月经期间急性脑梗死患者静脉溶栓治疗1例报告

陈黔妹，刘芳，吴大鹏，何雯，孙阳

·病例报告·

月经期间急性脑梗死患者静脉溶栓治疗1例报告

陈黔妹，刘芳，吴大鹏，何雯，孙阳

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R743.33

D

1004-1648(2017)02-0092-02

100016 北京，清华大学第一附属医院神经内科

静脉溶栓为缺血性脑血管病急性期治疗最有效的手段。活动性出血为静脉溶栓的禁忌症。是否将正常经期视为活动性出血，相关指南尚未有明确界定。现将我科诊治的1例月经期间急性脑梗死患者静脉溶栓治疗的经过报告如下。

1 病例 患者，女，50岁，因“左侧肢体无力3.5h”于2015年12月18日入院。患者于当日20:50如厕时觉左侧肢体无力，当时尚能行走及持物，无头痛、头晕及恶心、呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，无发热。病情进行性加重，半小时后左侧肢体完全不能活动，症状持续不缓解。2.5h后送我院急诊，查头颅CT未见脑出血(图1)，急查血糖、血电解质、肝肾功能、血常规及凝血系列。发病3.5h后收入院。既往有慢性胃炎病史5年，近期平稳；否认高血压病、糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病、心房纤颤及糖尿病史。个人史、家族史无特殊。月经史：初潮14岁，经期5d，周期28d，平素月经规律，经量一般，无痛经。患者入院时处于月经期第1d。查体：血压160mmHg/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神清，轻度构音障碍。双瞳孔等大等圆，对光反射存在。眼动充分，无眼震。额纹对称，左鼻唇沟浅，伸舌左偏。左肢肌力Ⅰ级，肌张力偏低。左面部、肢体针刺痛觉减退。四肢腱反射活跃，双侧Chaddock征阳性，左侧Babinski征阳性。颈软无抵抗。心肺无明显异常。NIHSS评分12分。实验室检查：急诊血糖7.71mmol/L，电解质、肝肾功能正常，血常规、凝血系列大致正常。给予尿激酶100万U静脉滴注1h溶栓治疗。入院次日清晨空腹血糖5.61mmol/L,糖化血红蛋白5.3%，总胆固醇5.84mmol/L,低密度脂蛋白3.72mmol/L,三酰甘油2.97mmol/L，心肌酶谱、肝肾功能、血沉、甲状腺功能及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒、梅毒抗体、人类免疫缺陷病毒等检测均正常。复查头颅CT示右侧基底节、放射冠区多发腔隙性梗死，未见出血(图2)。ECG示ST-T改变。头颅MRI示右侧基底节急性脑梗死(图3)。TCD示左侧大脑中动脉血流速增快，颈动脉超声示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，双侧椎动脉未见明显异常。诊断：急性脑梗死，高血压病，高脂血症。给予阿司匹林100mg/d口服治疗，同时给予阿托伐他汀降脂、依达 拉奉清除氧自由基、血栓通改善脑循环等治疗。10 d后患者出院， NIHSS评分12分。治疗期间无经量增多，无血压及血红蛋白浓度下降，无经期延长，溶栓治疗后第3 d月经停止。

图1 患者2015年12月18日急诊头颅CT未见出血及低密度影

图2 患者2015年12月19日复查头颅CT示右侧基底节区出现低密度影，未见出血 图3 患者2015年12月21日头颅MRI示右侧基底节急性脑梗死

2 讨论 月经期间合并急性脑梗死能否进行静脉溶栓治疗，是否会导致月经出血增多，其安全性和有效性如何，尚未有大的临床试验进行研究。有个案报道[1]使用组织性纤溶酶原激活物(tPA)进行静脉溶栓安全可靠。本例患者使用尿激酶进行静脉溶栓，也未发现患者月经量增多、经期延长或其他出血增多征象。对月经期间合并心肌梗死及肺栓塞进行静脉溶栓的相关研究[2]及病例报道[3]提示，月经期间使用tPA或链激酶可能是安全可靠的。但也有研究[4]表明，对月经早期(特别是20 h内)或存在功能性子宫出血的患者进行静脉溶栓治疗存在出血的风险。

月经是女性正常的生理现象。月经周期中黄体退化，血中雌激素及孕激素水平下降，内膜中前列腺素的合成增多。前列腺素进一步刺激子宫肌层收缩而引起内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，痉挛远端的内膜因缺血坏死剥脱从而形成月经[5]。剥落的子宫内膜中也含有一定量的纤溶酶原激活剂，能激活月经血中的纤溶酶原转变为纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物，使月经血变成液体状态而便于排出。理论上，溶栓药物并不明显干扰正常的月经生理，因此不会引起出血增多。

急性脑梗死患者静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，但月经期间是否应该进行静脉溶栓治疗，还没有明确写入到有关指南中。对月经期间合并急性脑梗死使用尿激酶进行静脉溶栓还未见文献报道，本例报告可对临床提供些许参考。月经期间发生急性脑梗死的患者采用静脉溶栓治疗的安全性仍有待进一步的循证医学研究。

2016-08-22

2016-10-04)