飞秒激光与机械板层刀制瓣LASIK矫正高度近视术后高阶像差变化的比较

2017-04-28郭珊珊王松田

中华灾害救援医学 2017年4期

郭珊珊，田雨，王松田

郭珊珊1，田雨2，王松田1

目的比较飞秒激光和机械板层刀制瓣准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）矫正高度近视术后角膜高阶像差的变化。方法采用回顾性分析的方法，选取2015-03至2016-03在解放军某医院眼视光中心分别接受飞秒激光和机械板层刀制瓣LASIK矫正高度近视的患者103例（200眼）；其中接受飞秒激光制瓣记为A组（n=100）；接受机械板层刀制瓣记为B组（n=100）。应用Nidek OPD SCAN波前像差分析仪在暗室环境下分别测量术前，术后10 d、1个月、3个月、6个月时的总高阶像差、球差、彗差、三叶草像差。结果术后A、B两组像差都有所增加，增幅：（1）两组内术后6个月与术前比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（2）两组间总高阶像差、彗差及球差在术后10 d及1个月时差异有统计学意义（P＜0.05）；（3）两组三叶草差在术后第10天增幅差异有统计学意义（P＜0.05）。结论飞秒激光和机械角膜板层刀制瓣LASIK术后像差均有所增加，飞秒激光原位角膜磨镶术在矫正高度近视方面对减少术后角膜高阶像差更具优势，利于提高术后视觉质量，可能是一种比较理想的手术方式。

飞秒激光；机械板层刀；准分子激光原位角膜磨镶术

准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis, LASIK）术后一些患者裸眼视力达到1.0甚至更好，但视物时仍然有眩光、光晕、夜间视力降低等不良症状[1]，随着基础研究的逐渐深入，目前已经认识到像差与术后视觉质量下降有很大关系[2，3]。本研究采用角膜波前像差引导的LASIK手术对两组等数量的高度近视患者进行治疗，对比分析两组术前及术后不同时间段角膜高阶像差的变化，为临床客观评价飞秒激光制瓣与机械角膜板层刀制瓣LASIK术后视觉质量变化，以更合适的手术方式矫正高度近视提供角膜像差变化方面的理论依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 2015-03至2016-03在解放军某院眼视光中心接受飞秒激光制瓣LASIK为A组和板层刀制瓣LASIK为B组矫正近视散光共103例（200眼），A组51例，男24例（47眼），女27例（53眼），年龄18～33岁，B组52例，男26例（51眼）女26例（49眼），年龄18～34岁两组年龄均在18岁以上且屈光度在近两年内稳定。常规术前检查排除了圆锥角膜、眼部活动性炎性疾病、严重干眼、自身免疫疾病、视网膜脱离等手术禁忌证。

1.2术前检查术前检查包括裸眼视力（uncorrected visua1 acuit, UCVA）、综合验光、最佳矫正视力（Bestcorrected visual acuit，BSCVA）、眼压、眼前段、眼底、泪液分泌、角膜地形图、眼轴长度、角膜超声测厚等常规检查。

1.3手术方法术前常规消毒，冲洗结膜囊后表面麻醉，飞秒LASIK：根据患者角膜参数制作角膜瓣，蒂位于鼻侧，预设厚度110 μm，掀开角膜瓣，行虹膜定位小光斑激光切削后冲洗基质床，角膜复位。板层刀制瓣LASIK：水平微型板层刀制作直径为8.0 mm带蒂角膜瓣（蒂位于鼻侧），掀开角膜瓣，行虹膜定位小光斑激光切削后冲洗基质床，角膜复位，给予角膜硬性绷带镜固定角膜瓣，手术结束。两种手术均由具有丰富手术经验的医师完成。术后0.5%左氧氟沙星滴眼液和0.1%氟米龙滴眼液各滴1滴于术眼，包扎眼罩。

