重症患者低热量营养的临床效果及对病死率的影响

谭明华 黎 辉 黄辉权

广西百色市人民医院重症医学科 百色 533000

重症患者低热量营养的临床效果及对病死率的影响

谭明华 黎 辉 黄辉权

广西百色市人民医院重症医学科 百色 533000

目的 比较低热量和正常热量营养支持对重症患者的临床效果及病死率的影响。方法 将我院ICU收治的55例APACHE Ⅱ评分>18分且NRS营养评分>3分的患者，按照随机数字表法分为低热量组和正常热量组。2组均给予原发病治疗，并给予肠外营养支持，根据公式计算2组所需的热量。低热量组给予计算需求热量的40%～60%，正常热量组给予标准肠道营养(计算需求热量的70%～100%)，比较2组营养支持前和7 d后的APACHE Ⅱ评分、血糖控制、白蛋白水平以及ICU停留时间，随访28 d，比较2组病死率。结果 2组给予7 d营养支持后，低热量组的APACHE Ⅱ评分，血糖和白蛋白的水平均优于正常热量组，且低热量组的ICU停留时间较正常热量组低，差异具有统计学意义(P<0.05)。但2组病死率差异无统计学意义(P<0.05)。结论 低热量营养支持用于重症患者的临床效果优于正常热量组营养支持，值得临床推广应用。

营养支持；营养热量；疗效

重症患者在严重应激状态下经历免疫、内分泌系统等变化，造成患者肌肉分解代谢增加、水电解质紊乱、抵抗力降低、全身感染等，导致患者预后不良，病死率极高[1]。重症患者全身与各器官组织中进行新陈代谢的过程中需要能量的供给，从而维持器官结构与功能，增强患者的抗病能力，所以营养支持的意义重大[2]。研究表明，50%以上的住院患者存在营养不良，肿瘤患者更是100%营养不良，在胃肠、神经内、外科，呼吸科及ICU，这种现象尤为突出。而营养不良会导致患者院内感染率增加，影响疾病的预后[3]。对于神经外科重症患者来说，安全而充足的营养支持至关重要，特别是因颅内肿瘤或其他病变造成手术后昏迷以及重型颅脑损伤患者。但近年来研究发现，给予重症患者正常热量甚至高热量的营养支持并未改善预后[4]。本文探讨在补充蛋白质相同的情况下，低热量与正常热量的营养支持对神经外科重症患者的临床疗效，从而优化营养支持方案。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院神经外科2014-02—12收治的危重症患者55例，原发性脑实质出血30例，脑疝7例，颅脑创伤8例，基底节区出血7例，高血压性脑出血3例。所有患者APACHE Ⅱ评分均>18分，NRS营养评分均>3分，具有营养支持指征，随机分为低热量组和正常热量组，进行跟踪观察、随访。排除标准：既往营养不良者；肿瘤患者近期行化疗治疗或使用免疫抑制剂；年龄<18岁。使用计算机根据住院号尾数将55例患者随机分为2组。低热量组29例，男16例，女13例；年龄(66.1±11.7)岁。正常热量组26例，男16例，女10例；年龄(64.5±13.2)岁。2组性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经我院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1．2 治疗方法 2组均深静脉置管，均给予原发病治疗，进行补液维持血流动力学稳定、维持水电解质平衡等，蛋白质需要量为1.2～1.5 g/(kg·d)，葡萄糖量为所需热量的60%，脂质热量为热量的40%，所需氨基酸其他微量元素根据患者的电解质含量进行添加，控制滴注速度。热量计算根据Harris-Benedict 公式[5]，BEE(kj/d)=(66.47+5.0×身高+13.75×体质量—6.76×年龄)×4.184；女BEE=(665.1+1.85×身高+9.56×体质量—4.68×年龄)×4.184。低热量组给予计算需求的热量的40%～60%，正常热量组给予标准肠道营养(计算需求热量的70%～100%)。

