精准微创显微手术治疗高血压脑出血临床观察

冯淼淼 步星耀(通讯作者) 闫兆月 杨冬谊

郑州大学人民医院神经外科 郑州 450003

精准微创显微手术治疗高血压脑出血临床观察

冯淼淼 步星耀(通讯作者) 闫兆月 杨冬谊

郑州大学人民医院神经外科 郑州 450003

目的 观察精准微创显微手术治疗高血压脑出血的临床疗效。 方法 回顾我科2012-06—2015-08收治的资料完整的高血压脑出血患者76例，40例采用精准微创显微手术颅内血肿清除术为观察组，36例采用经典的大骨瓣颅内血肿清除+去骨瓣减压术为对照组。比较2组手术操作时间、术后住院时间、术后不良反应及并发症。比较术后1周2组神经功能缺损评分(NIHSS)及影像学检查；术后随访3个月，观察2组日常生活能力(ADL)评分。 结果 观察组术后神经功能缺损评分显著优于对照组；观察组手术操作时间(102.87±7.99)min及术后住院时间(11.2±1.4)d，均明显短于对照组的(141.86±9.06)min及(15.2±1.1)d(P<0.05)；术后血肿残留、皮下血肿、肺部感染等并发症发生率(12.5%、2.5%、45%)低于对照组(22.2%、8.3%、55.6%)。结论 精准微创显微手术治疗高血压脑出血在规范化治疗的基础上追求个体化、微创化、精准化、保护功能的发展趋势，值得推广和实践。

精准；微创；高血压脑出血

高血压脑出血是临床常见的一种神经外科急症，具有发病急、病残率和病死率等特点。一般对于出血量少(<30 mL)水肿程度不重的高血压脑出血患者可采用保守治疗，出血量大且颅高压症状显著的患者宜采取手术治疗。高血压患者还应考虑以下因素：(1)高血压患者血管脆性较大，且脑出血易引起小动脉痉挛，引起大面积脑梗死；(2)高血压脑出血患者年龄一般较大，且有基础疾病，术后并发症多，对大手术的创伤耐受力差。我院近年来开展精准微创显微手术治疗血肿量大但脑疝尚未形成的高血压脑出血患者。本研究回顾性评价精准微创显微手术治疗高血压脑出血的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析我科2012-06—2015-08收治的高血压脑出血患者76例。纳入标准：(1)既往有高血压史；(2)具有完整资料；(3)高血压脑出血脑疝尚未形成；(4)手术适应证明确。男32例，女44例；年龄42～74岁，平均59.1岁；出血量30～60 mL。其中40例采用精准微创显微手术颅内血肿清除术为观察组，36例采用经典的大骨瓣颅内血肿清除+去骨瓣减压术为对照组，选择手术方式随机。观察组年龄(58.1±7.7)岁，血肿量(45.0±7.8)mL，手术时间(102.87±7.99)min，术后住院时间(11.2±1.4)d。对照组年龄(60.3±4.0)岁，血肿量(46.2±4.5)mL，手术时间(141.86±9.06)min，住院时间(15.2±1.1)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治疗方法 精准微创显微手术颅内血肿清除术：根据术中CT定位，取最靠近血肿的体表部位作一小弧形切口，切口长4～6 cm，用颅骨钻及铣刀开一大小约2.5 cm×3.5 cm的骨窗(图1 A、B)，保留骨瓣，术中超声仪于硬膜外进行定位，确定血肿位置、大小与脑室的关系，如图1C示。十字切开硬脑膜，根据术中超声定位的结果，选取距血肿最近的脑沟打开皮层，作一直径不足1 cm的隧道。在显微镜下清除血肿并充分止血，血肿腔用生理盐水冲洗清亮，再用术中超声探查并行术中CT检查，确保颅内血肿清除干净(图1D)。常规关颅复位骨瓣。对照组采用经典的大骨瓣颅内血肿清除+去骨瓣减压术。术后给予甘露醇脱水、控制血压、预防并发症及支持治疗。观察组甘露醇用量较对照组稍大。

