感染性胰腺坏死的微创治疗进展

吴东东 综述， 杨小艳， 高峰 审校

(延安大学附属医院 肝胆外科， 陕西 延安 716000)

感染性胰腺坏死的微创治疗进展

吴东东 综述， 杨小艳， 高峰 审校

(延安大学附属医院 肝胆外科， 陕西 延安 716000)

感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎中一个具有挑战性的并发症，易导致预后不良。多年来，传统开腹坏死组织清除术已经成为IPN的主要治疗方式，但同时也伴随着较高的并发症发生率和病死率。近几年，随着微创外科的迅猛发展，许多学者对IPN患者进行了微创治疗并获得了良好的治疗效果。介绍了经皮穿刺置管引流术、微创腹膜后坏死组织清除术、内镜下引流+坏死组织清除术、腹腔镜坏死组织清除术、“进阶式”治疗策略等5种常见的微创治疗技术，认为不同的微创技术具有不同的适应证，应根据IPN患者的综合情况选择最佳的微创治疗方法以提高疗效。

胰腺疾病； 引流术； 腹腔镜； 外科手术， 微创性； 综述

急性胰腺炎中约有10%～20%的患者会发生胰腺坏死，其中40%～70%为感染性胰腺坏死(infected pancereatic necrosis,IPN)，是最重要的致死因素。IPN的治疗原则是最大程度地清除感染坏死灶、保留健康有活力的胰腺组织以及加强对坏死脓液的充分引流。对感染坏死病灶处理时机和方式的正确选择可以降低IPN患者的病死率[1]。目前普遍认为应尽可能推迟去坏死组织清除术的实施时间(建议发病第4周以后)。在疾病早期，胰腺坏死边界与正常实质界限不清，此时进行坏死组织清除术极有可能造成严重出血和过度切除正常实质组织，增加病死率。第4周以后，由肉芽组织包裹的腔体形成，与周围组织分界清楚，此时即为最佳手术时机[2]。传统的开腹坏死组织清除术病死率高，且会加剧多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。van Santvoort等[3]通过对比传统开腹手术与微创坏死组织清除术发现微创治疗后造成的器官功能障碍少见(12% vs 40%，P=0.02)。同样，Raraty等[4]观察到接受微创治疗的患者，其APACHEⅡ评分和多器官衰竭的发生率均低于传统开腹手术。IPN的微创治疗也符合黄志强院士提出的“损伤控制”的理念。目前，放射学、影像学、肾镜、内窥镜、腹腔镜及其联合应用已经在IPN的治疗中开展。

1 经皮穿刺置管引流术

经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)是率先用于治疗IPN的一项微创技术，是指在影像设备的引导下，通过经皮途径，借助导管将胰腺坏死合并感染所形成的积聚物引流出体外。主要适用于全身中毒症状重、坏死积聚物多、一般情况较差的患者，同时，PCD亦可以为后续的外科手术干预起到桥梁作用。Wronski等[5]对18例IPN患者在B超引导下行PCD治疗，其中6例(33%)患者临床症状完全缓解，其余患者由于持续脓毒症存在，后续接受了坏死组织清除术。研究发现，在接受PCD治疗的患者中，坏死积聚物短时间减少76%左右者均获得了成功治疗，仅减少16%者均治疗失败。Horvath等[6]发现引流物在2周内减少75%左右的患者康复率为100%。Ai等[7]研究发现，B超引导下的PCD治疗能够减少机体炎性介质的释放，降低严重脓毒症及急性呼吸窘迫综合征的发生率，从而降低IPN患者的病死率。美国加州大学Donald等[8]对18例IPN患者进行积极PCD治疗后，病死率仅为16.7%。最近一项多中心随机对照试验[9]和荟萃分析报道[10]，33%IPN患者经单纯PCD治疗后，病死率仅为20%，并发症发生率为28%，55.7%的患者经PCD治疗后可避免开腹手术。

