肢体抖动短暂性脑缺血发作的临床和影像学特点

唐敏，刘晓亭，朱幼玲，周群，席春华，翟登月

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肢体抖动短暂性脑缺血发作的临床和影像学特点

唐敏，刘晓亭，朱幼玲，周群，席春华，翟登月

目的 探讨肢体抖动TIA(LS-TIA)的临床和影像学特点。方法 采集14例有颈内动脉狭窄的LS-TIA患者(LS-TIA组)及28例有颈内动脉狭窄的无发作性肢体抖动的TIA或轻微症状的缺血性卒中患者(TIA对照组)的临床资料并进行比较。总结LS-TIA患者临床及影像学特点。结果 LS-TIA患者均以发作性肢体抖动症状来就诊，发作时无肢体强直阵挛，无意识丧失和大小便失禁症状，无面肌受累。LS-TIA患者发作持续时间通常<5 min，发作的部位以单侧上肢多见，常见发病诱因包括站立后行走、运动及咳嗽。LS-TIA组患者高血压病的比例明显高于TIA对照组(P<0.05)。LS-TIA组患者临床表现为其他皮质TIA表现、黑矇、进展为缺血性卒中的比例均明显高于TIA对照组(均P<0.05)。 LS-TIA组患者较TIA对照组有更多的软脑膜侧支。结论 LS-TIA是一种少见表现形式的TIA，特征性表现为反复发作的单侧肢体不自主的抖动，颈内动脉狭窄是其发病基础，且更易进展为缺血性卒中，其更依赖于来自严重病变颈内动脉远端的侧支循环血流供应。

肢体抖动；TIA；缺血性卒中；颈内动脉狭窄

肢体抖动TIA(LS-TIA) 是TIA的一种少见表现形式，特征性的表现为反复发作的单侧上肢及下肢的粗大的不自主的抖动，甚至被认为是扑翼样震颤[1]，此类患者多存在一侧或双侧颈内动脉狭窄或闭塞，也可表现为颈外动脉狭窄[2]。发病机制考虑为脑血流量和脑血管贮备能力下降引起的低灌注所致[3]。但临床上存在更多的颈内动脉狭窄甚至闭塞的患者表现为卒中甚至为无症状性狭窄，这些患者并没有表现出特征性的肢体抖动症状。本文通过总结我院的LS-TIA患者临床特征表现，影像学及脑血流特点，与颈内动脉狭窄但无LS-TIA患者比较，总结LS-TIA患者的临床特点及血管病变情况，以提高对该病的认识。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2006年1月～2015年12月间我院神经内科住院治疗的有颈内动脉狭窄的以发作性肢体抖动为主要表现的TIA患者14例为LS-TIA组。选取性别与年龄匹配的有颈内动脉狭窄的无发作性肢体抖动的TIA或轻微症状的缺血性卒中(mRS≤3)[4]患者28例作为TIA对照组。所有患者均行EEG检查排除癫痫患者。

1.2 方法

1.2.1 采集临床资料 采集患者性别、年龄、病史等一般资料，并记录患者的临床表现。全部患者行颈部血管超声、头颅MRI、DWI及磁共振对比增强血管造影。LS-TIA组中4例患者行DSA检查，TIA对照组中有11例患者行DSA检查。

1.2.2 统计学方法 所有统计分析均由 SPSS 17.0 软件完成。符合正态计量资料两组间比较采用t检验，偏态计量资料采用非参数秩和检验，计数资料采用χ2检验,对样本量过小的计数资料通常采用 Fisher 精确检验，直接计算P值。P<0.05时差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 LS-TIA组患者的临床表现 LS-TIA组患者均以发作性肢体抖动症状来就诊，发作时无肢体强直阵挛，无意识丧失和大小便失禁症状，无面肌受累。LS-TIA组中，症状持续时间<1 min者7例，1～5 min者5例，>5 min者1例，持续时间无法回忆1例；发作仅1次者2例，2～5次/d者9例，>5次/d者3例；发病诱因包括行走或运动(12例)，使用降压药物(1例)及咳嗽(1例)；发作部位左侧肢体5例，右侧肢体9例；上肢8例，下肢2例，上下肢均发作4例。

