经直肠超声与CT对输尿管下段病变的诊断价值

张韵华， 刘利民， 周 盛， 陆 清， 闻捷先

复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032

·短篇论著·

经直肠超声与CT对输尿管下段病变的诊断价值

张韵华， 刘利民*， 周 盛， 陆 清， 闻捷先

复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032

目的： 探讨经直肠超声(transrectal ultrasonography, TRUS)及CT对输尿管下段病变的诊断价值。方法： 分析83例经手术和病理证实的输尿管下段病变患者病例资料，所有患者均行TRUS检查，68例患者接受CT检查。结果： 输尿管结石34例，TRUS、CT的结石检出率分别为97.06%(33/34)、95.83%(23/24)；输尿管良性狭窄10例，TRUS及CT的诊断符合率分别为80.00%(8/10)及66.67%(4/6)；输尿管癌25例，TRUS及CT的诊断符合率分别为92.00%(23/25)及79.17%(19/24)；输尿管周围病变致输尿管狭窄或侵犯14例，TRUS及CT的定位诊断符合率分别为92.86%(13/14)及64.29%(9/14)，P=0.065；TRUS及CT定性诊断符合率分别为85.71%(12/14)及71.43%(10/14)。3例患者TRUS诊断不正确，但CT诊断正确；10例患者CT诊断不正确，但TRUS诊断正确。结论： TRUS及CT对输尿管下段病变均有较高的诊断价值，诊断效果相当，二者各有优势，可相互补充。

输尿管；经直肠超声；CT

输尿管下段病变的影像学检查包括超声、CT、X线片及静脉肾盂造影等[1-4]。经腹部超声检查由于受肠气干扰，输尿管下段病变检出率较低，而经直肠超声(transrectal ultrasonography，TRUS)检查受肠气影响较小，探头分辨率高，离输尿管近，可明显改善输尿管下段的显示效果[5-6]。CT可显示输尿管及其周围病变，是输尿管的重要检查方法。目前尚未见TRUS与CT对输尿管下段病变的对比研究。本研究分析了复旦大学附属中山医院2010年1月至2016年3月收治的83例输尿管下段病变TRUS及CT的影像学资料，探讨TRUS对输尿管下段病变的检查价值，并将其检查结果与CT对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 复旦大学附属中山医院2010年1月至2016年3月经手术或病理证实的输尿管下段病变患者83例，女性42例，男性41例，年龄30～86岁，平均(59.0±14.0)岁。83例患者中输尿管结石34例，均手术取石；输尿管良性狭窄10例，均手术发现输尿管狭窄，4例行狭窄段切除，病理见增生纤维组织及炎症，6例活检提示炎症或结核；输尿管癌25例，均手术切除病灶，病理提示输尿管癌；输尿管周围病变致输尿管狭窄或侵犯14例，13例行病灶切除及病理检查，1例宫颈癌患者行活检证实。所有患者均行TRUS检查，68例患者行CT检查。

1.2 仪器与方法 应用Hitachi EUB8500彩色超声诊断仪，使用C715腹部探头(频率1～5 MHz)和V53W腔内探头(频率4～8 MHz)。患者适度充盈膀胱，取仰卧位或侧卧位，首先行经腹超声检查，观察双肾、输尿管及膀胱，随后再行TRUS检查输尿管下段。TRUS检查时，患者取左侧卧位，双腿弯曲，暴露臀部，探头用避孕套覆盖，缓慢送入直肠内。输尿管下段呈L形，首先显示输尿管壁内段及盆段脏部：探头稍向外偏转，呈外八字形，探头尽量贴近输尿管，由浅入深获取输尿管壁内段及盆段脏部的完整纵切面声像图。随后显示输尿管盆段壁部：探头到达盆段脏部起始处水平后，探头向内偏转，以输尿管盆段脏部起始处为起点，多切面追踪显示输尿管盆段壁部；上下位置上，以脏部起始处横截面为参照，稍上及稍下寻找输尿管；左右位置上，以输尿管脏部起始处及髂血管为参照，在二者之间寻找输尿管；探头适度向内贴近壁部，以获得较清晰的图像。观察输尿管内及其周围病变情况，并用彩色多普勒观察病灶的血流情况。