图1 精准微创显微手术的手术过程 A、B：手术骨窗大小约2.5 cm×3.5 cm；C：术中超声影像，图中强回声团为血肿，强回声团左上方新月形低回声区为被血肿挤压的侧脑室颞角；D：血肿清除后超声影像，血肿清除后用生理盐水冲洗血肿腔，呈低回声

1．3 观察指标 (1)观察2组手术时间、术中出血量、住院接受治疗时间；(2)术后24 h内复查头颅CT，并于72 h后再次复查(必要时随时复查)，观察血肿清除情况及恢复情况；(3)比较术后不良反应及并发症；(4)功能缺损评分：美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)；(5)疗效评定标准：生存患者随访3个月，按日常生活能力 (ADL)评分分为5级：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复日常生活或可独立生活；Ⅲ级：需人帮助，扶拐可走；Ⅳ：卧床，但存在意识；Ⅴ级：植物生存状态。Ⅰ～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～V级及死亡为预后不良。

2 结果

2．1 2组手术情况与及恢复情况比较 治疗组手术时间、术中出血量、住院治疗时间均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图2 观察组某患者术前、术后第1天及术后第3天头颅CT影像 A：术前CT影像，血肿量约45 mL，水肿明显；B：术后第1天复查CT示，颅骨无缺损，血肿清除较为彻底，血肿腔闭合，但周围仍有低密度水肿灶；C：术后第3天复查CT示，水肿灶较前有所减少

2．2 2组术后CT比较 观察组、对照组术后第1、3天均常规复查(必要时随时复查)头颅CT，观察组无颅骨缺损，无皮下积液，皮层破坏程度轻，术区水肿较轻，从影像学水平看手术疗效及恢复情况良好(图2、3)。

图3 对照组某患者术前、术后第1天、术后第3天头颅CT影像 A：术前CT示，血肿量50 mL，水肿明显；B：术后第1天复查头颅CT示，颅骨缺损，血肿清除较为彻底，血肿腔闭合，周围仍有低密度水肿灶；C：术后第3天复查头颅CT示，水肿较前有所减轻，但仍较观察组水肿重

2．3 2组术后并发症比较 观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 2组神经功能缺损评分及疗效评价 2组治疗前神经功能缺损评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗1周后NIHSS评分比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗前后神经功能缺损评分差值明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组神经功能缺损情况比较 (±s)

2．5 预后情况判定 术后3个月随访观察并记录结果。观察组ADL Ⅰ级4例，Ⅱ级17例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例，Ⅴ级1例；对照组ADL Ⅰ级1例，Ⅱ级13例，Ⅲ级10例，Ⅳ级9例，Ⅴ级3例。观察组预后良好33例(82.5%)，预后不良7例(17.5%)；对照组预后良好22例(61.1%)，预后不良14例(38.9%)。2组比较差异有统计学意义(χ2=4.355，P<0.05)。

3 讨论

高血压脑出血的手术治疗既往曾有大量报道，但手术方式较多，至今尚未形成一种公认的最佳手术方式[1-3]。目前常用的手术方式有经典的大骨瓣颅内血肿清除术加去骨瓣减压术、小骨窗显微血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术、微创穿刺颅内血肿抽吸引流术[4-7]等。随着微创技术的不断发展，越来越多的学者主张早期手术治疗，微创清除颅内血肿创伤小、有利于术后恢复而被广泛应用[2，6]。传统的额颞叶瓣开颅的主要优点是术中能直视下清除血肿和彻底止血，但对于中老年人而言创伤较大，术后并发症多，并不利于预后。中老年人多有不同程度的脑萎缩，基础颅压相对不高，对术后脑水肿引起颅压升高的耐受性好，对未形成脑疝的患者，可不需要去除大骨瓣减压[8-9]。微创穿刺颅内血肿引流术不需全麻，术中创伤更小，几乎不出血，但主要缺点不能在直视下清除血肿和止血，疗效尚不肯定。