2.2 LS-TIA组与TIA对照组临床资料的比较 见表1。LS-TIA组患者高血压病的比例明显高于TIA对照组(P<0.05)。LS-TIA组患者临床表现为其他皮质TIA表现、黑矇、进展为缺血性卒中的比例均明显高于TIA对照组(均P<0.05)。

表1 LS-TIA组与TIA对照组临床资料的比较(x±s,例,%)临床资料LS-TIA组(n=14)TIA对照组(n=28)年龄(岁)63.5±7.162.0±7.3性别(男)11(78.5)20(71.5)吸烟史12(85.7)20(71.4)高血压病12(85.7)*14(50.0)高脂血症12(85.7)20(78.5)糖尿病2(14.2)7(25.0)其他皮质TIA表现11(78.5)*9(37.5)黑矇6(42.8)*3(10.7)缺血性卒中3(21.4)14(50.0)进展为缺血性卒中12(85.7)*15(53.5)颈内动脉闭塞(100%)2(14.2)5(17.8)颈内动脉狭窄(50%～99%)3(21.4)11(39.2) 注:与对照组比较*P<0.05

2.3 LS-TIA患者的侧支循环 LS-TIA组患者均存在抖动患肢对侧≥1条颅内和(或)颅外动脉(主要为颈内动脉)重度狭窄或闭塞。LS-TIA组患者较TIA对照组有更多的软脑膜侧支。图1示LS-TIA患者颈内动脉狭窄通过眼动脉、前交通动脉及后交通动脉代偿。

图1 57岁男性LS-TIA患者DSA检查。A：左侧颈内动脉存在狭窄(黑色箭头)；B：左侧大脑中动脉(白色箭头)通过眼动脉(黑色箭头)代偿；C：左侧大脑中动脉通过前交通代偿(黑色箭头)；D：左侧大脑中动脉通过后交通动脉(黑色箭头)及软脑膜分支动脉(白色箭头)代偿

3 讨 论

LS-TIA首次被Miller-Fisher描述为伴有对侧颈动脉狭窄的短暂性肢体抖动综合征，该病主要表现为不自主的肢体抖动，可表现为单肢、一侧或双侧肢体受累，可伴肢体轻度瘫痪，发作时无肢体强直阵挛，无意识丧失和大小便失禁症状，无面肌受累[5]。发作形式与癫痫不同，抗癫痫治疗无效[6]。本研究通过总结发现LS-TIA患者每次发作通常<5 min，其中一半的患者发作<1 min，发作的肢体与发作部位以单侧上肢最常见，可合并单侧下肢，但单侧下肢发作的类型较少。这种以上肢发作为主的特点与既往的观察[7]一致。有报道[8]也可见于双上肢受累，可能与血管狭窄或闭塞的病变程度及脑缺血程度相关，但本研究未发现此类型发作的患者。本研究中观察到LS-TIA患者发作的临床特点不累及面部，并且在EEG中无癫痫样放电。有报道[9]称LS-TIA患者行EEG可检测到中度-重度的颞叶慢波活动，可能的原因是局部明显低灌注或脑缺血，长期的慢性缺血导致电生理的异常。

本研究观察到LS-TIA患者每次发病前多有一定的诱因(但不是必不可少)。这些诱因主要是影响大脑血流灌注的一些活动，例如站立后行走、运动及咳嗽，包括使用降压药物使血压过度降低导致低灌注，甚至有些患者的诱因为进食后出现餐后低血压[10]。这些发病诱因可导致脑需氧量增加，当颈内动脉狭窄的患者血管贮备达到极限，脑血管不能相应扩张从而导致TIA的发生。一项病例对照研究[3]应用TCD技术观察伴有颈动脉狭窄的LS-TIA患者的CO2反应性发现，与非肢体抖动的TIA及缺血性脑卒中患者相比，LS-TIA患者对于C02反应性严重降低。这可能由于LS-TIA患者同时伴有颈内动脉狭窄更易复发脑缺血发作，这也导致其CO2反应性下降。在剔除缺血性脑卒中的患者后，仅仅分析非肢体抖动TIA的患者发现，LS-TIA患者CO2反应性降低的更明显，更加支持LS-TIA发病机制为血流动力学状态受损，脑血流量和脑血管贮备能力下降引起的低灌注所致。

