血浆灌流联合血浆置换治疗慢加急性肝衰竭的效果观察

周 渐， 万 红， 杨正茂， 王兆勋

(兰州市第二人民医院 感染科, 兰州 730046)

血浆灌流联合血浆置换治疗慢加急性肝衰竭的效果观察

周 渐， 万 红， 杨正茂， 王兆勋

(兰州市第二人民医院 感染科, 兰州 730046)

目的 评价血浆灌流(PP)联合血浆置换(PE)治疗慢加急性肝衰竭(ACLF)的临床价值。方法 收集2014年1月-2015年12月兰州市第二人民医院感染科收治的72例ACLF患者，所有患者均在内科药物治疗基础上加用人工肝支持系统治疗(根据病情不同，3～4 d进行1次人工肝治疗，平均每例患者进行1～3次)，据治疗方法不同分为联合组(n=40，PP联合PE治疗，共107例次)和对照组(n=32，单纯PE治疗，共85例次)。记录患者治疗前、术后及术后72 h的TBil、ALT和PTA。并在治疗4周后进行疗效评价。计量资料2组间比较采用t检验；计数资料2组间比较用χ2检验。结果 所有患者的总有效率为63.89%(46/72)；术后72 h联合组和对照组患者的ALT水平比较，差异有统计学意义[(319.54±86.23)U/L vs (354.75±100.76) U/L,t=2.60,P<0.05)]；与治疗前比较，2组患者的TBil、ALT水平在术后(联合组：t值分别为6.69、15.84,P<0.05，对照组：t值分别为5.34、14.38,P<0.05)及术后72 h(联合组：t值分别为3.24、8.83，P<0.05，对照组：t值分别为2.40、4.61，P<0.05)均有降低；2组患者的PTA水平在术后与治疗前比较变化明显，差异有统计学意义(t值分别为4.83、5.01，P值均<0.05)。联合组和对照组皮肤瘙痒、皮疹的发生率差异无统计学意义；口周或肢体麻木的发生率差异有统计学意义(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。结论 PE联合PP与单纯PE治疗均可有效改善ACLF患者的临床疗效，2组治疗有效率近似；但联合组可节省40%～50%血浆，且降低了PE治疗不良反应的发生率，安全性更高，同时更符合目前血源紧缺的社会现实，是临床治疗手段的更佳选择。

肝功能衰竭； 肝， 人工； 灌流； 血浆置换； 对比研究

肝衰竭是由多种因素引起的严重肝损伤，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，以出现凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1-2]。其中慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趋势。人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其治疗作用已得到临床的广泛认可，其中血浆置换(plasma exchange，PE )和血浆灌流(plasma perfusion,PP)应用最为广泛[3]。近年来，受血浆来源的制约，组合应用人工肝治疗方法成为必然的选择。本文观察了慢加急性肝衰竭患者应用PE联合PP治疗，并与同期进行单纯PE治疗的慢加急性肝衰竭患者作对照，评估其疗效以及不良反应的发生率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年1月-2015年12月兰州市第二人民医院感染科收治的72例慢加急性肝衰竭患者资料，所有患者均符合《肝衰竭诊治指南(2012年版)》[4]中慢加急性肝衰竭诊断标准。根据治疗方法不同分为联合组(n=40)和对照组(n=32)。

1.2 治疗方法 72例患者入院后均进行常规化验检查及内科综合治疗(护肝、退黄、免疫调节、抗病毒等)，在此基础上进行人工肝治疗。联合组患者先进行PP治疗，待血浆灌流量达4500～5000 ml后继续进行PE治疗，置换血浆量1000～1200 ml/次；对照组患者进行单纯PE治疗，置换血浆量2500～3000 ml/次。2组人工肝治疗均使用日本旭化成可乐丽株式会社产Plasauto IQ-21型血液净化装置、BR350(L)胆红素吸附器和EC-40膜型血浆分离器。