68例患者行CT检查，其中40例行泌尿系统增强CT尿路造影检查(CTU)，16例行腹盆腔平扫及增强CT检查，10例行全尿路平扫+冠状位重建CT检查，2例行腹盆腔平扫CT检查。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 输尿管结石 TRUS显示输尿管内见强回声(图1A)，CT显示输尿管内见致密影(图1B)。TRUS结石检出率为97.06%(33/34)，CT结石检出率95.83%(23/24)，超声与CT的结石检出率差异无统计学意义(P=0.801)。超声漏诊1例输尿管盆段壁部结石，CT诊断正确；CT漏诊1例输尿管盆段脏部小结石，超声诊断正确。

图1 输尿管盆段脏部结石

2.2 输尿管良性狭窄 6例TRUS检查显示输尿管狭窄处局部管壁轻度增厚，未见明显彩色血流信号(图2A)，2例结核表现为输尿管管壁较长范围均匀明显增厚，未见明显彩色血流信号(图3)。CT显示输尿管局部管壁增厚，管腔狭窄，增强后有强化，上方输尿管扩张(图2B)。TRUS检查8例诊断正确(80.00%)，2例漏诊(20.00%)，漏诊病灶均位于输尿管盆段壁部。6例患者行CT检查，4例诊断正确(66.67%)，2例误诊为恶性肿瘤(33.33%)。2例超声漏诊病例中1例行CT检查，诊断正确。2例CT误诊病例超声均诊断正确。

图2 输尿管盆段良性狭窄

A:TRUS见输尿管狭窄处管壁稍增厚伴上方输尿管扩张(箭头)；B:CT见输尿管狭窄处管壁稍增厚伴上方输尿管扩张

图3 输尿管结核TRUS影像

TRUS示输尿管管壁均匀增厚,呈低回声，CDFI未见血流信号

2.3 输尿管癌 TRUS显示输尿管内低回声团块，瘤内见彩色血流信号(图4A)；CT显示管壁增厚或输尿管内见团状软组织影，增强后病灶有强化(图4B)。TRUS检查23例诊断为恶性肿瘤(92.00%)，1例提示管壁增厚(4.00%)，1例(病灶2 mm)漏诊(4.00%)。24例患者行CT检查，19例诊断恶性肿瘤(79.17%)，1例误诊为炎症(4.17%)，2例提示输尿管管壁增厚(8.33%)，2例(1例2 mm，1例位于输尿管末端)漏诊(8.33%)。超声与CT对输尿管癌的诊断符合率(P=0.255)及漏诊率(P=0.527)差异均无统计学意义。CT漏诊、误诊及诊断不确定的5例患者中，3例超声诊断正确，另2例超声诊断不确定或漏诊。

图4 输尿管盆段壁部尿路上皮癌

A:TRUS示输尿管内见低回声团块，CDFI瘤内见血流信号，蓝色区为髂血管；B:CTU静脉期输尿管内见团状软组织影伴增强

2.4 输尿管周围病变致输尿管狭窄或侵犯 其中膀胱癌伴输尿管侵犯5例，子宫内膜异位2例，宫颈癌2例，精囊腺及周围炎症、精囊腺淋巴瘤、颗粒细胞瘤、小细胞癌及直肠癌复发各1例。TRUS见盆腔肿块及输尿管狭窄，肿块与输尿管交界处近段或远段输尿管管壁光滑，腔内未见明显肿块回声(图5A)。CT显示病灶上方输尿管扩张，输尿管局部增厚，输尿管内部或周围软组织影，增强后病灶有强化(图5B)。TRUS检查13例诊断为输尿管周围病变(92.86%)，1例误诊为输尿管肿瘤(7.14%)；TRUS定性诊断12例正确(85.71%)，2例不确定(14.29%)。CT检查9例诊断为输尿管周围病变(64.29%)，5例误诊为输尿管肿瘤(35.71%)；CT定性诊断10例正确(71.43%)，2例错误(14.29%)，2例不确定(14.29%)。超声与CT对输尿管周围病变的定位诊断(P=0.065)及定性诊断(P=0.357)差异均无统计学意义。7例超声或CT定位或定性诊断错误或不确定病例中，仅2例CT及超声均定性诊断错误或不确定。

