神经白塞病的临床及影像学特点

王大力,陈鸿旭,仇福成,韩瑞,张赛,孙正芹,顾平

神经白塞病的临床及影像学特点

王大力,陈鸿旭,仇福成,韩瑞,张赛,孙正芹,顾平

目的 探讨神经白塞病(NBD)的临床及影像学特点。方法 对本院1例NBD患者的临床资料及国内文献报道的250例NBD患者的资料进行回顾性分析。结果 251例NBD患者男∶女=1.89∶1，平均发病年龄37.7岁，NBD出现在白塞病发病后的2个月～39年(平均7.8年), 最常见的全身表现为复发性口腔溃疡(95.2%)，其次为生殖器溃疡(73.3%)，皮肤损害(50.2%)，眼部损害(44.2%)。肢体无力(44.2%)为最常见的神经系统症状，其次为头痛(36.3%)，感觉障碍(25.5%)，球麻痹(15.9%)，仅5.6%以神经系统症状首发。所有行血沉、C-反应蛋白、WBC、髓鞘碱性蛋白检测的患者结果均升高，行寡克隆区带检测的患者绝大多数为阳性。MRI可见长T1或等T1、长T2的异常信号, Flair像呈高信号。病灶可累及半球(45.8%)、脑干(36.7%)、小脑(9.2%)、脊髓(7.2%)等多个部位。糖皮质激素或联合免疫抑制剂治疗有效，56.3%的患者症状完全或明显缓解。结论 NBD临床表现多样且缺乏特异性，容易误诊。加强对患者复发性口腔溃疡病史的询问，有助于早诊断、早治疗。

神经白塞病；临床；影像学；特点

白塞病(BD)，又称贝赫切特综合征，于1937年由土耳其医生Behcet首次提出。它是一种以血管炎为基础病理改变、累及全身多个系统的自身免疫性疾病，病程反复，目前病因和发病机制不明[1]。5%～10%的BD患者有神经系统受累，称为神经白塞病(NBD)[2]。现将本院收治的1例NBD及国内文献[3-6]报道的250例NBD患者的临床特点进行回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组251例，1例为2015年10月20日本院收治的患者，其他250例来自《中文科技期刊数据库》和《万方数据库》1995～2016年公开发表、资料较完整的文献。其中，男164例，女87例，男∶女=1.89∶1;发病年龄16～60岁,平均37.7岁;病程3个月～40年,平均9.6年;从出现BD症状到发生NBD间隔时间为2个月～39年,平均7.8年。

1.2 临床表现 251例患者中，多以BD为首发症状，以神经系统症状首发者14例(5.6%)。复发性口腔溃疡239例(95.2%)，生殖器溃疡184例(73.3%)，表现为慢性反复性溃疡；皮肤损害126例(50.2%)，如结节性红斑、假性毛囊炎、皮疹；眼部损害111例(44.2%)，如葡萄膜炎、角膜炎、视网膜炎、玻璃体混浊；发热95例(37.8%)；针刺试验阳性95例(37.8%)，即用20号针头在无菌条件下倾斜刺入皮肤，24～48 h后被刺处出现脓疱或毛囊炎，周边红晕；关节肿痛29例(11.6%)。神经系统损害表现：肢体无力111例(44.2%)，表现为偏瘫，或双下肢无力；头痛91例(36.3%)，偏头痛居多；感觉障碍64例(25.5%)，以感觉减退为主；球麻痹40例(15.9%)，以饮水呛咳为主；精神症状35例(13.9%)，表现为焦虑、抑郁、幻觉、易激惹等；认知功能减退例(10.8%)，以记忆力减退为主；癫痫23例(9.2%)；共济失调23例(9.2%)，主要表现为行走不稳；头晕20例(8.0%)，锥体外系表现5例(2.0%)。本例患者首发症状为反复的口腔溃疡，后出现阴囊脓肿，双下肢无力，腰背部疼痛伴尿便障碍。

1.3 实验室检查 文献中实验室检查的报道不全，仅报道94例血沉、58例C-反应蛋白、13例WBC、11例髓鞘碱性蛋白，结果均升高。报道寡克隆带检测25例，24例为阳性。本例患者血沉、C-反应蛋白、WBC及髓鞘碱性蛋白均升高，寡克隆带检测为阴性。