1.3.1观察指标像差是指眼球实际成像和理想成像相比的缺陷。像差分为低阶像差和高阶像差。低阶像差是指传统意义如散光等屈光问题。高阶像差指不规则散光等光学缺陷。高阶像差包括慧形像差、球面像差、三叶草像差等。球面像差指通过透镜周边的光线较进轴光线更接近于透镜形成焦点，这种现象又叫球差；慧差入射光线与主光轴形成一定角度时，在像平面上得到的是一系列交错叠加的光斑，尖端亮度大，形似彗星，简称为慧差；三叶草像差又称为三叶草样散光。屈光手术治疗近视使实际成像与理想成像之间的像差增加进而出现视觉质量问题。本次实验通过对比术后与术前总高阶像差、慧差、球差和三叶草差等影响视觉质量的主要因素，为更好的指导屈光手术提供参考。

1.4统计学处理应用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以表示。对两组资料进行正态性检验；服从正态分布的资料，同一组内比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验；两组间比较资料满足正态分布，如果方差不齐采用t'检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。术后两组间不同时期总高阶像差、彗差、三叶草差和球差比较采用Bonferroni法，对应的检验水准调整为P＜0.05/4

2 结果

2.1一般资料比较 A组51例（100眼），男24例，女27例，年龄18～33岁， B组52例（100眼），男26例，女26例，年龄18～34岁，表1。

表1 A、B两组术前一般情况

2.2术后两组像差变化的比较 A与B组术后6个月各时期像差较术前均有不同程度的增加（表2）。A组术后6个月各像差较术前比较，差异具有统计学意义（t=－2.256，P=0.013；t=－2.087，P=0.020；t=－1.81，P=0.037；t=－1.720，P=0.044）。B组术后6个月各像差较术前比较，差异具有统计学意义（t=－2.634，P=0.005；t=－2.182，P=0.016；t=－1.097，P=0.030；t=－1.926，P=0.028）。

2.3术后两组不同时期各像差增幅对比术后A组各时期总高阶像差、彗差、三叶草像差和球差均小于B组。总高阶像差、彗差及球差的中A组术后10 d与术后1个月均小于B组，差异具有统计学意义；在三叶草差中A组术后10 d小于B组，差异具有统计学意义，见表2。

3 讨论

经过大量的基础和临床论证LASIK具有手术时间短、痛苦小、感染率低、术后具有良好及稳定的远期效果等优点[4-6]。但是，一些患者在术后裸眼视力虽然达到1.0甚至更好，但视物时仍然有眩光、光晕、夜间视力降低等不良症状。在早期并不知发病缘由，随着基础研究的逐渐深入，众多研究表明，像差和视觉质量有很大的关系[7,8]，各高价像差中球差和彗差的影响较大[9]。

人眼是一种近乎完美的光学系统，但像差一直存在于人眼的屈光系统中。人眼像差主要由角膜像差和眼内像差(房水、玻璃体、晶状体像差) 组成，屈光手术后像差的变化是评估视觉质量的重要结构[10]，低阶像差一般很少影响人眼的视觉质量，影响主要来自高阶像差，通常情况下人眼是可以克服这些像差的，因此对视觉质量影响不大。假若这些像差增大到人眼难以克服的程度，那么视觉质量就会下降。Morence-Barriuso等[11]和Mrochen等[12]指出像差在术后较术前明显增大，彗差和球差占主要部分；像差的增大是术后视觉质量下降的重要因素。关于屈光手术造成角膜高阶像差增大的原因有很多，如患眼本身固有的像差、术后角膜曲率的改变、角膜形状不规则、术后角膜瓣愈合反应等[13]。角膜瓣会导致高阶像差增大，Pallikaris等[14]研究证明，只做角膜瓣，不行激光切削，术后的屈光度虽然无改变，但高阶像差是术前的1.3倍，证明了LASIK的角膜瓣会导致高阶像差增大。

