 研究分组 按照临床前瞻性研究原则，根据入院顺序进行随机数字化分组，其中奇数者为观察组，予以β-受体阻滞剂联合血管紧张素转化酶治疗，偶数者为对照组，予以常规治疗措施，每组63例。

1.3 临床资料 在下述一般资料上，两组患者经统计学分析，差异无统计意义，可比性较好。见表1。

表1 临床资料比较(n)Table 1 The compare of Clinical data(n)

1.4 治疗措施

1.4.1 对照组 予以临床常规治疗措施进行干预，主要包括扩冠、调脂，解聚、抗凝血酶、降糖及对症治疗。

1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上，予以倍他受体阻滞剂-倍他乐克（阿斯特拉制药有限公司，国药准字H10910075），初始剂量6.25 mg，2次/d、血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利（江苏常州制药有限公司，国药准字H32023731），初始剂量12.5 mg，3次/d以及血管紧张素受体拮抗剂-厄贝沙坦（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司，国药准字J20080042），初始剂量150 mg，1次/d的综合治疗措施，根据患者情况，均从小剂量进行服药，给药期间根据患者的疗效以及耐受情况进行剂量调整，直至疗效稳定。

1.5 观察指标

1.5.1 心室重构评价[4]治疗前后采用超声心动图（美国ACUSON公司；型号：ASPEN）对患者的心室重构情况进行检测，主要指标为心室舒张期末内径(LVEDD)、左心室收缩期末内径(LVESD)、左心室舒张期末容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)，同时根据左心室射血分数(LVEF)来评价心脏功能。

1.5.2 血浆内分泌激素水平检测[5]在所有患者入院后72 h内，于清晨空腹卧位采肘静脉血，采用放射免疫分析方法测定血浆肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)以及醛固酮(ALD)水平，试剂盒均由北京北方生物技术研究所生产；采用电化学检测法测定去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)水平。出院6个月后再次复查上述指标。

1.6 统计学方法 全部资料用EXCEL建立数据库，采用SPASS12.0统计软件进行统计分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用“n，%”表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心室重构情况比较 治疗前，两组患者各指标比较差异均无统计学意义；治疗6个月后，与对照组比较，观察组的LVESD、LVEDV降低明显，LVEF则增加明显，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 血浆内分泌激素水平比较 治疗前，两组患者各指标比较差异均无统计学意义；治疗6个月后，与对照组比较，观察组的PRA、AngⅡ降低明显，ALD则增加明显，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

糖尿病作为冠心病发病的独立危险因素而备受关注，尤其是就心肌梗死而言，合并糖尿病的患者发生心力衰竭的几率升高明显，其死亡率亦随之升高[1]，有学者通过研究提出心肌梗死合并糖尿病的机制可能由于心室重构与代谢紊乱或者心脏自主神经损害有关[6]，由此引发我们思考，在予以本症患者拮抗神经内分泌激素治疗下，通过观察患者的心室重构和血浆内分泌激素水平变化情况，以期为心肌梗死合并糖尿病患者的防治提供参考。

已有研究证实，心肌梗死患者出现的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统可持续升高一个月，而持续的升高导致的心脏功能损害是促进心室重构以及病情恶化的主要因素[7]，其中血浆NE浓度已是心力衰竭患者死亡的独立预测因子，主要由于NE可通过刺激心肌细胞和胚胎细胞，从而导致心室重构[8]，而血管紧张素以及醛固酮则容易导致患者出现心肌细胞肥大以及促进纤维化的发生，尤以醛固酮明显[9]，而已有研究证实，醛固酮拮抗剂可较好的降低心衰患者死亡率[10]，由此可见，治疗本病的关键在于采用神经内分泌拮抗剂阻断其与心肌重构之间的恶性循环。

表2 心室重构情况比较(±s)Table 2 The compare of ventricular remodeling(±s)

表2 心室重构情况比较(±s)Table 2 The compare of ventricular remodeling(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

项目LVEDD（mm）LVESD（mm）LVEDV（mL）LVESV（mL）LVEF（%）观察组(n=63)治疗前50.81±3.67 36.68±4.23 123.78±12.56 62.34±21.46 51.34±10.21治疗后6个月50.22±4.02 31.98±4.02 121.11±10.04 56.21±17.43 55.67±9.76对照组(n=63)治疗前50.98±3.11 37.22±3.98 122.69±12.98 62.56±22.03 52.03±11.45治疗后6个月50.43±4.98 38.26±4.11a121.21±11.45 60.43±15.11a52.98±9.44a

表3 血浆内分泌激素水平比较(±s)Table 3 The compare of Endocrine hormone levels in the plasmaventricular remodeling(±s)

表3 血浆内分泌激素水平比较(±s)Table 3 The compare of Endocrine hormone levels in the plasmaventricular remodeling(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

项目PRA AngⅡ（ng/L）ALD（ng/L）NE（ug/L）E（ng/L）观察组(n=63)治疗前1.79±2.01 41.22±21.56 178.35±15.34 0.54±0.43 0.13±0.21治疗后6个月1.34±1.19 34.89±12.78 223.45±16.34 0.46±0.33 0.15±0.19对照组(n=63)治疗前1.81±1.99 40.98±22.36 178.21±17.45 0.56±0.32 0.16±0.22治疗后6个月1.78±1.45a39.13±12.09a181.56±15.12a0.47±0.32 0.16±0.20

