肝切除术和包膜外剥脱术治疗肝血管瘤的效果比较

陈 凯， 李向农， 刘 坤， 南云广， 杨 军

(1 徐州医科大学附属医院 肝胆外科， 江苏 徐州 221002;2 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 普外科， 江苏 宿迁 223800)

肝切除术和包膜外剥脱术治疗肝血管瘤的效果比较

陈 凯1， 李向农1， 刘 坤2， 南云广1， 杨 军1

(1 徐州医科大学附属医院 肝胆外科， 江苏 徐州 221002;2 南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 普外科， 江苏 宿迁 223800)

目的 对比分析肝切除术和包膜外剥脱术治疗肝血管瘤的临床疗效，为临床手术方式的选择提供依据。方法 回顾性分析2010年1月-2016年5月在徐州医科大学附属医院行手术治疗的115例患者临床资料。根据手术方法的不同分成剥脱组(n=79)和肝切组(n=36)，进一步根据肿瘤直径将所有患者分成2个亚组进行分层比较：肿瘤直径在5～10 cm的肝大血管瘤患者89例，分为大剥脱组64例和大肝切组25例；肿瘤直径>10 cm的巨大肝血管瘤26例，分为巨大血管瘤剥脱组15例和巨大血管瘤切除组11例。分别比较2组患者之间术前、术中、术后的相关临床资料。正态分布的计量资料2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布数据2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类变量采用χ2检验和Fisher 确切概率法进行2组间比较。结果 血管瘤剥脱术和肝切除术患者的术中出血量[300(200～400)ml vs 300(225～500)ml]、手术时间[120(105～160)min vs 140(95～150)min]、术后引流量[280(165～520)ml vs 310(105～546)ml]、住院时间[16(14～19)d vs 14(13～19.5)d]、住院费用[(27 973.64±10 028.32)元vs(28 680.85±10 662.87)元]等方面的差异均无统计学意义(Z值分别为-1.065、-0.036、-0.413、-1.283,t=-0.344；P值分别为0.287、0.971、0.679、0.200、0.732)。亚组分析结果也显示肝切除术和剥脱术患者的术中出血量、手术时间、术后引流量、住院时间、住院费用等方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论 肝切除术和血管瘤剥脱术这两种手术方式在治疗肝血管瘤方面并无明显差异，选择哪一种术式要根据肿瘤的大小、部位及术者操作的熟练程度来确定。

肝肿瘤； 血管瘤； 肝切除术； 剥脱术

肝血管瘤是一种常见的良性肿瘤，多数患者无明显的临床症状，少数患者可出现不同程度的腹痛、恶心呕吐、上腹饱胀不适等症状，甚至可出现肿瘤破裂和Kasabach-Merritt综合征等严重并发症[1-4]。关于肝血管瘤的手术治疗指征国内外已有多篇报道但尚无统一定论[5-10]，常用术式为传统肝切除术和血管瘤剥脱术，对上述两种术式的优劣比较目前报道较少。本研究通过回顾性分析研究，对比二者的安全性和可行性，以期为肝血管瘤临床手术方式的选择提供指导意见。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析徐州医科大学附属医院2010年1月-2016年5月手术治疗的115例肝血管瘤患者的临床资料。所有患者术前均经B超、CT及MRI等辅助检查诊断，术后送病理检查确诊为肝血管瘤。将115例患者根据手术方式的不同分为剥脱组(79例)和肝切组(36例)，为比较两种手术方法对不同大小血管瘤的影响，根据肿瘤直径进一步将患者分成2个亚组进行分层比较。将直径在5～10 cm的血管瘤定义为大肝血管瘤，共计89例，分为大剥脱组(64例)和大肝切组(25例)；将直径>10 cm的血管瘤定义为巨大肝血管瘤，共计26例，分为巨大血管瘤剥脱组(15例)和巨大血管瘤切除组(11例)。1.2 手术方法

1.2.1 传统肝切除术 全麻成功后，取右上腹反“L”行切口，探查腹腔情况，显露血管瘤，估测预切除肝脏组织的范围，根据肿瘤情况选择肝段、肝叶或肿瘤局部切除。术中阻断或不阻断第一肝门，创面彻底止血。合并胆囊切除可先行胆囊切除手术，后施行血管瘤手术。放置膈下或肝断面腹腔引流管。

2 结果

2.1 一般资料 115例患者中男28例，女87例，单发83例，多发32例；年龄23～79岁，平均(48.35±11.62)岁；42例有不同程度的右上腹不适、疼痛、恶心呕吐、右腰部疼痛等症状，73例无明显的不适症状。血管瘤部位左肝35例、右肝62例、左右肝均存在的18例。其中合并HBV携带或慢性乙型肝炎10例，胆管结石3例，胆囊结石2例，肺气肿2例。实施肝切除术36例，术中附加胆囊切除术6例；实施剥脱术79例，术中附加胆囊切除术13例。所有患者中术前肝功能分级Child-Pugh A级114例，B级1例。患者的临床资料见表1～3。