图5 宫颈癌伴输尿管压迫

A:TRUS示输尿管周围见低回声团块(大箭头)，上方输尿管扩张，管壁光滑，管腔内未见明显实质回声(小箭头)；B:CTU示上方输尿管扩张(小箭头)，周围见软组织影(大箭头)

TRUS与CT对输尿管下段病变诊断符合率对比见表1。

表1 TRUS与CT对输尿管下段病变诊断符合率 %

3 讨 论

输尿管下段病变的影像学检查包括超声、CT、X线片及静脉肾盂造影等[1-4]。CT可显示输尿管及其周围病变，是输尿管的重要检查方法。经腹部超声检查由于受肠气干扰，输尿管下段病变检出率较低，而TRUS检查受肠气影响较小，探头分辨率高，离输尿管近，可明显改善输尿管下段的显示。

输尿管分腹段、盆段及壁内段。输尿管腹段指输尿管肾盂连接处至髂血管水平；盆段为输尿管跨越髂血管处至穿膀胱壁处，呈L型，由坐骨棘平面分为两部分，上部沿盆腔侧壁向下后外方走行，称为壁部，下部转向前内方，经盆底上方的结缔组织直达膀胱底，称为脏部；壁内段为输尿管斜穿膀胱壁部分。本研究所指输尿管下段为盆段及壁内段。

TRUS检查输尿管下段时，输尿管盆段脏部及输尿管壁内段与直肠间无肠道气体干扰，二者距离较近，输尿管走行与探头声束平面较垂直，故TRUS可较清晰显示输尿管盆段脏部及输尿管壁内段结构。输尿管盆段壁部离直肠较远，之间可能有气体干扰，输尿管走行与超声声束平面较平行，故输尿管盆段壁部TRUS显示常欠清晰。TRUS输尿管盆段壁部的检查要点包括：(1)TRUS可清晰显示输尿管脏部起始处，故可以此为起点，追踪显示相邻的输尿管盆段壁部；(2)掌握输尿管盆段壁部的相对位置，在上下位上，输尿管盆段壁部位于脏部起始处横截面稍上及稍下范围内，检查时不宜过度向上；在左右位上，输尿管盆段壁部位于输尿管脏部起始处及髂血管之间，而TRUS可清晰显示这两个解剖结构；(3)探头适度向内贴近壁部可改善超声图像。

本组资料中TRUS检查输尿管病变漏诊4例，包括结石1例，良性狭窄2例，输尿管癌1例，其中3例位于输尿管盆段壁部，另1例恶性肿瘤较小(2 mm)。CT漏诊输尿管病变3例，包括1例结石，2例输尿管癌，其中1例输尿管癌位于输尿管末端，另2例病灶较小。超声由于对输尿管盆段壁部显示欠清晰，当病变较小，输尿管不扩张，患者肥胖、有气体干扰时，盆段壁部病灶易漏诊。CT对输尿管盆段壁部显示较好，漏诊多由于病变较小。二者漏诊的主要原因不同，联合应用有助于减少漏诊。

