氟比洛芬酯用于老年急腹症围术期超前镇痛40例

章 静，徐家济，宋 凯，范宝玉

氟比洛芬酯用于老年急腹症围术期超前镇痛40例

章 静1，徐家济1，宋 凯2，范宝玉3

目的：观察氟比洛芬酯超前镇痛用于老年急腹症围术期超前镇痛的效果及安全性。方法：急腹症手术患者80例随机分为两组，A组于麻醉诱导前30 min缓慢静脉注射凯纷1 mg/kg，B组手术切皮时给予同等剂量的凯纷，观察术后1 h、2 h、6 h视觉模拟量表(VAS)镇痛评分、镇静评分、循环、呼吸、血氧饱和度、BIS及不良反应发生情况。结果：术中瑞芬太尼用量：A组（2.1±0.9）mg，B组（3.8±0.7）mg，两组存在统计学差异(P＜0.05)，术中依托咪酯用量：A组(40±6.6)mg，B组(60±5.4)mg，两组存在统计学差异(P＜0.05)。用量术后1 h、2 h和6 h的VAS镇痛评分及疼痛干预次数两组存在统计学差异(P＜0.05)。术后镇静评分两组无统计学差异(P＞0.05)，术后均无过度镇静、恶心呕吐等不良反应。结论：氟比洛芬酯超前镇痛效果确切，可降低术中镇痛药的用量，能有效缓解急腹症老年患者术后疼痛，无明显不良反应。

氟比洛芬酯；超前镇痛；地佐辛；老年急腹症

老年人急腹症手术我们常采用全身麻醉气管插管[1]，但老年人对药物不良反应特别敏感，尤其是阿片类药物的呼吸抑制、咳嗽反射抑制等不良反应的高发生率。靶向镇痛药氟比洛芬酯采用微球载体技术，药物具有靶向性，起效时间快，作用时间长，静脉注射可避免消化道局部刺激，无呼吸抑制等不良反应，不影响患者的苏醒[2-3]，用于老年术后镇痛具有一定优势[4]。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体之前，采取一定的措施，如镇痛药物和(或)其他镇痛方法，作用于引起疼痛的靶器官，阻止外周损伤冲动向中枢传导，防止中枢或外周神经敏化[5]。本研究经过北京丰台右安门医院伦理委员会批准，采用随机选取普外科2015年2月—2016年8月80例住院急腹症手术患者，观察氟比洛芬酯超前镇痛用于老年围术期的镇痛效果及安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本组共80例，均为男性，体质量45～70 kg，年龄60～70岁，ASA I～II级，均为急腹症手术。术前指导患者正确使用VAS评分表。均知情同意。无氟比洛芬酯使用禁忌症。

1.2 麻醉方法 术前肌肉注射东莨菪碱0.3 mg、苯巴比妥100 mg。术中使用mindrayBeneviewT5常规监测心电图、脉搏血氧饱和度、心率监测、有创动脉压监测、呼气末CO2分压监测。建立外周静脉通路，均全身麻醉。麻醉诱导用咪达唑仑(0.02～0.04 mg/ kg)、芬太尼(2～3 μg/kg)、依托咪酯（150～170/kg）静脉推注，阿曲库铵（0.5～0.7 mg/kg）进行麻醉诱导，手术过程中间歇性阿曲库铵给药[6]。全部经口气管插管，应用Drager麻醉机行机械控制通气。根据情况况调节潮气量及呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压波动于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。根据生命体征变化调整依托咪酯和瑞芬太尼的剂量。记录术中依托咪酯、瑞芬太尼术中用量。所有病例麻醉方案及处理均相同，待患者呼吸、意识、咳嗽、吞咽反射恢复，拔除气管导管及硬膜外导管。