2.2 剥脱组和肝切组患者术后结果比较 2组患者的手术情况、术后AST、ALT水平及住院费用、住院时间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。剥脱组并发症共9例，肝切组并发症共5例。剥脱组并发症包括胸腔积液7例、肺部感染1例、胆瘘1例；肝切组并发症包括胸腔积液2例、肺部感染2例、腹腔出血1例,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

2.3 大剥脱组和大肝切组患者术后结果比较 2组患者的手术情况、术后AST、ALT水平及住院费用、住院时间比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。大剥脱组并发症共9例，大肝切组并发症共2例。大剥脱组并发症包括胸腔积液7例、肺部感染1例、胆瘘1例；大肝切组并发症为肺部感染2例，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表1 剥脱组和肝切组患者的一般资料比较

表2 大剥脱组和大肝切组患者的一般资料比较

注：1)Fisher确切概率法

表3 巨大血管瘤剥脱组和巨大血管瘤切除组患者的一般资料比较

注：1)Fisher确切概率法

表4 剥脱组和肝切组患者术中和术后情况比较

表5 大剥脱组和大肝切组患者术中和术后情况比较

表6 巨大血管瘤剥脱组和巨大血管瘤切除组患者术中和术后情况比较

注：1)Fisher确切概率法

2.4 巨大血管瘤剥脱组和巨大血管瘤切除组术后结果比较 2组患者的手术情况、术后AST、ALT水平及住院费用、住院时间、术后并发症等比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。巨大血管瘤剥脱组无并发症发生，巨大血管瘤切除组并发症3例，分别为胸腔积液2例、腹腔出血1例(表6)。

3 讨论

自1898年Herman首先报道了应用外科手术治疗肝血管瘤以来[11]，对于肝血管瘤治疗的探索从未停止。手术的主要方法有传统的肝切除术、血管瘤包膜外剥脱术、腹腔镜下肝血管瘤切除术、肝移植等；非手术治疗主要有肝动脉栓塞术、射频消融等[12-14]。目前为止，外科手术仍然是治疗肝血管瘤最彻底、最有效的方式[15-16]。临床常用的手术方式是肝切除术和包膜外剥脱术。部分学者[17-19]认为由于肝血管瘤呈膨胀性生长压迫周围正常肝组织并形成一圈肉眼可见的边界清晰的纤维膜，沿该包膜边缘剥除血管瘤可最大限度地保留正常肝组织，减少术中出血及术后胆管相关并发症的发生，与肝切除术相比，血管瘤剥除术具有一定优势。体现在以下方面：(1)此术尽可能多的保留了正常肝组织，对肝脏的损伤较轻，术后肝功能恢复快，最大程度保留肝功能；(2)血管瘤包膜血管少，包膜外剥脱术可最大程度避免血管损伤，减少术中出血、术后输血，患者术后恢复快；(3)血管瘤被彻底剥除，大大降低了术后复发率；(4)沿着瘤体包膜进行剥离在减少血管损伤的同时也减少了胆道损伤，降低了术后胆瘘的发生率；(5)肝血管瘤包膜外剥脱术操作简单，安全可靠，手术时间短，有利于推广。

本研究回顾分析了115例手术治疗的肝血管瘤患者的临床资料，结果显示，剥脱组和肝切组患者在手术时间、术中出血量、术后肝功能恢复、住院时间、并发症、住院费用等方面差异均无统计学意义。再经过不同分层的分组比较发现，剥脱术组和肝切除术组治疗肝血管瘤患者的疗效和术后恢复情况并无明显差异，为此笔者认为剥脱术和肝切除术作为手术切除肝血管瘤的两种术式，本身之间并无优劣性差异，这一结果与之前部分学者报道的观点并不一致，这也挑战了既往剥脱术的优势论。由于规则性肝切除是按照肝内血管、胆管解剖特点分段、分叶进行肝脏切除，大多通过无血管界面，对肝脏的血管破坏较少，熟练切肝技术操作，一般术中出血很少，安全性较高[20]。关于剥脱术和肝切除术在治疗肝血管瘤方面究竟哪种方式更具优势，笔者有以下几点体会：(1)局限在某一肝段、肝叶的多发性血管瘤，应选择肝切除术；(2)生长在右肝的血管瘤，肝切除要求高、难度大，应选择剥脱术；(3)生长在肝门附近的血管瘤，且累及左右两侧肝叶的，剥除术可减少肝门处管道的损伤，保护正常组织；(4)术前肿瘤性质不明确的，行规则性肝切除术更加适宜；(5)可根据术者对肝切除术和剥脱术这两种手术方法掌握的熟练程度来选择相应手术方式；(6)多发且分布广泛的肝血管瘤(分布于不同肝叶、肝段)，可联合应用剥脱术和肝切除术。