1.3 观察指标 每例患者每次术前、术后及术后72 h查肝功能、PTA、TBil水平等指标，临床症状、体征，以及不良反应。

1.4 疗效评价 治疗4周后进行疗效评价[5]。有效：治疗后乏力、纳差等临床症状明显减轻，精神状况明显好转，TBil水平较前下降40%，PTA较治疗前上升或无下降；无效：治疗后临床症状无明显改善或加重，PTA较前下降，生化指标无好转，以及病情加重导致死亡。

2 结果

2.1 一般资料 72例患者中男50例，女22例，年龄27～65岁。其中HBV感染者60例、HBV感染合并药物性肝损伤7例、HBV感染合并酒精性肝损伤5例。联合组40例患者中男28例，女12例，年龄26～64岁，平均(42.5±10.3)岁；对照组32例患者中男22例，女10例，年龄23～67岁，平均(41.8±11.7)岁。2组患者均按病情不同，3～4 d进行一次人工肝治疗，平均每例患者进行人工肝支持治疗1～3次，其中联合组共进行治疗107例次，对照组共进行85例次。2组患者在年龄、性别及病情等方面差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 临床疗效 2组患者的临床症状及体征均得到有效缓解，精神状态及食欲均有改善，乏力等症状明显减轻。对照组有效率为62.50%(20/32)，联合组有效率为65.00%(26/40)，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.048，P>0.05)。总有效率为63.89%(46/72)。2.3 2组患者的临床指标比较 治疗前2组患者的TBil、PTA、ALT水平比较，差异均无统计学意义。术后72 h 2组间ALT水平比较，差异有统计学意义(t=2.60，P<0.05)。与治疗前比较，2组患者TBil、ALT水平在术后及术后72 h均显著降低(P值均<0.05)。2组患者治疗前与术后PTA水平变化明显，差异有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。2.4 不良反应 联合组107例次治疗中，发生皮肤瘙痒、皮疹等17例次(15.89%)，胸闷、心悸症状4例次(3.74%)，口周或肢体麻木11例次(10.28%)，一过性血压下降2例次(1.87%)；对照组85例次治疗中，发生皮肤瘙痒、皮疹等26例次(30.59%)，胸闷、心悸症状6例次(7%)，口周或肢体麻木27例次(31.76%)，一过性血压下降5例次(5.88%)。联合组和对照组皮肤瘙痒、皮疹的发生率差异无统计学意义(15.89% vs 30.59%,χ2=3.70,P>0.05)；口周或肢体麻木的发生率差异有统计学意义(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。未见过敏性休克、出血倾向、血小板下降等严重不良反应。

表1 2组患者治疗前后TBil、PTA、ALT水平的比较

注：1)与同组术后比较，t值分别为6.69、4.83、15.84，P<0.05；2)与同组术后比较，t值分别为5.34、5.01、14.38，P<0.05；3)与同组术后72 h比较，t值分别为3.24、8.83，P<0.05；4)与同组术后72 h比较，t值分别为2.40、4.61，P<0.05

3 讨论

人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植[6-7]。PP治疗和PE治疗目前在临床应用广泛，PP可有效清除TBil、总胆汁酸等，但不能很好地清除炎性因子，以及不补充血浆，故不能有效改善患者凝血功能、低蛋白血症；而治疗过程中抗凝剂的应用反而增加了出血风险[8]。PE治疗可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用；对肝衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调有一定的纠正作用[9-12]；补充了患者体内缺乏的各种凝血因子、补体等生物活性物质；对各种炎性细胞因子有清除作用，通过阻断或减轻这些细胞因子介导的的各种病理生理过程，能够使患者相关的临床症状和指标有明显改善[13]，是近30年来人工肝的主流[14]。

本研究显示，2组均能有效缓解患者临床症状及体征，精神状态及食欲均有改善，乏力等症状可明显减轻。在治疗结束72 h, 2组间TBil、PTA比较差异均无统计学意义，ALT差异有统计学意义；对照组有效率与联合组比较，差异无统计学意义，治疗效果近似。2组皮肤瘙痒、皮疹不良反应的发生率差异虽无统计学意义，但对照组发生率明显增高，差异无统计学意义或与入组例数仍偏少有关；2组口周或肢体麻木不良反应的发生率差异有统计学意义，对照组明显高于联合组。该结果与相关研究[5,15]结果近似。