输尿管良性狭窄超声多表现为管壁轻度增厚但光滑，输尿管逐渐变细，彩色超声显示病灶无血流或点状血流，不易测及血流频谱[7-8]，而结核超声则表现为较长范围输尿管管壁均匀增厚，增厚稍明显，血流不丰富[7]。输尿管良性狭窄在CT上表现为管壁增厚，增强后有强化或管壁增厚不明显，部分病灶CT定性诊断困难[1]。本组资料中，TRUS检出的病灶均诊断为良性狭窄，但33.33%的病灶(2/6)由于增强后有强化，CT误诊为输尿管癌。TRUS病灶漏诊率为20.00%，CT无漏诊。由于输尿管良性狭窄病例较少，TRUS与CT检查的差异有待进一步研究。

输尿管癌在超声上呈肿块样，彩色超声可见少量至丰富的血流信号，可测及动脉频谱。而CT表现为肿块影或充盈缺损，造影后病灶强化[1,7-9]。TRUS及CT的定性诊断符合率均较高，二者差异无统计学意义。

输尿管周围病变可引起输尿管狭窄，可误诊为输尿管病变。本组资料中，TRUS与CT对输尿管周围病变的定位诊断误诊率分别为7.14%与35.71%，TRUS的定位误诊率明显较CT低，可能由于TRUS探头的频率较高，图像分辨力好，且与病灶距离近，超声能清晰显示肿瘤与输尿管交界处输尿管受压狭窄，远段或近段输尿管管壁完整，管腔内未见明显肿块回声，易与输尿管病变伴周围侵犯相鉴别。但P=0.065，可能与本组资料中输尿管周围病变的病例数较少有关。7例超声或CT定位或定性诊断错误或不确定病例中，仅2例CT及超声均定性诊断错误或不确定，二者有互补作用。

TRUS检查盆腔输尿管显示范围广，病灶显示清晰，血流敏感，与经腹部超声检查相比有明显的优越性，尤其是小病灶及输尿管盆段壁部病灶[6,8]。经腹部超声显示输尿管梗阻部位在盆腔，但输尿管病灶未显示或病灶显示欠清晰，定性或定位诊断困难时，可进一步行TRUS检查。TRUS检查方法简单，不需特殊准备。如有肛门狭窄、肛裂或肛周脓肿等则不宜进行此项检查。

TRUS及CT对输尿管下段病变均有较高的诊断价值，诊断效果相当，对输尿管下段病变的诊断有互补作用，联合应用可为诊断提供更丰富的信息。

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[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Comparative study of transrectal ultrasonography and CT in the diagnosis of distal ureteral diseases

ZHANG Yun-hua, LIU Li-min*, ZHOU Sheng, LU Qing, WEN Jie-xian

Department of Ultrasound, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To investigate the value of transrectal ultrasonography (TRUS) and CT in the diagnosis of distal ureteral diseases.Methods： The data of 83 cases of distal ureteral diseases proved by pathology or surgery were analyzed.All patients were examined by TRUS and 68 by CT.Results： For distal ureteral calculi (34 cases), the detection rates by TRUS and CT were 97.06% (33/34) and 95.83% (23/24) respectively (P=0.801).For benign distal ureteral stricture (n=10), the diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 80.00% (8/10) and 66.67% (4/6), respectively.For ureteral cancer (25 cases), the diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 92.00% (23/25) and 79.17% (19/24), respectively (P=0.255).For ureteral stricture or infiltration caused by periureteral lesions (14 cases), the localization diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 92.86% (13/14) and 64.29% (9/14), respectively (P=0.065), and the qualitative diagnostic accuracy rates of TRUS and CT were 85.71% (12/14) and 71.43% (10/14), respectively (P=0.357).In 3 cases，the diagnosis of TRUS was inaccurate but that of CT was accurate.In 10 cases, the diagnosis of CT was inaccurate but that of TRUS was accurate.Conclusions： TRUS and CT show similar high value in the diagnosis of distal ureteral diseases.Both have their own advantages and can complement each other.

ureter; transrectal ultrasonography; CT

2016-09-11 [接受日期] 2017-01-10

张韵华，硕士，主治医师.E-mail: zhang.yunhua@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990-2474, E-mail: liu.limin@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160873

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