《2016年美国肝病学会肝细胞癌治疗指南》摘译

李 静， 祁兴顺译， 韩 涛， 李宏宇审校

(1 大连医科大学 研究生院， 辽宁 大连 116023； 2 沈阳军区总院 a.消化内科; b.肿瘤科， 沈阳 110840)

《2016年美国肝病学会肝细胞癌治疗指南》摘译

李 静1，2a， 祁兴顺2a译， 韩 涛2b， 李宏宇1，2a审校

(1 大连医科大学 研究生院， 辽宁 大连 116023； 2 沈阳军区总院 a.消化内科; b.肿瘤科， 沈阳 110840)

癌， 肝细胞； 治疗； 美国； 诊疗准则

1 指导原则

该指导性文件代表美国肝病学会(AASLD)对成人肝硬化患者中肝细胞癌(HCC)监测、诊断和治疗的官方推荐。当前指南不同于以往AASLD实践指南。当前指南推荐是根据美国医学研究所制订的可信赖临床实践指南标准而制订的，并使用GRADE分级系统评估相关证据等级(表1)。指南采用诸多基于文献的系统评价以支持推荐意见。为此，可通过阅读系统评价内容以深入理解该指南。此外，对于临床重要但缺乏足够证据的部分，更多详细信息请参见该指导性文件的相关章节。

表1 证据质量和推荐强度(GRADE)

该指南着重解决以下临床实践问题，包括肝硬化患者HCC监测、诊断以及各种治疗方案。其他问题，如HCC流行病学特征、分期、诊治等方面，即将在新的指南中公布，其是基于Bruix和Sherman之前发表的AASLD临床指南而制订的。

2 背景

2.1 疾病负担 据世界卫生组织统计，HCC是全球第五大常见肿瘤、第二大癌症相关的死因。肝癌患者男女比例大于2∶1，据评估2012年新发HCC病例782 000例，其中约83%HCC患者来自欠发达地区；发病率最高的地区为东南亚和撒哈拉以南非洲地区，其次为南欧和北美地区，再次为北欧和中南亚地区。

过去20年里，美国HCC发病率迅速上升。据国家癌症研究所SEER数据库估计，2016年美国将有39 230例HCC患者，27 170人将死于HCC。此外，最近一项应用SEER注册项目的研究估测，直至2030年，HCC发病率将持续上升；增幅最大的是西班牙裔人，其次是非裔美国人，再次为白种人；相反，亚裔美国人HCC发病率将有所降低。美国HCC发病率的增加主要归因于丙型肝炎。Petrick等也指出，应针对HCV感染率最高的出生人群(1945年-1965年)采取预防措施。代谢紊乱包括非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和代谢综合征；最近的数据也表明，美国总体人群中NAFLD患病率高，故代谢紊乱可能为HCC负担的主要因素，甚至超过HCV。

2.2 高危人群 肝硬化是HCC发生的关键危险因素。HCC患者中肝硬化的患病率约为85%～95%，肝硬化患者中HCC年发生率为2%～4%。因此，肝硬化患者是预防和早期检测HCC的高危人群。HCC患者常伴有潜在肝病，因此不应仅限于HCC的管理和治疗。

因Child-Pugh分级应用更为广泛，所以应用其评估潜在肝功能障碍程度，而非MELD分级。

3 关键问题及推荐

3.1 成人肝硬化患者是否需要HCC监测?如需要，哪种监测手段最好?

(1) AASLD推荐需监测成人肝硬化患者，因其可提高总体生存率。(证据质量：中；推荐强度：强)

(2) AASLD建议每6个月进行超声监测，血清AFP监测无严格要求。(证据质量：低；推荐强度：有条件)

(3) 由于Child-Pugh C级肝硬化患者预期生存率低，故AASLD建议，除非是等待肝移植的患者，Child-Pugh C级肝硬化患者无须监测。(证据质量：低；推荐强度：有条件)

3.2 若成人肝硬化患者疑似HCC，应通过多期CT还是MRI进行诊断评估?