1．3 观察指标 2组均于营养支持前及进行营养支持7 d后，静脉抽血测白蛋白和血糖水平，同时进行APACHEⅡ评分并记录，以首次治疗作为观察起点，将失访病例按统计学要求视为删除处理，统计2组ICU停留时间及28 d病死率。

2 结果

2．1 2组一般临床指标比较 2组给予营养支持前APACHE Ⅱ评分、血糖和白蛋白的水平差异无统计学意义(P>0.05)。营养支持后，低热量组的上述指标改善均优于正常热量组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组营养支持前后临床指标比较 (±s)

注：与正常热量组比较，*P<0.05

2．2 不同热量对患者白蛋白水平的影响 入组时低热量组出现低蛋白血症16例，正常热量组14例，给予营养支持7 d后，低热量组低蛋白血症4例，正常热量组9例，低热量组的营养水平优于正常热量组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2．3 2组28 d病死率及ICU停留时间比较 随访28 d，低热量组ICU停留时间较正常热量组短，差异有统计学意义(P<0.05)；2组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组随访28d病死率及ICU停留时间比较

3 讨论

随着重症医学学科的发展、医学水平的进步，使重症患者的生命延长、病情更加迁延，且应激状态下机体的组织和器官遭受着严重的病理生理损害。研究发现，重症患者普遍存在高能量消耗代谢、高分解代谢、高血糖、免疫功能和胃肠道功能障碍，甚至部分患者入院时伴基础疾病的长期消耗，导致ICU的患者普遍存在着营养不良，尤其以低蛋白性营养不良最为常见[6]。这不仅增加了ICU患者的病死率，且显著增加了平均住院时间及医疗费用，同时浪费了巨大的医疗资源。研究表明，早期适当的营养支持治疗，可以显著改善ICU患者的预后，提高其生命质量，节约医疗资源[7]。

对于神经外科重症患者，大脑作为代谢活动的调节中枢，引起一些列复杂的代谢改变，包括激素的构成改变、异常的脑功能代谢等[8]。这种高代谢状态的程度与损伤及功能障碍的严重程度有关，如不及时补充营养，体内储存的能量势必会耗竭，造成营养不良、体质量下降、伤口愈合时间延长等，从而易发感染导致患者死亡[9]。

临床研究表明，延迟的营养支持会导致重症患者迅速出现营养不良且难以纠正，因此需早期及时的营养支持以利于改善患者的预后。以往研究认为，既然重症患者处于高分解的消耗状态，那么给予其足够热量的营养将有利于疾病的好转，提高患者生命质量。但目前研究发现，高氮高热量营养支持对重症患者并无益处，甚至有害，有学者指出，低氮低热量营养支持，比传统的氮热量营养支持的血糖水平低，与营养有关药物的费用、住院时间等均较常规热量营养支持组低，差异有统计学意义[10]。大多数重症患者，尤其合并全身炎症反应综合征的急性重症患者，所需能量供给较低，即所谓的“允许性”低热量供养。低热量供养可避免盲目给予高热量营养支持出现的一系列并发症，如难以控制的高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积与脂质沉积等[11]。尤其是对于重症慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，由于营养支持的热量多由碳水化合物提供，若营养热量摄入过高，体内代谢二氧化碳增多，容易出现高碳酸血症，患者病情加重[12]。同时对于出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者，也要避免过高的营养热量，因碳水化合物的增加将导致二氧化碳的产生增加，加重患者的呼吸负荷[13]。Arabi等[14]研究结果表明，低热量营养支持与正常热量营养支持28 d病死率差异无统计学意义，但低热量组的住院病死率显著低于正常热量组。

本研究结果显示，低热量营养支持的方案较正常热量营养支持方案更优。本研究选择的病例数较少，且未进行多中心临床试验，只是初步证明了低热量营养支持较正常热量营养支持的临床疗效好，期待更多大规模的RCT试验来明确不同营养支持热量对重症患者的影响。

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(收稿2016-08-28 修回2017-01-10)

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