1.3 分组及给药方法 采用完全随机设计方法，将80例患者分为A组(超前镇痛组)、B组(对照组)各40例。A组于麻醉诱导前30 min缓慢静脉注射凯纷1 mg/kg，B组于手术切皮时给予同等剂量凯纷。两组均于缝合皮肤时停用瑞芬太尼及依托咪酯，缓慢静脉滴注昂丹司琼8 mg。术毕接患者自控静脉镇痛泵,泵内药物均为芬太尼4 μg/kg、地佐辛0.6 mg/kg、地塞米松10 mg、昂丹司琼8 mg、生理盐水(共100 mL)，持续静脉泵注镇痛48 h。背景剂量调至2 mL/h，单次冲击计量为1 mL，锁定时间为15 min。患者及观察数据记录的医师均不知分组及术中用药情况。术后镇痛效果不好者，给予肌注曲马多。

1.4 评估指标 ⑴镇痛镇静效果：疼痛评分采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，分别测量动态和静态的VAS评分，0分为无痛，l～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。镇静评分使用Ramsay评分法：1分为烦躁；2分为安静并能合作；3分为嗜睡但能听从指令；4分为睡眠状态，但大声呼唤能醒；5分为睡眠状态，对较强的刺激才有反应；6分为深睡状态，呼唤亦不能醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分镇静已经过度。术后1 h、2 h、6 h随访，记录相应的分值。⑵循环、呼吸、BIS和血氧饱和度手术结束应用mindrayBeneviewT5多功能监护仪持续监测。⑶不良反应：观察有无心律失常、呼吸抑制、凝血功能异常、恶心、呕吐及瘙痒等不良反应。

1.5 统计学处理 采用SPSS 10.0软件进行数据统计。计量资料采用均数±标准差(±s)描述，组间比较采用单因素方差分析，组内各时间点比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 两组年龄、体重、手术时间差异 两组差异均无统计学意义(P均＞0.05)，对照组B组术中瑞芬太尼用量、依托咪酯用量增加，与A组比较有显著差异，P均＜0.05,见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=40）

表1 两组患者一般资料比较（±s，n=40）

注：与A组比较，aP＜0.05

组别A组B组年龄（岁）64.5±4.3 65.3±5.2体重（kg）62.4±7.7 61.9±8.2手术时间（min）120.5±46.9 113.6±45.5术中瑞芬太尼用量（mg）2.1±0.9 3.8±0.7a依托咪酯用量（mg）40±6.6 60±5.4a

2.2 两组患者麻醉诱导前HR、MAP、BIS麻醉诱导前差异 两组麻醉诱导前无显著差异（P＞0.05），两组比较切皮时、剖腹探查时、缝皮时对照组B组较A组HR、MAP较诱导前均有显著升高（P＜0.05）而BIS两组无显著差异（P＞0.05）；且B组术中各时间点HR、MAP较诱导前均有显著升高（P＜0.05）；BIS值较麻醉前明显降低（P＜0.05）麻醉深度、镇静水平满意，而A组各时间点较麻醉诱导前HR、MAP无明显波动，BIS值较诱导前降低，麻醉深度、镇静水平满意两组之间BIS值无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者各时间点生命体征及BIS值比较（±s，n=40）

表2 两组患者各时间点生命体征及BIS值比较（±s，n=40）

注：各指标与麻醉诱导前比较，aP＜0.05;与A组比较，bP＜0.05

HR (次/min) MAP (kPa) BIS组别A组B组A组B组A组B组麻醉诱导前78.2±10.8 82.3±11.2 11.1± 2.1 12.1± 2.2 97.3± 2.2 98.9± 2.0切皮时80.2±10.8 92.3±11.2a、b12.1±2.1 17.1±2.2a、b 49.3±2.2a47.9±2.0a剖腹探查时79.2±11.8 93.2±10.2a、b12.9±1.2 16.9±1.2a、b 50.9±3.1a49.9±1.2a缝皮时79.8±9.9 98.3±9.2a、b 11.5±1.9 17.7±1.5 49.6±2.5a50.5±2.3a