肝血管瘤手术切除风险较大、对技术要求很高。尽管肝血管瘤是良性疾病，无需考虑切缘问题，必须完整切除。笔者认为充分的术前、术中、术后准备非常重要：(1)术前准备。首先应明确诊断，包括明确肿瘤的部位、大小、数量、分布、性质、与周围组织的关系；了解患者的肝功能分级、凝血状况等，患者是否合并肝炎等基础疾病、是否服用影响凝血功能的药物；术前应备足血液制品，以供术中急需。(2)术中准备。肝脏血供极其丰富，血管瘤瘤体内充满大量血液，术中应该选择恰当的肝血流阻断方法。复杂部位的肝血管瘤，瘤体与大血管关系密切，尤其当瘤体巨大并紧邻第2、第3肝门时，肝切除难度大，术中容易发生大出血，应当常规预置血流阻断带，必要时全肝血流阻断，以防止在实施肝脏切除或瘤体剥脱时发生大出血，迅速控制出血[10,21]。手术时应根据肿瘤的位置、大小、分布等情况，选择恰当的肝血流阻断方式。本研究115例患者中，肝血流阻断83例，全部使用Pringle阻断法，操作简便易行，可为手术操作提供清晰视野，方便肝实质离断、减少术中出血、缩短手术时间。(3)术后准备。肝血管瘤切除术(包括肝切除和剥脱术)创伤较大，术后可能发生胆瘘、腹腔出血、腹腔积液等并发症，常规放置引流管，可将腹腔内的液体及时引出，在发生以上并发症时，亦可通过引流液及时发现。

本研究也有一定的局限性：为回顾性分析，病例的选择可能存在偏倚；仅对患者的住院资料进行分析，对术后复发的情况并未做对比。因此后续需要大样本的随机对照试验及长期随访进一步验证肝切除术和包膜外剥脱术治疗肝血管瘤的临床效果。

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引证本文：CHEN K, LI XN, LIU K, et al. Clinical effect of hepatectomy versus extracapsular peeling in treatment of hepatic hemangioma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 699-704. (in Chinese) 陈凯， 李向农， 刘坤, 等. 肝切除术和包膜外剥脱术治疗肝血管瘤的临床效果[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 699-704.

(本文编辑：刘晓红)

Clinical effect of hepatectomy versus extracapsular peeling in treatment of hepatic hemangioma

CHENKai,LIXiangnong,LIUKun,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Objective To investigate the clinical effect of hepatectomy versus extracapsular peeling in the treatment of hepatic hemangioma, and to provide a basis for selection of surgical procedure in clinical practice. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 115 patients who underwent surgical treatment in The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from January 2010 to May 2016. According to the surgical procedure, these patients were divided into peeling group (79 patients) and hepatectomy group (36 patients). According to the tumor diameter, the patients were further divided into two subgroups for stratified comparison: 89 patients with hepatic hemangioma who had a tumor diameter of 5-10 cm were divided into large peeling group with 64 patients and large hepatectomy group with 25 patients; 26 patients with a tumor diameter of >10 cm were divided into giant hemangioma peeling group with 15 patients and giant hemangioma hepatectomy group with 11 patients. The preoperative, intraoperative, and postoperative clinical data were compared between groups. The two-independent-samplesttest was used for comparison of normally distributed continuous data, and the Mann-WhitneyUtest was used for comparison of non-normally distributed data between groups. The chi-square test and Fisher′s exact test were used for comparison of categorical data between groups. Results There were no significant differences between the hepatectomy group and the peeling group in intraoperative blood loss [300 (200-400) ml vs 300 (225-500) ml,Z=-1.065,P=0.287], time of operation [120 (105-160) min vs 140 (95-150) min,Z=-0.036,P=0.971], postoperative drainage volume [280 (165-520) ml vs 310 (105-546) ml,Z=0.413,P=0.679], length of hospital stay [16 (14-19) d vs 14 (13-19.5) d,Z=-1.283,P=0.200], and hospital costs (27 973.64±10 028.32 RMB vs 28 680.85±10 662.87 RMB,Z=-0.344,P=0.732). The subgroup analysis showed that there were also no significant differences between the hepatectomy group and the peeling group in intraoperative blood loss, time of operation, postoperative drainage volume, length of hospital stay, and hospital costs (allP>0.05). Conclusion Hepatectomy and hemangioma peeling have similar clinical effects in the treatment of hepatic hemangioma.

liver neoplasms； hemangioma; hepatectomy； enucleation

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.020

2016-10-26；

2016-11-29。

陈凯(1982-)，男，主治医师，主要从事肝胆外科疾病研究。

李向农，电子信箱: xnli2002@aliyun.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)04-0699-06