分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中的意义

常惠霞

河南登封市人民医院重症医学科 登封 452470

分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中的意义

常惠霞

河南登封市人民医院重症医学科 登封 452470

目的 探讨分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中的意义。方法 采用随机数字表法将我院2013-05—2015-05收治的121例重型颅脑损伤住院患者进行分组，对照组60例给予单一阈值控制颅内压；观察组61例给予分段式不同阈值控制颅内压；采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)、并发症发生率、甘露醇平均使用量和ICU平均住院时间评价2组的治疗情况。结果 观察组格拉斯哥昏迷评分(GCS)预后良好率85.24%，对照组预后良好率66.67%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症发生率明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组甘露醇平均使用量和ICU平均住院时间均明显少于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中，可有效控制颅内压，改善患者预后，降低并发症发生率及ICU住院时间，疗效更确切，值得临床进一步推广和应用。

阈值；颅内压；重型脑损伤

颅内压是反应颅腔内组织对颅腔壁产生的压力，重型颅脑损伤患者的颅内压增高发生率占40%～82%，若处理不及时，可导致灌注压下降，脑血流量减少，出现昏迷和脑功能障碍，严重者甚至出现脑疝、脑死亡等。因此，颅内压的严格检测和控制成为了临床治疗重型颅脑损伤最重要的环节。虽然国内外许多研究报道，单一的将颅内压控制在≤20 mmHg，却忽略了患者的个体差异，本文研究分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中的意义，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2013-05—2015-05收治的121例重型颅脑损伤住院患者，并经头颅CT或MRI检查确诊，均符合颅脑损伤的诊断标准，按格拉斯哥昏迷评分(GCS)对颅脑损伤进行分级和判断，≤8分为重型颅脑损伤，排除开放性颅脑损伤、伴有原发性心肺功能异常、格拉斯哥昏迷评分(GCS)<3分等患者，采用随机数字表法将121例患者分为2组。对照组60例，男48例，女12例；年龄34～68(41.11±6.32)岁；颅内血肿28例，弥漫性轴索伤8例，迟发性血肿形成12例，各种复合伤12例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分26例，6～8分34例。观察组61例，男42例，女19例；年龄33～69(42.77±6.13)岁；颅内血肿30例，弥漫性轴索损伤9例，迟发性血肿形成9例，各种复合伤13例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～5分27例，6～8分34例。2组性别、年龄、颅脑损伤原因、格拉斯哥昏迷评分(GCS)等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法 2组患者均采用美国强生公司生产的REF82-635型号光纤传感颅内压监护仪及传感器探头连续观察并记录颅内压变化；均给予止血、防治消化道出血、抗感染、营养脑神经、补液、营养支持等常规治疗。6个月后对格拉斯哥昏迷评分(GCS)、并发症率及甘露醇平均使用量和NSICU平均住院时间进行评价。

1．2．1 对照组单一阈值颅内压控制：①当颅内压<20 mmHg时，控制好体温、血糖、电解质正常，床头抬高30°，保持呼吸道通畅，常规补液，酌情给予镇定，维持中心静脉压5～12 cmH2O，脑灌注压60～90 mmHg，动脉血氧分压75 mmHg以上；②当颅内压>20 mmHg给予20%甘露醇脱水降颅压治疗，若治疗无效且颅内压持续升高，立刻复查CT，给予去大骨瓣减压术；必要时给予亚低温治疗或中度过度通气。

1．2．2 观察组分段式不同阈值颅内压控制：①当颅内压<20 mmHg时，处理方式同对照组。②当颅内压>20 mmHg超过15 min时，酌量给予20%甘露醇脱水降颅压治疗，颅内压20～25 mmHg时给予半量20%甘露醇降低颅压，当颅内压>25 mmHg，增加甘露醇剂量，必要时联用呋塞米等脱水剂，1次/4～5 h，连用3～10 d，同时注意监测血浆渗透压、肝肾功及电解质的变化。③当颅内压>30 mmHg持续30 min以上时，应立刻复查CT，结合格拉斯哥昏迷评分(GCS)及影像学检查分析，给予去大骨瓣减压术和(或)内减压术。④若颅内压仍持续>30 mmHg时应尽快给予亚低温治疗或中度过度通气，注意观察各项呼吸指标，PaCO2控制在30～35 mmHg。

1．3 疗效评价标准 (1)格拉斯哥昏迷评分(GCS)改善效果：良好5分：恢复正常生活，有轻度缺陷；中残4分：残疾但可独立生活，能在保护下工作；重残3分：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物状态2分：无意识，偶有睁眼、哈欠等局部反应；死亡1分。格拉斯哥预后评分(GOS)评分4～5分为预后良好，1～3分为预后不良[1]。(2)并发症发生率改善效果：甘露醇等脱水降颅压时，剂量或时机选择不当，会引起电解质紊乱、上消化道出血、颅内感染等一系列并发症，影响患者预后。(3)甘露醇平均使用量和NSICU平均住院时间改善效果。

2 结果

2．1 2组预后比较 观察组预后良好率85.24%，对照组预后良好率66.67%，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组预后比较 [n(%)]