比较LS-TIA组与TIA对照组的数据发现，LS-TIA的患者存在高血压病的基础较多，其他动脉粥样硬化疾病相同，高血压病患者更易发生LS-TIA的原因考虑与脑血管反应障碍更重，处于自我调节耗竭状态相关，血管反应性下降有关。有研究[11]观察的病例中有1位患者在进行降压治疗后出现LS-TIA的发作，故高血压治疗在某些患者会触发TIA发生，在血液动力学障碍得到处理和改善之前，积极控制高血压治疗应慎重。LS-TIA的患者后续仍有反复发作其他类型TIA的几率较对照组要高，完全进展为缺血性卒中的几率也高，这也说明LS-TIA患者存在严重的血流障碍，进展为卒中的几率较非肢体抖动TIA高，临床更应该重视LS-TIA的诊治。同时，对于肢体抖动发作的患者若合并存在其他类型(诸如一过性黑矇)的TIA发作或脑梗死对诊断具有提示意义。

LS-TIA组患者均存在患肢抖动对侧≥1条颅内和(或)颅外动脉重度狭窄或闭塞，主要为颈内动脉。除颈内动脉外，其他血管如大脑中动脉的狭窄或闭塞也可引起LS-TIA[12]。烟雾病患者因为存在颈内动脉及Willis环多处大血管狭窄也可以出现LS-TIA[13-14]。颈内动脉狭窄或闭塞是LS-TIA患者的重要影像学特点，对于LS-TIA患者诊断有重要的意义。本研究观察到LS-TIA患者更依赖来自严重病变颈内动脉远端的侧支循环供应，图示的患者颈内动脉狭窄通过眼动脉、前交通动脉及后交通动脉代偿。与没有肢体抖动的TIA对照组患者相比，LS-TIA组患者往往有更多软脑膜侧支。有研究[3]结果显示，LS-TIA患者依赖软脑膜的侧支循环的程度是非肢体抖动TIA患者的7倍，软脑膜侧支循环支持了LS-TIA的血流动力学起源。这提示颅内-外分流手术和(或)内膜剥脱术有潜在治疗价值。有病例报道[15]指出，采用内膜剥脱术来解决丘脑底核低灌注血供问题，能取得较好的临床效果。

总之，当临床上遇见反复发作的单侧上肢及下肢的粗大的不自主的抖动的患者，应考虑LS-TIA的诊断。掌握LS-TIA特征性的临床特点，重视LS-TIA患者的血流动力学及血管病变特点，规范化的内-外分流手术和(或)内膜剥脱术会让患者最终受益。

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Clinical and imaging features of limb-shaking transient ischemic attacks

TANGMin,LIUXiao-ting,ZHUYou-ling,etal.

DepartmentofNeurology，theFirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230001,China

Objective To investigate the clinical characteristics and imaging features of limb-shaking TIA (LS-TIA). Methods The clinical data of 14 patients with internal carotid artery stenosis and LS-TIA (LS-TIA group) and 28 patients with TIA or minor disabling ischemic stroke associated with internal internal carotid artery stenosis，but without paroxysmal limb-shaking (TIA control group) were collected and compared. The clinical and imaging features of patients with LS-TIA were analyzed and summarized. Results The patients of LS-TIA group all came to the hospital for paroxysmal limb-shaking symptoms. But the attack didn't express body entasia, loss of consciousness, gatism and facial involvement. Limb-shaking usually lasted <5 min and was often involved unilateral upper limb. Common pathogenesis inducement included standing after walking, sports and cough. The incidence of hypertension in LS-TIA group was significantly higher than that in TIA control group (P<0.05). The rates of other recurrent types of transient ischemic attack in other cortical areas, amaurosis and ischemic stroke in LS-TIA group were significantly higher than those in TIA control group (allP<0.05). Patients in LS-TIA group more often had leptomeningeal collaterals than TIA control group. Conclusions LS-TIA is a rare manifestation of TIA that has been characteristic for recurrent unilateral limb-shaking of involuntary. And the pathogenetic basis of LS-TIA is internal carotid artery occlusion. Patients with LS-TIA more frequently tend to occur ischemic attacks and more depend on the collateral circulation of severe lesions on the far side of internal carotid artery stenosis.

limb-shaking;TIA;ischemic stroke;internal carotid artery stenosis

230001合肥市第一人民医院(安徽医科大学第三附属医院)神经内科

朱幼玲

R743.3

A

1004-1648(2017)02-0134-03

2016-04-28

2016-05-17)