1.4 影像学特征 急性期MRI表现为散在或融合的长T1或等T1、长T2的异常信号, Flair像呈高信号影。病灶可位于多个部位，本组患者中，115例(45.8%)累及半球、92例(36.7%)累及脑干、23例(9.2%)累及小脑、18例(7.2%)累及脊髓、34例(24.8%)累及多个部位。急性期过后或经治疗后病灶可缩小或消失。本例患者治疗前头部及胸椎MRI示左侧侧脑室旁小斑片状异常信号；T4-7椎体水平脊髓内异常信号(图1)。2个月后复查头部及胸椎MRI示左侧侧脑室旁小斑片状异常信号消失，左侧放射冠出现小斑点状异常信号;T5椎体水平脊髓内小斑片状异常信号较前范围明显缩小(图2)。4个月后复查头部及胸椎MRI示左侧放射冠斑点状异常信号;T5椎体、T6-7椎体水平脊髓内异常信号。

1.5 治疗和预后 251例患者中除1例未应用糖皮质激素，剩余250例均应用糖皮质激素治疗。229例患者报道了预后，其中5例(2.2%)症状完全缓解，124例(54.1%)症状明显缓解，49例(21.4%)症状部分缓解，17例(7.4%)留有后遗症，29例(12.7%)复发，5例(2.2%)死亡。

图1 本例患者治疗前头部MRI示左侧侧脑室体部旁小斑片状长T1、长T2异常信号，Flair序列高信号灶；脊髓MRI示T4-7椎体水平脊髓内长T2异常信号

图2 本例患者出院2个月复查头MRI示左侧侧脑室体部旁小斑片状低信号灶消失，左侧放射冠出现小斑点状稍长T1、稍长T2异常信号，Flair序列高信号灶；脊髓MRI示T5椎体水平脊髓内小斑片状长T2异常信号

2 讨 论

目前虽然BD的病因不明, 但多认为与遗传因素、自身免疫机制、病毒、链球菌感染及内皮细胞病变有关[7],其临床表现通常以反复的口腔溃疡、生殖器溃疡及葡萄膜炎最为常见。累及神经系统者少见，但却是病残及致死的重要原因[8]。本研究中NBD患者以中青年男性多见,BD症状出现后数月至数年发病，很少以神经系统症状首发，与以往的报道[9]一致。

NBD的神经系统表现多种多样，急性期类似脑卒中或脑炎，复发类似多发性硬化。本研究中累及半球者占45.8%，主要表现为偏瘫、失语、锥体束征等；其次是累及脑干者92例(36.7%)，主要表现为颅神经的损害、吞咽困难、构音障碍等；累及小脑者23例(9.2%)，以共济失调为主征；累及脊髓者18例(7.2%)，表现为四肢或双下肢无力、传导性感觉障碍、尿潴溜等脊髓横贯性损害特征；累及脑膜者11例(4.4%)以头痛、颈项强直、恶心、抽搐、昏迷为主征，也有精神异常，认知障碍等表现者；累及周围神经者8例(3.2%)，表现为肢体的疼痛、麻木、无力和肌肉萎缩等。本例患者累及脊髓，且为多部位受累。NBD累及脊髓的患者在国内十分少见,国外也较为罕见[10-12]。Lee等[13]收集了59例有CNS损害的BD患者中，仅15.3%有脊髓损伤。NBD累及多部位者也不常见，本研究中仅34例(13.5%)，可同时累及大脑半球和小脑或脑干或脊髓。仅4例患者大脑半球和脊髓同时受累，其中2例患者仅有脊髓损害表现，而无半球受损的表现。本例患者为其中之一，所以在临床诊治过程也要注意头部MRI的检查。

实验室检查对NBD的诊断具有鉴别诊断的价值,如CNS感染常有WBC升高，多发性硬化常有寡克隆带检测阳性，视神经脊髓炎常有水通道蛋白4抗体阳性。血沉及C-反应蛋白代表NBD处于活动期。本研究发现，报道的25例进行寡克隆带检测检查的患者中有24例为阳性，可见这些检查的特异性及灵敏性均不高。

MRI对急性期NBD的诊断敏感性可达96%[13]。但MRI病灶高信号不一定提示缺血、脱髓鞘或胶质增生, 也可能反映急性的炎症过程。在NBD与其他神经系统疾病的鉴别诊断中MRI检查也有一定的作用，如多发性硬化、系统性红斑狼疮。多发性硬化的损害主要在侧脑室旁，系统性红斑狼疮的损害大多在非脑室旁,而NBD患者病灶可累及脑干、基底节、内囊、皮质深下部白质、小脑、锥体束、锥体外系、脑神经、脊髓等部位。MRI“可逆性”的特点也有助于对病情评估及疗效评价[14-16]。因此，MRI对NBD的诊断、鉴别诊断乃至预后评估都具有非常重要的意义。