PCD在影像设备的引导下较为安全并且创伤小，当坏死物及脓液大量积聚造成局部压迫和全身中毒症状时，PCD可迅速将坏死物及脓液排出体外，有效缓解上述临床表现，改善患者的全身状况，为进一步外科治疗创造条件。此外，PCD可以最大程度上接近坏死物，尤其在CT的准确引导下，使远离胰腺的脓肿(比如结肠后或盆腔脓肿)得到高效引流。李维勤等[11]在CT的准确定位下，经皮置入“双套管”持续冲洗引流，可显著提高引流效果。然而，PCD也存在不是之处，其最大的缺点是由于引流管易被坏死物堵塞，难以保证充足的引流效果。一般而言，口径大的引流管理应有更好的引流效果，但Bruennler等[12]研究却发现引流管口径的大小与引流效果无相关性。PCD最常见的并发症是胃肠道瘘，发病率高达20%，多可自愈，无需治疗。PCD最严重的并发症是由于偶发血管损伤引起的大出血，因此在操作时应注意胰腺周围的解剖层次，避免重要血管损伤。

2 微创腹膜后坏死组织清除术

微创腹膜后坏死组织清除术主要用于治疗胰腺坏死物已初步局限化、积聚物量较少、追求最小手术切口的患者。这项技术通常有2种基本类型，一种是视频辅助腹膜后清创术，是指在各种光镜提供的可视化帮助下，以微创手术切口来进行胰腺坏死组织的清除。该术式最初是借助的是纵隔镜，此后van Santvoort等[13]和Castellanos等[14]分别在腹腔镜和纤维镜下完成了类似手术。视频辅助腹膜后清创术的优点是借助腹膜后入路在电学光镜下可以清楚地清除坏死组织，使感染不会波及腹腔，降低危重患者的手术应激并发症发生率和病死率，其缺点是可能导致胃肠瘘(尤其是胰瘘)和大出血[15]。另一种是微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术，是指利用插入引流管形成的窦道将肾镜送入胰腺坏死积聚物，然后注入生理盐水冲洗将坏死碎屑物排出。Raraty等[4]回顾性分析了经窦道肾镜下坏死组织清除术和开腹手术的治疗效果，发现相较于开腹手术，经窦道肾镜下坏死组织清除术能够降低患者并发症发生率和病死率。黄耿文等[16]对18例IPN患者采用微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术治疗，其中15例(83.3%)患者的脓毒症完全逆转痊愈出院，1例因并发出血和肠瘘中转开放手术。

这项微创坏死组织清除术成功率较高，主要是由于手术切口小，并发症发生率低，借助腹膜后入路在可视化下可以将患者体内坏死物彻底清除。Senthil等[17]通过病例匹配对照研究，比较了微创腹膜后坏死组织清除术(RP组)和开腹清创术(TP组)对于IPN患者的治疗效果，每组15例患者，2组在年龄、感染状况、CT严重性评分、术前器官衰竭程度以及手术时机等方面匹配相当，在术后并发症发生率(26.6% vs 53.3%)、再次手术率(26.6% vs 46.6%)、术后ICU治疗时间(10 d vs 15 d)、总住院时间(31 d vs 40 d)方面RP组均优于TP组，体现了微创内镜治疗的优势。

3 内镜下引流+坏死组织清除术

近年来，内镜下引流及胰腺坏死组织清除术已广泛用于IPN的治疗，利用内窥镜进入胃或十二指肠，到达坏死组织周围，在超声内镜的引导下穿刺胰周积液，同时置入导丝，用扩张球囊扩张后留置猪尾管引流或者借助取石网篮或圈套器进行坏死组织的清除。其最佳适应证为：位于胃壁或十二指肠壁(通常位于小网膜囊)2 cm以内、坏死积聚物边界清楚。起初，为了加强坏死碎屑物的排出，许多学者对内镜下引流进行了改良。Varadarajulu等[18]通过胃或十二指肠建立2～3条引流通路，相比于以往只建立1条通路其引流通路成功率明显提高(91.7% vs 52.1%)。Gluck等[19]将内镜与经皮引流结合，提出了一种“双通道”引流技术，与标准经皮引流相比，接受“双通道”引流治疗的患者住院时间(16 d vs 39 d)和引流所需时间(65 d vs 136 d)更短。在“双通道”引流组中，所有患者均无需开腹手术，46例单纯经皮引流治疗患者中有3例接受了开腹清创术，但2组的病死率(4% vs 7%)差异无统计学意义。之后，许多学者开始探索内镜下坏死组织清除术对IPN患者的治疗效果。Seifert等[20]最先引入内镜下坏死组织清除术并成功实施IPN治疗。Papachristou等[21]报道了接受内镜下坏死组织清除术的患者中，有40%的患者由于残留的感染性坏死积聚物在内镜下不易触及，需另行经皮引流。来自梅奥诊所的Gardener等[22]比较了内镜下坏死组织清除术和内镜下引流对IPN患者的治疗效果，结果发现内镜下坏死组织清除术成功率明显高于内镜下引流(88% vs 45%)。王雪峰教授[23]通过长期的临床工作总结认为将内镜下引流与内镜下坏死组织清除术联合使用可收获更好的治疗效果。

