新医改背景下商业保险机构经办社会医疗保险可行性分析及合作模式创新

摘 要：随着新医疗保险体制改革的不断深入，我国社会医疗保障体系日趋健全和完善。作为基本医疗保险的有效补充，商业医疗保险在我国新型医疗保险体制建构和改善民生总体战略中的地位越来越重要。论文针对新医改背景下商业保险机构经办社会医疗保险的可行性进行分析并在此基础上对商业医保的合作模式进行探讨和研究，提出商业保险机构和社会医保之间的合作模式创新思路，为促进我国商业保险社会管理功能的充分发挥，进一步推动社会医疗保险体系的健康运行提供理论参考和决策依据。

关键词：商业保险机构 社会医疗保险 合作模式

一、商业医疗保险经办社会医疗保险的可行性分析

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入开展，我国医疗卫生服务质量得到了较为明显的改善。在中央加快医疗领域改革的政策推动和各级政府的不懈努力下，基本医疗保险的覆盖率和服务水平都有了显著的提高。目前，以政府为主体的社会医疗保险事业在实施过程中还存在一定的问题。首先，基本医疗保险的运行效率较低，城镇职工的基本保险费率、基本医疗保险基金的结余率等一直都处于较高的水平。在社会医疗保险体系立法以及配套措施、政策的建立方面还存在较大的漏洞，无法形成对政府行为的有效监督和约束，因此在调动劳动者参保积极性方面还存在不足。其次，补充医疗保险和基本医疗保险之间表现出趋同的问题。目前国内社会医疗保险整体表现为基本医疗保险发展不足而商业保险又参与不够，所开办的部分补充医疗保险在定位方面还不够清晰，因此无法保证部分参保人群的保险保障程度。最后，医疗保障基金的资金来源和支出不稳定，大大降低了社会医疗保险制度建设的统筹性，也影响了社保基金的稳定性。

商业保险公司经办社会医疗保险，从根本上来说目的在于营利，从这个角度来说，由商业医疗保险经办社会医疗保险具备一定的可行性。从政府角度来说，解决当前社会医疗保险中所存在的问题的重要途径之一就是引入市场竞争机制，作为社保主办单位的政府与商业保险公司之间是利益共同体。从参保群众角度来说，中等收入以上的群众已经不再仅仅满足基本医疗保险，处于对健康的追求，部分群众开始将目光投向商业医疗保险，与商业保险公司之间也是利益正相关的。从医疗服务机构角度来说，因其也存在一定的逐利性，因此，商业保险公司必须建立一定的激励机制，促使医疗服务提供者改善其医疗服务水平。

二、商业保险机构和社会医保之间的合作模式创新

综合上述分析，新医改背景下推动商业保险机构经办社会医疗保险，大力发展商业医疗保险具备一定的可行性和必要性。结合当前国内社会医疗保险中所存在的问题以及医保合作模式中所存在的不足，商业医疗保险发展的关键在于创新商业保险机构和社会医保之间的合作模式，形成健全的谈判机制、激励机制、支付机制以及信息披露和反馈机制。目前我国商业保险公司从自身资源和技术管控能力方面还存在一定的不足，尚未形成健全的外部制度环境。创新医保合作模式，关键在于建立商业保险机构、医疗服务机构和参保人员三方包括合约涉及、信息沟通、费用支付和风险管控等在内的顺畅机制。

首先，商业保险机构与医疗服务机构之间应建立科学的风险共担机制，不断提高商业医疗保险的市场风险管控能力，降低商业医疗服务成本。一是可以有效的利用行业协会平台整合保险资源，完善双方合作契约的条款设计。如在订立合同时对双方的权利、责任和义务进行合理的确定，并根据实际情况的变化能够及时完善和补充相关的内容。二是积极推动建立医疗保险联盟，建立医院协会和商业保险协会为合作主体的医保合作联盟实体并形成完善健全的商业医疗保险定点医院的准入标准、考核标准和流程等等，建立专门的医疗机构风险控制团队，对医疗服务行为进行科学的规范和严格的监督，不断降低各种医疗事故风险。

其次，根据不同的医保合作模式创新科学的激励和约束机制。具体包括构建联盟型医保合作激励约束机制和纵向一体化的医保合作激励约束机制。联盟型医保合作激励约束机制或者契约型医保合作激励机制包括进入与退出机制、医疗机构考核评价机制等。应在科学的进入与退出机制基础上引入第三方考核与评价机制，建立评价小组和专家小组，针对医疗服务信息的真实性进行科学审查，探索建立主治医师的守门人制度。纵向一体化型医保合作激励约束机制是在商业保险机构和医疗服务机构縱向一体化关系基础上所形成的医疗激励与约束机制。医疗服务机构及其服务网络在这种一体化关系下成为商业保险机构的下属组织，商业保险机构应及时建立医疗服务机构的风险控制和考核体系，根据实际情况激励医疗机构开展健康管理，规范医疗行为。

最后，健全完善的信息披露和反馈机制是保证整个系统正常高效运行的必备基础。医保合作模式创新应积极完善信息披露和反馈机制，通过建立公共的实时互动数据信息共享平台加强不同主体之间的信息沟通和信息共享，解决信息不对称等实际问题。具体来说，可以争取社会保险部门的支持，加强对现有社会保险平台的利用，为商业医疗保险的费率厘定、条款设计等具体环节提供数据支持。或者可以通过整合不同商业保险公司的数据资源，共同建立公共的信息采集和共享平台，形成顺畅高效的信息交互渠道。

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作者简介：张亚平（1979.06—）女。河北省唐山市人。大学本科。唐山市医疗保险事业局。中级经济师。研究方向：医疗保险。