至目前为止，NBD没有独立的诊断标准。2013年BD国际诊断标准[17]为：眼部病变(2分)、生殖器溃疡(2分)、口腔溃疡(2分)、皮肤损害(1分)、神经系统损害(1分)、血管表现(1分) 和针刺试验阳性(1分)，当累计得分≥4分者可诊断为BD。临床上一般将神经系统的表现和BD的诊断标准结合起来。

由于本病临床少见,诊断思维过程中容易被误诊和漏诊,因此应注意与以下疾病鉴别：(1)多发性硬化：NBD累及多部位易与多发性硬化混淆，首先，凝视麻痹、核间性眼肌麻痹、视神经炎等多发性硬化常见的临床症状在NBD中并不常见，其次多发性硬化的MRI病灶多沿脑室周围分布，且易累及脊髓，而NBD多延锥体束分布,较少累及脊髓。多发性硬化CSF检查寡克隆区带多阳性, 而NBD CSF检查无特异性。(2)视神经脊髓炎：NBD累及脊髓需与视神经脊髓炎鉴别，视神经脊髓炎以女性多见，临床表现为脊髓横贯性损害，眼部损害主要因累及视神经，而NBD的眼部损害主要因累及葡萄膜，视神经脊髓炎CSF检查抗水通道蛋白-4抗体阳性可辅助诊断[13]。(3)脑炎：头痛、头晕及精神症状等临床表现易与NBD混淆，但此病多有感染病史，EEG示不同程度弥漫性或局限性慢波，CSF可有WBC轻度升高，且MRI多无异常病灶。(4)青年卒中：此病临床表现与NBD累及半球者相似，但前者多有动脉粥样硬化，夹层动脉瘤，烟雾病，心源性栓塞等病因，MRI病灶符合动脉分布的特点[18]。NBD与以上疾病最重要的鉴别点为病史中有反复的口腔溃疡、生殖器溃疡及葡萄膜炎等BD典型表现，临床诊断过程中需加以重视。

在NBD的治疗上，国内急性期常使用糖皮质激素冲击疗法，长期治疗可联合免疫抑制剂防止复发[14]。国外常使用英夫利昔单抗治疗，效果显著且不良反应小[10,12]。NBD多预后不良，其影响因素包括发病年龄小、脑干受累、发作频率>2次/年、糖皮质激素减量过程中疾病复发、疾病呈现迁延进展过程等[19]。Noel等[20]随访115例NBD患者，发现其致残率高达40%，而5年和7年的生存率仅为65%和53%。因此，应加强对NBD的重视，做到早诊断，早治疗，减少复发，以改善预后。

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Clinical and imaging features of Neuro-Behcet’s disease

WANGDa-li,CHENHong-xu,QIUFu-cheng,etal.

DepartmentofNeurology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedHospital,Tangshan063000,China

Objective To investigate the clinical and imaging features of Neuro-Behcet’s disease (NBD). Methods The clinical data of 1 NBD patient who treated in our hospital and other 250 NBD patients reported in domestic literatures were analyzed retrospectively. Results Among all the 251 NBD patients, male∶female=1.89∶1, neurological involvement occurred after the onset of Behcet’s disease from 2 months to 39 years (average 7.8 years) with average age of onset was 37.7 years. The most common manifestations of systemic were recurrent aphthous ulcer (95.2%), followed by genital ulcer (73.3%), skin lesion (50.2%), eye damage (44.2%). The most common form of NBD nervous system damage was headache (36.3%), followed by sensory disturbance (25.5%), bulbar paralysis (15.9%), neurological symptoms in the first episode just 5.6%. Erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, WBC, myelin basic protein were rised in all tested patients, and oligoclonal band were negative in most tested patients. MRI showed long T1or equal T1and long T2abnormal signal, Flair high signal lesions. Lesions may involve the cerebral hemisphere (45.8%), brainstem (36.7%), cerebellum (9.2%), and spinal cord (7.2%), and so on. Glucocorticoids or combined with immunosuppresive was effective, and 56.3% patients were completely or obviously improved. Conclusions The clinical features of NBD are complex and no specificness, easy to be misdiagnosed. It is important to inquire about the history of recurrent oral ulcers that could help for early diagnosis and early treatment.

Neuro-Behcet’s disease;clinical;imaging;features

063000唐山,华北理工大学附属医院神经内二科(王大力，陈鸿旭，孙正芹)；河北医科大学第一医院神经内二科(仇福成，韩瑞，张赛，顾平)

顾平

R741

A

1004-1648(2017)02-0137-04

2016-06-10

2016-06-20)