随着现代医疗科学技术的发展及医疗卫生条件的改善，神经外科的发展已从大体神经外科、 显微神经外科发展到了微创神经外科、精准神经外科[10]。当代精准神经外科理念的核心内容是神经外科术前评估和手术计划制订与神经影像学分析、解剖学评估和计算机辅助技术的结合。手术时应利用术中成像和功能神经导航技术及时更新手术计划，以求真正实现“3M”目标，即最大化地切除病变、最小的脑功能损伤和最佳的术后恢复[11]。精准微创颅内血肿清除术对高血压脑出血患者进行治疗可有效避免传统术式的缺点，具有手术创伤小、定位精准、手术时间短等优点，且可减少对正常脑组织的损伤。在此理念的引导下，我课题组在术中CT引导的前提下又引入了术中超声导航技术[11-12]，得以更精准的定位，实时导航，在避开功能区及重要血管神经的前提下选择血肿距皮层最近且最容易全部清除血肿的部位进入，对皮层的损伤降到尽可能低，也能减低清除位置较深的血肿的限制和定位难度。超声导航下精准微创显微手术清除颅内血肿对高血压脑出血患者具有创伤更小、定位精准、手术时间短、操作简单等优点，且不会发生因脑组织移位造成的“脑漂移”，即使发生“脑漂移”，也不会影响导航的效果，在手术中的应用不受时间、空间、地点的限制，且能够实时探查确保血肿的清除较为彻底。

本课题回顾性分析了课题组3 a多来的76例高血压脑出血患者，通过临床效果和影像学的观察以及术前术后神经功能缺损评价，不难发现超声导航下精准微创显微手术治疗高血压脑出血不仅减少了手术创伤、降低了术后并发症，且能保留患者颅骨正常的生理解剖，免去了再行颅骨修补术的创伤及经济压力，且在神经功能的保护及恢复方面明显优于传统的血肿清除+去骨瓣减压术等术式，尤其适合中老年患者及急诊下行此类手术。正如此次回顾性研究的纳入标准，该类手术方式较适用于达到外科手术的标准但脑疝尚未形成的早期脑出血患者，对于已有脑疝形成的患者，无法替代经典的大骨瓣颅内血肿清除+去骨瓣减压术；对于脑水肿较重的患者，术前、术后均应适当增加甘露醇脱水药的用量配合精准微创显微手术治疗高血压脑出血达到理想的治疗效果。

综上，精准微创显微手术适用于高血压脑出血的治疗，临床效果明显，值得临床推广。

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(收稿2016-10-05 修回2017-02-20)

Clinical observation of precise minimal-invasion microsurgery in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

Feng Miaomiao，Bu Xingyao，Yan Zhaoyue，Yang Dongyi

Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China

Objective To observe the clinical efficacy of precise minimal-invasion microsurgery(MIS) in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)．Methods Completely clinical data of 76 HCH cases from June 2012 to August 2015 were retrospective analyzed．All patients were randomly divided into observation group(40 cases) and control group(36 cases)．Patients in the observation group were treated by precise MIS，while patients in the control group received traditional method of large trauma craniotomy for removing intracranial hematoma and decompressive craniotomy．The operation time，postoperative hospital stay，postoperative adverse reactions and complications were compared between the two groups．Neurological deficit scores(NIHSS) and imaging examinations were compared one week after surgery．The ADL(activity of daily life) scores of the two groups were observed after three-month follow-up．Results Observation group showed better NIHSS scores than control group．The operation time and postoperative hospital stays in the observation group were(102.87±7.99)min and(11.2±1.4)d，significantly shorter than(141.86±9.06)min and(15.2±1.1)d in the control group(P<0.05)．Complication rates of residual hematoma，postoperative subcutaneous hematoma and pulmonary infection(12.5%，2.5%，45%，respectively) were statistically lower than those in the control group(22.2%，8.3%，55.6%，respectively)．Conclusion Precise MIS may take individualization，minimal invasion，precision and protection into account at the basis of standardized treatment，which should be extensively promoted and applied．

Precision；Minimal invasion；Hypertensive cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2017)08-0020-04