PE作为治疗肝衰竭患者的主要手段，治疗效果较内科药物治疗有明显提高[16]，有其自身的优点，但也存在着缺陷及不良反应。首先对水溶性毒素清除较差；其次每次需要血浆量大，需患者总血浆量的1～1.5倍，大量异体血浆的使用，导致各种过敏原、血浆中抗白细胞抗体进入体内，致使过敏反应发生的几率明显增高，过敏反应成为PE治疗的常见并发症；再者治疗过程中血液中枸橼酸浓度一过性增高可导致代谢性碱中毒、高钠血症、低钙血症以及枸橼酸中毒的发生，患者发生口周、肢体麻木与此关系密切，严重者可出现手足抽搐。此外该治疗过程中大量血浆的使用增加输血反应风险，或导致自身免疫功能紊乱、未知感染等远期并发症[15]。因此联合治疗可以补充单一治疗的不足，同时因为减少血浆用量，降低了不良反应的发生率，提高了治疗的安全性。

综上所述，PP联合少量PE治疗与单纯PE治疗效果近似，且联合治疗能明显降低不良反应的发生，提高了人工肝支持系统治疗的安全性，减少了血浆的使用量，更加符合目前血液紧张的社会现实，更为经济、有效，且不良反应减少，值得在慢加急性肝衰竭患者的治疗中推广。

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引证本文：ZHOU J，WAN H，YANG ZM，et al. Combination therapy of plasma perfusion and plasma exchange in the treatment of patients with acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 715-718. (in Chinese) 周渐， 万红， 杨正茂， 等. 血浆灌流联合血浆置换治疗慢加急性肝衰竭的效果观察[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 715-718.

(本文编辑：林 姣)

Clinical effect of plasma perfusion combined with plasma exchange in treatment of patients with acute-on-chronic liver failure

ZHOUJian,WANHong,YANGZhengmao,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China)

Objective To investigate the clinical effect of plasma perfusion (PP) combined with plasma exchange (PE) in the treatment of acute-on-chronic liver failure (ACLF). Methods A total of 72 patients with ACLF who were admitted to The Second People’s Hospital of Lanzhou from January 2014 to December 2015 were enrolled. In addition to internal medication, all the patients were treated with the artificial liver support system (once every 3-4 days based on the patients’ conditions, 1-3 times on average for each patient). According to the difference in therapies, the patients were divided into combination group with 40 patients (PP combined with PE and a total of 107 case times) and control group with 32 patients (PE alone and a total of 85 case times). Total bilirubin (TBil), alanine aminotransferase (ALT), and prothrombin time were recorded before treatment, after surgery, and at 72 hours after surgery. Clinical outcome was evaluated after 4 weeks of treatment. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results The overall response rate of all patients was 63.89% (46/72). At 72 hours after surgery, there was a significant difference in the level of ALT between the combination group and the control group (319.54±86.23 U/L vs 354.75±100.76 U/L,t=2.60,P<0.05). Both groups had significant reductions in TBil and ALT after surgery (combination group:t=6.69 and 15.84,P<0.05; control group:t=5.34 and 14.38,P<0.05) and at 72 hours after surgery (combination group:t=3.24 and 8.83,P<0.05; control group:t=2.40 and 4.61,P<0.05). Both groups had significant changes in prothrombin time activity after surgery (t=4.83 and 5.01, bothP<0.05). There were no significant differences in the incidence rates of pruritus and rash between the two groups, while there was a significant difference in the incidence rate of perioral or limb numbness between the two groups (10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05). Conclusion Both PE combined with PP and PE alone can effectively improve the clinical outcome of ACLF patients with similar response rates; however, PE combined with PP can save the amount of plasma by 40%-50% and reduce the incidence of the adverse effects of PE and has higher safety. Meanwhile, it is in accordance with the social reality of a shortage of blood resources. Therefore, it is a better choice in clinical treatment.

liver failure； liver, artificial; perfusion； plasma exchange; comparative study

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.023

2016-10-11；

2016-10-31。

周渐(1973-)，男，副主任医师，主要从事病毒性肝炎的基础和临床研究。

R575.3

A

1001-5256(2017)04-0715-04