表2 术后两组间不同时期总高阶像差、彗差、三叶草差和球差情况

注： A组，飞秒激光制瓣；B组，板层刀制瓣；①组内与术前比较，P＜0.05

本研究证实术后飞秒组和板层刀组内高阶像差在不同时期均有所增大，且与术前相比有统计学意义；其中以高阶像差、球差、彗差较显著。飞秒组术后早期像差增加更为明显，这可能与术后早期角膜瓣愈合反应造成的角膜上皮水肿较重有关。本研究中术后两组像差随着时间推移逐渐减小，在术后6个月时两组高阶像差基本恢复到术前水平；但飞秒组术后各时期像差增幅的均数值小于板层刀组，不少研究报道了飞秒制瓣Lasik比机械板层刀制瓣在术后像差增幅的均值更小[15，16]，与本文研究结果相一致。这是由于飞秒激光制作的角膜瓣较薄[17]，切削后剩余的角膜基质较厚，术后对角膜生物学特性影响较小，角膜的曲率术前、术后变化较小；同时飞秒激光的热效应小，使用其在制作角膜瓣时不会损伤制瓣区域以外的组织，术后角膜愈合反应轻，角膜瘢痕Hase不易形成，角膜表面光滑，像差较小。机械角膜板层刀制瓣厚薄不均，尤其在矫正高度近视时为了保留足够厚的角膜基质而减少角膜切削的深度，造成切削区与非切削区异常陡峭，术后角膜曲率变化较大，引入的像差较大。所以其在矫正高度近视方面对减少术后角膜高阶像差更具优势，利于提高术后视觉质量，可能是一种比较理想的手术方式。本研究观察的时间较短、样本少，以后会进一步对飞秒激光制瓣LASIK矫正高度近视进行研究。

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（2017-01-10收稿2017-03-10修回）

（本文编辑宋宫儒）

Comparison between the changes of high-order aberrations after femtosecond laser versus mechanical microkeratome for fl ap cutting in LASIK for correction of high myopia

GUO Shanshan1, TIAN Yu2, and WANG Songtian1. 1. Graduate Office， Xinxiang Medical University, Xinxiang 453000, China; 2. Department of Ophthalmology, No. 91 Hospital of Chinese People's Liberation Army, Jiaozuo 454000, China
Corresponding author: WANG Songtian, E-mail: jzwst9629@163.com

ObjectiveThis study objective was to compare the changes of high-order aberrations after laser in situ keratomileusis (LASIK) with femtosecond laser and mechanical microkeratome for flap cutting for correction of high myopia.MethodsA retrospective analysis method was used for this study, a total study sample of 103 patients (200 eyes) that presented to the ophthalmology centre of a liberation army hospital between March 2015 and March 2016 were analysed. The sample was divided into two equal groups (group A and group B), 51 high myopia patients (100 eyes) of group A were treated with femtosecond laser for flap cutting, and 52 high myopia patients (100 eyes) of the group B were treated with mechanical microkeratome for flap cutting. The wave-front aberration analyser Nidek OPD SCan was applied to measure the total higher-order, spherical, coma, and wave-front aberrations in a dark room before the surgery, at 10 days, 1 month, 3 months and 6 months after surgery.ResultsPostoperative aberrations in group A and group B were both increased. Rate of increase: (1) as compared with those before surgery, the intra-group difference in aberrations six months after surgery in both two groups was statistically significant (P＜0.05); (2) The difference in the total higher-order, coma and spherical aberrations 10 days and 1 month after surgery between the two groups was statistically significant (P＜0.05). (3) There was a statistically significant difference between the changes of wave-front aberration of the two groups 10 days after the surgery (P＜0.05).ConclusionsThe aberrations after femtosecond laser and mechanical microkeratome for flap cutting in LASIK were both increased. Femtosecond LASIK is more suitable for the correction of high myopia, is helpful to improve the postoperative visual quality, and may be an ideal surgical method.

femtosecond laser; mechanical layer plate knife; laser in situ keratomileusis

R779.63

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.04.007

1. 453000，河南省新乡医学院研究生处；2. 454000 焦作，解放军91中心医院眼科

王松田，E-mail：jzwst9629@163.com