类似PCD治疗方法，内镜下引流借助超声内镜能够对胰腺及胰周脓肿进行准确定位，并评估其与胃肠壁和周围血管的解剖关系，安全有效地将坏死脓液引流出体外，尤其是内镜下坏死组织清除术的介入，进一步提高了对IPN患者的治疗效果。Bakker等[24]报道了一项随机试验，对比内镜与开腹手术对IPN患者的治疗效果，通过检测血清IL-6水平发现内镜治疗可显著降低术后感染的发生风险，最大优点是能够明显降低胰瘘发生率。但IPN患者接受内镜治疗后的病死率并未明显降低，且从急性胰腺炎发作到实施内镜下坏死组织清除术的时间间隔较长(平均45 d)，大于经皮引流(平均16 d)和开腹坏死组织清除术(平均25 d)。内镜下坏死组织清除术最常见的并发症是胃壁出血，一个少见但典型的并发症是穿孔引起的弥漫性腹膜炎，上述并发症一旦发生，则需要紧急开腹手术处理[25]。

4 腹腔镜坏死组织清除术

腹腔镜治疗IPN有经腹腔和腹膜后两种入路。Parekh[26]采用经腹结肠系膜入路对19例急性胰腺炎患者进行了手助腹腔镜治疗，其中3例患者由于肠道损伤接受了中转开腹手术，研究发现与传统开腹手术相比，行腹腔镜治疗的患者其腹膜清除细菌的能力更强，全身炎性反应明显减轻。2002年，Ammori[27]成功实施了第1例IPN腹腔镜经腹经胃坏死组织清除术，术中出血量少，术后第14天患者顺利康复出院。由于经腹腹腔镜手术在技术上难以暴露胰腺区域，胰周区域的灌洗和引流也会受限，还可能造成腹腔污染的风险，所以在IPN患者的治疗中不推荐使用[28]。

从理论上讲，后腹腔镜在IPN的治疗中可能会更加安全有效。首先，无需开腹可明显降低腹腔污染的可能；其次创伤小，对机体内环境影响较小。因此，对于胰腺坏死积聚物量少且主要位于腹膜后、一般情况较差的患者，可以考虑采用后腹腔镜技术。借助腹膜后入路，操作简单、方便，不易引起副损伤。Sileikis等[29]应用三孔法后腹腔镜坏死组织清除术对8例急性胰腺炎患者成功地进行了治疗。Tu等[30]回顾性分析了18例IPN患者接受后腹腔镜坏死组织清除术的治疗效果，结果显示患者的心率、呼吸、体温以及白细胞计数在术后48 h相比开腹手术患者明显改善，平均住院时间、引流管留置时间也比开腹手术者明显缩短。后腹腔镜坏死组织清除术的最大问题是由于操作空间局限，影响视野，给操作带来不便，可以通过钝性游离、扩大胰周间隙来改善此问题。