同时，临床研究资料表明，应用β-受体阻滞剂3个月以上可较好的改善患者的收缩功能，使其LEVF增加[11]，而坚持治疗4～12个月，可使得患者的心室形状趋于正常，降低心室重构，而血管紧张素受体拮抗剂在治疗心力衰竭方面亦有较多的临床报道，尤其在降低病死率以及提高生存率方面效果甚佳[12]，因此，本研究将上述药物联合应用于心肌梗死合并糖尿病患者的治疗之中，结果提示，两组患者治疗后各项指标变化最显著的是反映心脏的收缩功能的3项指标，即：LVESD、LVEDV、LVEF，可见，在拮抗神经内分泌激素治疗可较好的恢复心肌功能，从而心脏的收缩功能明显的改善。另外，对于本病患者应用醛固酮拮抗剂，乃是由于该药物可较好的抑制由于醛固酮导致的Ⅰ型和Ⅱ型胶原纤维增生，进而抑制心脏的纤维化[13]，但是研究结果提示，治疗前后患者的交感神经系统的激素水平无明显差异，这可能由于心肌梗死合并糖尿病患者的神经病变以及交感神经易受各种因素影响有关。但观察组的PRA、AngⅡ降低明显，ALD则增加明显，提示，从拮抗神经内分泌激素以逆转心室重构的角度对于心肌梗死合并糖尿病患者而言受益明显。但由于研究时间及精力的不足，研究仍存在一定问题，如对于梗死部位不同患者的影响是否相同？远期疗效是否稳定？等存在尚待深入探讨的问题，有待进一步验证。

[1]Matthias R,Meyer ER,Prossnitz MB.The G proteincoupled estrogen receptor GPER/GPR30 as a regulator of cardiovascular function[J].Vascular Pharmacology,2011,55:17-25.

[2]红梅.丹蒌片对大鼠心肌梗死面积和心室重构的影响[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(10):23.

[3]葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2013: 10.

[4]Daskalopoulos EP,Janssen BJ,Blankesteijn WM.Myofibroblasts in the infarct area:concepts and challenges[J].Microsc Microanal,2012,18(1):35-49.

[5]Daskalopoulos EP,Janssen BJ,Blankesteijn WM.Myofibroblasts in the infarct area:concepts and challenges[J].Microsc Microanal,2012,18(I):35-49.

[6]Sonya BS,Jennifer MS,Michael AS,et al.Safety and Efficacy of an Injectable Extracellular Matrix Hydrogel for Treating Myocardial Infarction[J].Science Translational Medicine 2013,2:173-179.

[7]Chiao YA,Ramirez TA,Zamilpa R,et al.Matrix metalloproteinase-9 deletion attenuates myocardial fibrosis and diastolic dysfunction ageing mice[J]. Cardiovasc Res,2012,96:444-455.

[8]Georgescu SP,Aronovitz MJ,lovanna JL,Patten RD, Kyriakis JM,et al.Decreased metalloprotease 9 induction,cardiac fibrosis,and higher autophagy after pressure overload in mice lacking the transcriptional regulator p8[J].Am J Physiol Cell Physio1, 2011(301):1046-1056.

[9]梁逸强，潘朝锌，何新兵.心室重构防治研究的进展[J].心血管康复医学杂志，2013，8(22):425-426.

[10]Oyamada S,Bianchi C,Takai S,Chu LM,Sellke FW. Chymase inhibition reduces infarction and matrix me-talloproteinase-9 activation and attenuates inflammation and fibrosis after acute myocardialischemia/ reperfusion[J].J Phamrmacol Exp Ther,2011(339):143-151.

[11]Broder C,Becker-Pauly C.The metalloproteases meprin a and meprinp:unique enzymes in inflammation, neurodegeneration,cancer andfibrosis[J].Biochem J,2013,450(2):253-264.

[12]YJ Pan,XY Li,GT Yang.Effect of tanshinone II A on the calcineurin activity in proliferating vascular smooth muscle cells of rats[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine,2009 (29):133-135.

[13]SP Balasubramani,P Venkatasubramanian,SK Kukkupuni,et al.Patwardhan,Plant-based Rasayana drugs fromAyurveda[J].Chinese Journal of Integrative Medicine,2011(17):88-94.

The effect of β-blocker combined with angiotensinconverting enzyme to myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients’ventricular remodeling and plasma endocrine hormones level

Liu Ming,Liu Fang
(Department of Medicine,Tongshan People Hospital,Xianning,Hubei,437600,China)

ObjectiveTo discuss the effect of β-blocker combined with angiotensin-converting enzyme to 126 cases myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients’ventricular remodeling and plasma endocrine hormones level.Methods126 cases myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients were selected as research objects,according to admission sequence randomly grouping,odd number patients were observation group,adoptedβ-blocker combined with angiotensin-converting enzyme;and even number patients were control group,adopted normal treatment measures,63 cases in each group.We observed two group patients’ventricular remodeling and plasma endocrine hormones level changes before and after treatment.ResultsBefore treatment,compared two group patients’each index,they haven’t any statistical significances;after treatment 6 months,compared with control group,observation group patients’LVESD,LVEDV,PRA and AngⅡwere all obviously decreased,LVEF,ALD were obviously increased,the differences all had statistical significances(P＜0.05).Conclusion β-blocker combined with angiotensin-converting enzyme can relatively better improve myocardial infarction complicated with diabetes mellitus patients’ventricular remodelingand plasma endocrine hormones level

Myocardial infarction;Diabetes mellitus;Ventricular remodeling;Plasma endocrine hormones;β-blocker;Angiotensin-converting enzyme

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.11.010