韩丽华教授运用利水中药辨治心衰经验浅探

张晓青++韩丽华

【摘要】中医认为心衰的病因为心肾阳虚为本，血瘀水停为标。韩丽华教授运用利水中药辨治心衰临床疗效确切，副作用少。现将其临床经验总结如下，以飨同道。

【关键词】心衰；利水中药；韩丽华；辨证施治

【中图分类号】R249【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）07-0082-03

韩丽华教授是著名的心血管专家，河南中医药大学博士生导师，从事中医及中西医治疗心血管疾病三十余年，有着丰富的临床经验。韩丽华教授尤善利用中药辨证治疗心衰，笔者具体归纳为“辨证施治，攻补兼施，善用对药。”现将其辨治心衰经验介绍如下。

1病因病机

中医学并无心衰病名，但根据其症状可以将其归属为“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“胸痹”、“心悸”。中医认为阳气亏虚为心衰病机之本，血瘀水阻为标。《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”，气为血帅，气行则血行，心气不足，鼓动无力，则致瘀血痰饮水湿内停；津液是血液的组成部分，津液不断地出入脉道而与血液交换，当血脉瘀阻时，津血交换不利，则潴留为水，发为肿胀。临床症见心悸、气短、水肿、腹胀、咳喘等。《素问·水热穴论》曰：“水病，下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病也。”《金匮要略》：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”、“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黛黑，其脉沉紧”，形象地描述了类似于右心衰时的表现。

2利水中药在心衰治疗中的作用

唐容川在《血证论》中言：“水化于气，亦能病气”、“水与血相为倚伏”、“治血即以治水”等。由于气、血、水之间的密切关系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏阳气，日久阳气被耗，阳虚加重。然阳愈衰则血愈瘀，水愈停，进而形成一种心衰特有的恶性病理循环。水液停留是果而非因，故临床利水消肿属于治标之法，一般不单独应用，多与其他治法合用。如温阳利水法，活血利水法，泻肺利水法等。西药利用利尿药可有效降低前负荷，减轻肺循环或体循环瘀血症状，但长期过度利尿则会引起电解质紊乱及有效循环血量骤减，易导致低血压、心脏骤停、休克及氮质血症等严重后果，亦常成为顽固性水肿的诱因[1]。中药在治疗心衰方面，有改善心功能、缓解临床症状、改善客观心功能指标的作用，且不良反应小，安全系数大，能够整体调节、不易反复。且中药利水药较少引起电解质紊乱，对心衰时神经内分泌的影响较小[2]，因此运用利水中药治疗心衰合理且有效。

3運用利水中药的原则

31常用的利水中药在韩丽华教授治疗的各型心衰中，都可见到利水中药的应用。韩丽华教授提出只要临床出现心衰症状，原则上就可运用利水中药，及早运用，及早获益。韩丽华教授常用的利水中药有葶苈子、桑白皮、猪苓、泽泻、车前子、茯苓、白茅根、土茯苓、泽兰、益母草、大腹皮等。对于葶苈子、桑白皮等逐水之品，韩丽华教授指出，因其药性苦寒，易伤津耗气，体虚者需谨慎避之，如遇肿势急甚着，则需辅以扶正之品补之。

32辨证施治利水是心衰的治标之法，不可或缺，韩丽华教授在长期临床实践基础上根据心衰“气虚阳虚为本，血瘀水阻为标”的病机，以温阳益气、活瘀利水为治则，在临床运用中多与益气温阳养阴活血药物共同组方应用。

对于心血瘀阻为主者，常选活血化瘀药为主，如丹参、红花、当归等；对于血瘀兼气阴不足者，宜选活血和补气药物共用，常选用太子参、麦冬、五味子、川芎、红花等。对阳虚欲脱、水饮凌心者，宜选温阳利水之药，如附子、肉桂、山萸肉、葶苈子、北五加皮等。对阳虚日久，损伤脾肾者，宜回阳救逆、化瘀利水，常选用红参、白术、茯苓、干姜、附子、泽泻、车前子等。

33擅用对药

331葶苈子、桑白皮葶苈子和桑白皮是韩丽华教授治疗心衰肺失宣降型的主要药对。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”、“支饮不得息”。《医宗金鉴》曰：“ 喘咳不得卧，短气不得息，皆水在肺之急症也”。心衰为本虚标实之证，肺虚不能通调水道，脾虚运化失司，肾虚气化不利，水饮停积胸中，水饮凌肺，以致胸闷咳喘，面目浮肿，小便不利，甚则不能平卧。针对此种证型，韩丽华教授善用泻肺利水对药，葶苈子和桑白皮联合应用，尤其适用于左心衰。《开宝本草》中葶苈子有“疗肺壅上气咳嗽，定喘促，除胸中痰饮”之功，现代药理研究[2]表明葶苈子具有显著利尿作用，其作用机制可能与抑制肾小管对Na+、Cl-和水的重吸收，从而促进Na+、Cl-和水的排除相关。