由于两者诊断准确度相似，AASLD推荐可用多期CT或MRI以诊断HCC。(证据质量：CT比MRI低；推荐强度：强)

3.3 若成人肝硬化的肝结节性质未明确，应进行肝活组织检查、随访影像观察还是替代影像方法来诊断评估?(1)对于未明确性质的肝结节，AASLD推荐随访影像、替代影像方法或活组织检查，但未推荐哪种方法更优。(证据质量：极低；推荐强度：有条件)

(2)对于未明确性质的肝结节，AASLD不推荐常规活组织检查。(证据质量：极低；推荐强度：有条件)

3.4 若Child-Pugh A级成人肝硬化合并早期HCC(T1或T2)，应手术切除还是局部治疗?

对于Child-Pugh A级成人肝硬化合并早期HCC(T1或T2)，AASLD推荐手术切除优于射频消融。(证据质量：中；推荐强度：有条件)

3.5 当成人肝硬化合并HCC成功手术切除或消融后，是否还需辅助治疗?

HCC成功手术切除或消融后，AASLD不推荐常规辅助治疗。(证据质量：低；推荐强度：有条件)

3.6 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T1)患者，应进行治疗还是观察?

对于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T1)患者，AASLD推荐随访影像学观察优于治疗。(证据质量：极低；推荐强度：有条件)

3.7 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(器官获得和移植网T2)患者，仅行肝移植还是等待肝移植过程中行过渡治疗?(1)对于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(器官获得和移植网T2 符合米兰标准)患者，AASLD推荐过渡治疗，以减缓疾病进展，甚至可使患者免于肝移植。(证据质量：极低；推荐强度：有条件)

(2)对于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(OPTN T2 符合米兰标准)患者，AASLD没有推荐哪种过渡治疗方法更优。(证据质量：极低；推荐强度：有条件)

3.8 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T3 超出米兰标准)患者，是否需降至米兰标准内再行肝移植?

AASLD推荐超出米兰标准(T3)的HCC患者需成功降至米兰标准内之后，才考虑行肝移植。(证据质量：极低；推荐强度：有条件)

3.9 不适合手术切除或肝移植的成人肝硬化合并HCC(T2或T3，无血管侵犯)患者，应行肝动脉化疗栓塞、肝动脉放射性栓塞还是外照射治疗?

(1)对于不适合行手术切除或肝移植的成人肝硬化合并HCC(T2或T3，无血管侵犯)患者，AASLD推荐局部治疗优于无治疗。(证据质量：肝动脉化疗栓塞，中；肝动脉栓塞，极低；肝动脉放射性栓塞，极低；外照射，极低；推荐强度：强)

(2)AASLD不推荐哪种局部治疗方法更优。(证据质量：极低；推荐强度：有条件)

3.10 成人Child-Pugh A/B级肝硬化合并晚期HCC伴大血管侵犯和(或)转移癌的患者，应行全身治疗、局部治疗还是无治疗?

对于Child-Pugh A/B级肝硬化合并晚期HCC伴大血管侵犯和(或)转移癌的患者，AASLD推荐全身治疗优于无治疗。(证据质量：中；推荐强度：强)

[本文首次发表于Hepatology， 2017]

引证本文：LI J, QI XS, HAN T, et al. An excerpt of AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 621-622. (in Chinese) 李静， 祁兴顺， 韩涛， 等. 《2016年美国肝病学会肝细胞癌治疗指南》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(4): 621-622.

(本文编辑：邢翔宇)

An excerpt of AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma (2016)

LIJing,QIXingshun,HANTao,etal.

(GraduateSchool,DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116032,China)

carcinoma, hepatocellular; therapy; United States; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.003

2017-02-13；

2017-02-13。

李静(1990-)，女，主要从事消化系统疾病诊治研究。

祁兴顺，电子信箱：xingshunqi@126.com；李宏宇，电子信箱：13309887041@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)04-0621-02