5 “进阶式”微创治疗

随着微创治疗效果的深入人心，许多学者[3,31-33]开始探索微创技术的联合应用在IPN患者中的疗效，提出了“进阶式”的治疗理念，是指将多种微创方法分步、分阶段应用于IPN患者的治疗当中，主要适用于全身脓毒血症严重、并发其他脏器疾病、一般情况差的患者。该方法一般先行PCD治疗以缓解脓毒血症，若引流效果不佳，则随后行微创腹膜后坏死组织清除术。Kumar等[34]将内镜下坏死组织清除术(EN组)与单纯经皮置管引流(PCD组)作了前瞻性的匹配队列研究，每组各12例患者，分析了2组的临床缓解情况、新发的器官衰竭患者数量、病死率、内外分泌功能不足情况以及住院时间，结果显示EN组均优于PCD组，单纯的PCD治疗效果并不理想，或许将其与内镜下坏死组织清除术联合应用可能效果更佳。德国多中心胰腺炎研究组的Sebastian等[35]回顾性分析对比了开腹手术和“进阶式”微创治疗(先微创引流，再行内镜下坏死组织清除术)IPN患者的治疗效果，研究纳入了2008年-2014年10家医疗机构的共220例坏死性胰腺炎患者，其中13.6%的患者接受了开腹坏死组织清除术，86.4%的患者接受了“进阶式”治疗，结果发现与开腹手术相比，“进阶式”治疗明显降低了严重并发症(主要包括脓毒症、MODS和糜烂出血)的发生率(44.7% vs 73.3%)、病死率(10.5% vs 33.3%)以及糖尿病的发生率(4.7% vs 33.3%)。Lim等[32]报道了1例并发腹膜后出血和结肠穿孔的IPN患者，先行放射学引导下经皮引流，再行视频辅助腹膜后清创术治疗，通过上述“进阶式”微创治疗后最终治愈。解放军总医院黄志强院士等[33]对6例IPN患者首先实施了腹膜后途径的PCD治疗，然后行经PCD窦道的经皮肾镜坏死组织清除术，通过上述“进阶式”微创治疗后6例患者均康复。最近，Tong等[36]提出了一种新的“进阶式”策略治疗IPN患者：(1)经皮置管引流；(2)负压冲洗；(3)内镜下坏死组织清除术；(4)开腹坏死组织清除术。研究共纳入71例IPN患者，通过“进阶式”微创治疗后未见操作相关并发症，最终死亡15例(病死率21.1%)，与其他“进阶式”治疗策略相比，该“四步法”更具安全性、有效性。

“进阶式”微创治疗可根据IPN患者的病情发展需要在不同阶段采取不同的治疗策略，汲取所有微创治疗方法的优势，是一种更加科学有效的治疗理念。

6 总结与展望

目前，对于IPN的治疗，尽管微创技术的结果令人鼓舞，但也面临着一个重大难题，即难以一次性彻底清除坏死积聚物，难以保证坏死脓液的充分引流。无论哪一种微创技术都有自身的局限性，应根据胰腺坏死的范围、干预时机、患者病情以及医疗团队的经验综合选择最佳的微创治疗技术，针对部分患者联合应用多种微创技术或在疾病的不同阶段应用不同的微创治疗方法十分必要。值得注意的是不能一味地追求微创治疗而错过最佳开腹手术治疗的时机，在急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征、结肠缺血、肠穿孔及临床状况未见好转的情况下，仍然应该考虑选择开腹手术。随着微创技术的进一步发展以及“进阶式”治疗策略的广泛应用，IPN的治疗效果将会有更加令人期待的前景。

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引证本文：WU DD, YANG XY, GAO F. Research advances in minimally invasive treatment of infectious pancreatic necrosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 785-789. (in Chinese) 吴东东， 杨小艳， 高峰. 感染性胰腺坏死的微创治疗进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 785-789.

(本文编辑：王 莹)

Research advances in minimally invasive treatment of infectious pancreatic necrosis

WUDongdong,YANGXiaoyan，GAOFeng.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,AffiliatedHospitalofYan′an,ShaanxiUniversity,Yan′an716000,China)

Infectious pancreatic necrosis (IPN) is a challenging complication of acute pancreatitis and can lead to poor prognosis. Over the years, open necrosectomy has become the main treatment modality for IPN, but it will cause high incidence rate of complications and mortality rate. In recent years, with the rapid development of minimally invasive surgery, many scholars have performed minimally invasive treatment for IPN patients and achieved good outcomes. This article introduces five minimally invasive treatment techniques, i.e., percutaneous catheter drainage, minimally invasive retroperitoneal necrosectomy, endoscopic drainage+necrosectomy, laparoscopic necrosectomy, and “advanced” therapeutic strategy, pointed out that different minimally invasive techniques had different indications, and minimally invasive therapies should be selected based on IPN patients′general conditions to improve their outcome.

pancreatic diseases; drainage; laparoscopes; surgical procedures, minimally invasive; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.042

2016-12-14；

2017-02-03。

吴东东(1990-)，男，主要从事肝胆胰疾病临床外科的研究。

高峰，电子信箱:gaof5578@163.com。

R657.5

A

1001-5256(2017)04-0785-05