2.3 两组患者术后VAS镇痛评分 术后1 h、术后2 h、术后6 h对照组B组较实验组A组评分增高（P＜0.05），B组术后自控镇痛泵按压次数高于A组(P＜0.05),术后B组患者需要干预镇痛例数明显高于A组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后VAS镇痛评分比较（±s，n=40）

表3 两组患者术后VAS镇痛评分比较（±s，n=40）

注：与A组比较，aP＜0.05

组别A组B组术后1 h 2.1±0.7 4.4±1.0a术后2 h 1.9±0.8 4.1±1.0a术后6 h 1.75±0.8 3.9±0.8a自控按压次数2±1.2 8±1.3a术后干预镇痛例数8±4.7 28±1.8a

2.4 B组对照组患者术后1 h、2 h镇静评分 B组低于A组实验组（P＜0.05）而术后6 h两组镇静评分无显著差异（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后镇静评分术后各时间点（±s，n=40）

表4 两组患者术后镇静评分术后各时间点（±s，n=40）

注：与A组比较，aP＜0.05

组别A组B组术后1 h 2.2±0.6 1.4±0.7a术后2 h 1.8±0.6 1.2±0.7a术后6 h 1.1±0.5 1.0±0.6

由此可见实验组A组减少了术中瑞芬太尼用量、依托咪酯的用量，实验组A组循环系统更加稳定，两组麻醉深度、镇静水平满意，实验组A组较对照组B组术后VAS镇痛评分较低，而A组术后1 h、术后2 h镇静评分高于B组，A组苏醒期更加平稳。

2.5 不良反应 两组均未发生心律失常、呼吸抑制、凝血功能异常、恶心、呕吐及瘙痒等不良反应。

3 讨论

老年人急腹症是一种多发病，手术是治疗急腹症的常用方法。全身麻醉气管插管是合理的麻醉方法，老年人的生理机能下降，在整个治疗过程中病情变化复杂，内脏功能发生显著的改变。急腹症手术需要较完善的镇痛及肌松，患者肝肾功能减退，血浆蛋白降低，对药物不良反应特别敏感。尤其是阿片类药物的抑制呼吸作用。老年人对阿片类药的敏感性增加，且血浆蛋白结合减少，极易发生嗜睡、恶心、呕吐、焦虑、烦躁不安、抑郁妄想、幻觉和呼吸衰竭等中枢神经系统及非中枢神经系统的不良反应，成为老年术后镇痛的难题[7-8]。老年人采用较大剂量芬太尼静脉自控镇痛，受到一定限制。所以，本研究小量芬太尼泵内药物加地佐辛为主药。