2．2 2组并发症发生率比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较 [n(%)]

注：与对照组比较，▲P<0.05

2．3 2组甘露醇平均使用量和NSICU平均住院时间改善效果比较 观察组甘露醇平均使用量和NSICU平均住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 甘露醇平均使用量和NSICU平均住院时间改善效果 (±s)

注：治疗后组间比较，▲P<0.05

3 讨论

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。重型颅脑损伤在伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷[2]。脑损伤后脑组织出现不同程度的水肿，导致颅内压增高，颅内压水平是判断颅脑损伤的重要指标，颅内压持续增高，可进而并发神经源性肺水肿、脑疝等急症性并发症，甚至是中枢性循环、呼吸功能衰竭，危及患者生命[3]。因此，如何有效的控制颅内压在正常阈值范围内成为国内外学者和医师的研究重点。目前权威指南推荐对重型颅脑损伤患者给予持续降颅压治疗，单一的将颅内压控制在≤20 mmHg，但也有研究提示在对重型颅脑损伤救治时，制定单一的颅内压控制阈值可能并不利于患者的救治。重型颅脑损伤是一种异质性的疾病，存在着明显的个体化差异，早在2007年Miller等就强调重型颅脑损伤患者ICP阈值监测时需要根据个体状态进行治疗方案的调整[4]。因此，本文研究分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中的意义。

重型颅脑损伤患者颅内压变化很大，即使CT或格拉斯哥昏迷评分(GCS)结果相同，颅内压值却会相差很大，患者的脑室颅内压如果处于正常范围，进行大量脱水就可能导致心肺负荷过大及水电解质紊乱的发生[5]。反之，若患者颅内压水平控制不佳则可能导致颅内高压的恶性循环，进而造成颅内压的顽固性升高，脑灌注不足发生脑缺血，直接影响到患者的致残率及致死率[6]。本文采用对颅内压的持续监测，根据颅内压监测情况调整治疗方案，准确了解治疗前后颅内压变化，避免治疗的盲目性及一系列并发症的发生，制定个体化阈值控制颅内压[7]。颅内压<20 mmHg时，首先要保持患者基本指标如血糖、电解质、血氧分压正常，控制患者体温，保持呼吸道通畅，酌情给予镇定、镇痛治疗。研究表明，适当的有效循环容量及血压水平是维持患者适当脑灌注压的保障[8]。颅内压大于20 mmHg时，对照组常规给予脱水降颅压、去大骨瓣减压术和(或)内减压术及亚低温治疗或中度过度通气治疗，虽然患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)也会有所改善，但其甘露醇平均使用量却明显高于观察组；且过早、过量的甘露醇使用，电解质紊乱、上消化道出血等并发症的发生率明显增高，相应的NSICU平均住院时间也会延长；而观察组采用分段式不同阈值颅内压控制，结合患者临床表现及颅内压监测情况适时、适量、有效的给予甘露醇脱水降颅压，有效的减少了甘露醇平均使用量，避免了因甘露醇使用不当引发电解质紊乱等并发症的发生；待患者颅内压继续升高且持续时间延长，达到去大骨瓣减压术和(或)内减压术及亚低温治疗或中度过度通气治疗指标时，再给予手术或中度过度通气治疗。此种分段式不同阈值颅内压控制方法，患者行去大骨瓣减压术和(或)内减压术、亚低温治疗或中度过度通气治疗比例显著低于治疗组，其所带来的不良反应如颅内感染、上消化道出血及电解质紊乱等并发症的发生率也明显少于治疗组，相应的患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)及预后良好率也都明显优于单一阈值颅内压控制组，ICU平均住院时间也明显缩短，降低了患者及社会的经济负担，提高了生活质量。

综上所述，分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中，可安全、有效控制颅内压，增加患者的预后良好率，降低并发症发生率及ICU住院时间，提高生活质量，疗效更确切，值得临床进一步推广和应用。

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[2] 赵海平．156例重度颅脑损伤患者的护理体会[J]．中国实用神经疾病杂志，2014，17(12)：127-128．

[3] 冯磊，林涛，车海江．脑室内颅内压监测在急性重型颅脑损伤中的应用[J]．包头医学院学报，2015，31(4)：64-65．

[4] 吴建跃，王卫民，肖国民，等．分段式不同阈值颅内压控制在重型颅脑损伤患者治疗中的临床意义[J]．浙江医学，2016，38(2)：76-79．

[5] 石小斌．颅内压监测下脑室外引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用[J]．中国实用神经疾病杂志，2015， 18(4)：88-89．

[6] 梁才干，莫泉，林子同，等．脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤[J]．中国实用医药，2016，11(5)：5-7．

[7] 于海东，高麟，李海龙，等．持续颅内压持续监测在重型颅脑损伤患者治疗中的应用[J]．中国临床研究，2015，28(2)：212-216．

[8] 李振海．颅内压监测在脑出血治疗中的应用[J]．中国卫生标准管理，2015，6(16)：42-43．

(收稿2016-10-17)

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1673-5110(2017)08-0050-03