332猪苓、茯苓猪苓和茯苓是韩丽华教授治疗心衰心脾阳虚型的常用对药。猪苓性甘、淡、平，归肾、膀胱经，具有利水渗湿作用。茯苓性甘、淡、平，归心、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾，宁心的作用。现代研究[3]表明茯苓、猪苓可有效改善心衰模型大鼠的心脏收缩功能，其机制可能是通过抑制肾脏AQP2表达，降低尿液AQP2的排泄率，从而增加尿液排出，减少心衰大鼠的水潴留所致。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”，《伤寒论》中记载有五苓散，其中有猪苓、茯苓，甘淡入肺，配合白术、肉桂，健脾温阳，使邪去而不伤正。

333泽兰、益母草泽兰和益母草是韩丽华教授治疗瘀血型的常用对药。泽兰性苦、辛，微温，归肝、脾经。具有利水消肿，活血调经的作用。益母草性辛、苦、微寒，归心、肝、膀胱经。具有利水消肿，活血调经，清热解毒作用。实验研究表明[4]泽兰水煎液具有利尿作用，此外，泽兰还具有对血管平滑肌具有松弛作用。益母草中的水苏碱能有效增加大鼠尿量，其作用均在2h内达高峰，尿液离子分析表明，水苏碱可增加Na+、Cl-的排出量，减少K+的排出，由此可见益母草可作为一种作用温和的保钾利尿药使用[5]。两药均入肝经，为活血利水之要药，两须相用，相得益彰。对于心血瘀阻伴见水肿者，韩丽华教授每以泽兰、益母草运用，收效显著。

4经验拾菁

李某某，男，55岁，2010年9月因双下肢水肿于河南省中医院就诊，诊断为：心衰，后长期口服螺内酯、呋塞米、芪苈强心胶囊等治疗。症状未明显改善，寻求中医治疗。

2013年6月20日初诊，症见：心悸气短、胸痛憋闷，遇劳咳喘发作，休息可缓解，面颊紫红，口唇發绀，舌质瘀暗，脉细数，双下肢浮肿。辨证为：心血瘀阻。中药处方：当归15g，丹参30g，红花15g，五灵脂10g，黄芪15g，葶苈子15g，车前子15g，白术10g，川芎10g，三七花10g，茶树根15g，大枣5枚。水煎，1剂/d。

2013年7月5日二诊，服上药后，心悸、胸闷、双下肢水肿较前好转。仍有遇劳咳喘，在上方基础上加大葶苈子、车前子用量至25g。

2013年7月20日三诊，双下肢水肿基本消失，活动耐量增加，偶有心烦不寐、口干咽燥，舌红少津，脉细数。于上方减葶苈子20g车前子20g，加太子参20g，麦冬20g，五味子10g，玉竹20g。定期随诊，患者病情稳定好转。

按：气滞血瘀，心脉痹阻，肺气不能正常贯心脉以行呼吸，肺失肃降，水道运化失常发为水肿。本患者起病表现为双下肢水肿，西药长期口服利尿剂效果一般，就诊时以心胸憋闷、心悸气短、面颊紫红、下肢浮肿为主，韩师辨证为心血瘀阻，以活血定心汤加减，治疗上活血化瘀、降气平喘共举；首诊后患者症状虽较前好转。仍有遇劳咳喘，葶苈子、车前子加量至25g，增强泻肺利水之作用；上方经调整后，患者双下肢水肿基本消失，偶有阴虚燥热表现，上方减葶苈子20g，车前子20g，加太子参20g，麦冬20g，五味子10g，玉竹20g以养阴生津。服药后患者症状明显减轻，生活质量提高，继续服用巩固治疗。

目前已有实验研究证实了利水中药在治疗心衰方面的作用，韩丽华教授运用利水中药临床经验丰富，疗效明显，副作用少，在治疗心衰水肿方面有明显优势。故运用利水中药治疗心衰可收到更好效果，值得临床推广运用。

[1]韩丽华，王振涛，朱明军，等.孙建芝中医内科临证经验[M].北京：人民军医出版社，2013：6.

[2]张晓丹，范春兰，余迎梅，等.葶苈子水提液对CHF大鼠利尿作用的影响[J].中国现代应用药学，2010，27（3）：210.

[3]许顶立，邬真力，赖文岩，等. 猪苓和茯苓对心衰大鼠模型尿液水通道蛋白尿2和心功能的影响[J].中华心血管病杂志，2008，36（6）：374.

[4]刘君.泽兰的化学成分及药理研究进展[J].辽宁中医药大学学报，2008，10（1）：23-24.

[5]晁志，马丽玲，周秀佳，等.益母草中生物碱成分对大鼠的利尿作用的研究[J].时珍国医国药，2005，16（1）：11-12.

（收稿日期：2017-01-23编辑：穆丽华）