超前镇痛是指在疼痛刺激之前先给予一定剂量镇痛药，产生对伤害性感受的阻滞效应，从而达到增强术后镇痛或减轻疼痛的目的，同时减少镇痛药的需求量。超前镇痛通过防止中枢敏化形成，可减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而达到消除术后异常感受及术后镇痛的目的。术后疼痛的形成与外周与中枢神经系统敏感化有关，神经纤维释放的炎性介质对疼痛的形成起重要作用，疼痛刺激损伤部位的炎症反应刺激占重要地位。所以，在术中的镇痛效果对术后的镇痛效果产生影响。已证实，氟比洛芬酯具有抗炎、止痛及解热作用。因非甾体类抗炎药能抑制炎性介质的合成，因此其具有抗中枢和外周敏化的作用[9]。可以选择性蓄积在炎症组织的血管损伤部位，通过前列腺素合成细胞的摄取而抑制炎症部位前列腺素的合成，起到靶向治疗的作用，快速起到镇痛作用[10-11]。另外，非甾体抗炎镇痛药起效前存在潜伏期，对血液中已经产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用。所以，术前用药镇痛效果更好。本研究结果显示，氟比洛芬酯超前镇痛效果良好，术前应用凯纷可靶向聚集在手术切口部位，提高痛阈，增强术后镇痛效果，且不影响处于麻醉状态患者的苏醒。非甾体抗炎药的主要不良反应是胃炎、凝血功能异常[12]，但未发现呕血、黑便等不良反应。非甾体类抗炎药不良反应多和大剂量及长期应用有关[13]，小剂量短期应用不良反应明显减少。药代学研究[14]显示，氟比洛芬酯的代谢物的蓄积只出现在肾功能严重不全的情况下，受年龄的影响不明显。该研究结果表明，凯纷用于老年术后镇痛，并未增加出血的危险性，因其对创伤部位的靶向作用，镇痛效果好，起效时间快，药效持续时间更长。采用静脉自控镇痛模式给药，可提供稳定的血药浓度，避免消化道局部刺激，无呼吸抑制等作用，用于老年术后镇痛具有一定优势。瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，在人体内1 min左右迅速达到血-脑平衡,在组织和血液中被迅速水解,所以起效快,维持时间短。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响,且不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响,长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化,体内无蓄积,故可较安全的老年人麻醉使用[15]。地佐辛是一种新型强效阿片类镇痛药，属于阿片受体混合激动-拮抗剂，可以激动k受体，镇痛作用强，产生脊髓镇痛、镇静。另一方面又拮抗μ受体，不产生典型的μ受体依赖性，胃肠道不良反应少，恶心呕吐发生率低，呼吸抑制作用小，药物成瘾性低。其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强[16]，地佐辛复合芬太尼提高了术后镇痛质量。

氟比洛芬酯超前镇痛效果良好，可减少术中镇静、镇痛药的用药，缓解术后疼痛，减少苏醒期躁动，无明显不良反应，可安全、有效地用于老年急腹症手术。老年人随年龄的增长，对麻醉药物镇静作用的敏感性增强，也易引起呼吸抑制，因此静脉推注时，速度要慢，用量要少，并注意密切观察。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（责任编辑 李文硕）

Flurbiprofen Ester Used in Perioperative Analgesia on 40 Cases of Senile Acute Abdomen Patients

ZHANG Jing,XU Jia-ji,SONG kai,et al.
Department of Anesthesiology,Bei Jing Feng Tai You'an Men Hospital,Beijing(100069),China

Objective To observe the effect and the safty of the flurbiprofen ester perioperative analgesia in advance for senile acute abdomen patients. Methods Eighty senile acute abdomen patients were divided into two groups randomly.The group A was given flurbiprofen ester 30 minutes before the surgery with 1mg/kg at a slow pace.The group B was given flurbiprofen ester at the same speed and equal dose until skin incision.The differences on visual analog scale(VAS)pain scores,sedation scores,circulation,respiration,blood oxygen saturation,the BIS and adverse reactions during 1 hour,2 hours and 6hours after the operation were evaluated. Results In group A the remifentanil intraoperative dosage was（2.1±0.9）mg,but in group B the dosage was（3.8±0.7）mg with statistical differences between the two groups(P＜0.05).About etomidate intraoperative usage,it was（40±6.6）mg in group A,but it was（60±5.4）mg in group B.There were the significant differences between the two groups on the VAS pain scores and the numbers of pain intervention dosage after the operation in 1 hour,2 hour and 6 hours(P＜0.05).In postoperative sedation scores there were no differences between the two groups(P＞0.05).No postoperative adverse reactions of excessive sedation,nausea or vomit-ing occurred. Conclusion Flurbiprofen ester has exact analgesic effect.It can reduce the use of intraoperative analgesia drug dose,and may effectively relieve postoperative pain on the senile acute abdomen patients with no obvious adverse reactions.

Flurbiprofen axetil;preemptive analgesia;dezocine;senile acute abdomen

R971+.1

A

1007-6948(2017)02-0147-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.012

1.北京丰台右安门医院麻醉科（北京 100069）

2.天津市黄河医院麻醉科（天津 300110）

3.北京朝阳急诊抢救中心（北京 100027）

徐家济,E-mail：1781577789@qq.com