基于单病种限价的自然分娩临床路径研究

——董盛霞 刘 霞

基于单病种限价的自然分娩临床路径研究

——董盛霞 刘 霞

目的 探讨单病种限价条件下自然分娩的最佳住院临床路径。方法 以北京市自然分娩单病种结算人均次1 900元为标准，选取236例自然分娩住院费用数据资料，运用CHISS统计软件包进行统计处理。结果 住院床日对住院费用影响最大，住院4日为明显的住院费用超标节点。结论 自然分娩临床路径规划以住院3天～4天为宜。

单病种限价；自然分娩；临床路径

First-author's address General Hospital of PLA, Beijing, 100853, China

单病种限额付费是国家主推的医保付费方式之一。随着医保管理部门监管力度的加大，随之而来的医保拒付给医院和医务人员带来了强烈冲击。学习医保政策，科学、合理地制定住院患者临床治疗路径，减少医保拒付，是医疗收费研究的重点[1-3]。住院床日作为住院费用的重要影响因素之一[4]，依据住院床日合理规划产科自然分娩临床治疗路径，可为临床工作提供指导性收费建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于某院2014年1月-2015年12月“军字一号”工程网络数据库，收集分娩产妇住院总费用及分类费用，按照ICD-9国际疾病分类编码进行筛选，仅选择初产、单胎、自然分娩、无并发症产妇分娩住院收费信息。

1.2 方法

1.2.1 分组 以北京市自然分娩单病种结算人均次1 900元为标准，将选取的236例资料按床日进行排序，按是否超限额进行分组。

1.2.2 对比 运用CHISS统计软件包对数据进行统计处理，比较不同住院床日收费信息，比较相同住院床日收费分类信息，找出在住院收费控制限额内的最佳住院床日天数。

2 结果

2.1 住院总费用与住院天数呈正相关关系

住院时间越长，住院费用越高，超医保支付费用越多。当住院天数超过5天后,住院总费用几乎全部超出医保限额，而住院天数低于2天的住院总费用则全部在医保限额内。

2.2 住院费用增长趋势以4天为节点

住院4天前后日均费用增长差别明显。住院4天以内日均住院费用增长平缓(日均费用增长在20%以下)；住院超过4天的日均住院费用明显增加(超过30%)。

2.3 相同住院天数医保限额费用主要差别在检验和药费

去除天数因素，将相同天数住院费用进行比较。住院6天以上全部费用超限额；住院时间大于5天的，只有1例未超支付限额，与不超出医保支付费用相比，主要费用低在药费和化验费；住院1天的超出医保支付费用有1例，与超出医保支付费用相比，主要费用高在药费和化验费；住院2天全部费用均在医保支付范围内；将住院3天与住院4天的超医保费用数据与不超医保费用数据进行检验，由表1、表2可以看出，超医保限额费用主要区别在检验、特检和药费。

表1 住院3天超医保费用与不超医保费用对比

组别t'值dfP值差数均值标准误95%置信区间护理0.206330.553-0.1350.774-1.10～0.99检验2.902370.006252.86218.21415.96～89.77其他1.355410.193313.6429.433-6.79～32.49手术0.259380.143210.2975.560-3.55～35.04特检3.355600.001459.13517.62623.88～94.39总费用7.694400.0000612.90679.657451.91～773.90药费5.050420.0000121.10123.98272.70～169.50治疗0.995400.634-0.7750.654-0.64～5.39

表2 住院4天超医保费用与不超医保费用对比

组别t'值dfP值差数均值标准误95%置信区间护理0.052370.1584-0.3035.777-12.01～11.40检验3.003310.0053170.60456.81354.73～286.47其他1.381370.075611.5998.398-5.42～28.62手术0.835250.22013.6732.457-7.42～10.92特检3.191420.002768.73121.54125.26～112.20总费用6.510360.0000700.730107.643482.42～919.04药费5.272740.0000121.10122.97275.33～166.87治疗1.376350.083118.3339.035-10.48～27.18

3 结论

3.1 缩短住院天数是限制医保费用超标的有效方法

影响住院费用的最主要因素之一是住院天数，这与其他研究结果一致[5-6]。本研究显示，住院时间在5天以上的费用超标准率为19：1，高达95%，提示住院时间应控制在4天以下。

3.2 自然分娩住院时间以3天～4天为宜

自然分娩后3天～4天内为产妇及新生儿的重要护理阶段。产后出血多发生在产后24小时之内[7]；产妇侧切伤口观察与护理在产后48小时之内[8]；新生儿足跟血采集在出生后72小时[9]。由此可见，自然分娩产妇及新生儿的留院观察时间以3天～4天为宜。

3.3 合理安排化验检查、合理用药是控制住院费用的有力手段

将各种必要的检查、化验尽量安排在住院前完成，可以减少无效住院日，从而缩短住院时间[10]，降低住院总费用。药费是占住院费用比例最高的项目之一，合理用药、规范用药、基础用药是有效降低住院费用的途径。将药费比控制在45%以下，也是贯彻国家卫生计生委提倡的限制药费比、降低医疗费用政策的有力措施。

3.4 科学规划住院诊疗过程

3.4.1 孕晚期做好分娩前的各项检查化验准备 孕晚期如血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、心电图、B超等，这些必须的化验检查应安排在门诊进行，一是减少住院费用，二是缩短不必要的住院等待时间。

3.4.2 把握好孕妇住院分娩时机 第一诊断必须符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码，临床观察已有规律性子宫收缩且宫颈扩张伴胎头下降[11]。

3.4.3 明确自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程 入院第1天：完成入院评估，完成必需的化验检查项目→入院第1天～2天：协助产妇顺利分娩→入院第2天～3天：产后住院恢复，完成复查的检查项目，如血常规、尿常规等，做好产妇及新生儿的治疗护理，完成对产妇的健康指导→入院第4天：产妇产后恢复良好，新生儿足跟血采集完成，进行出院指导。

[1] 辛 敏,辛 健.以信息技术为工具减少医保拒付额[J].医学信息，2009，18(7)：36-37.

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[11] 陈 岩，丁玉华.临床路径护理用于自然分娩产妇60例效果观察[J].临床合理用药，2012(5)：47-49.

Clinical Pathway of Natural Childbirth Based on Limit Price of Single Disease

DONG Shengxia,LIU Xia.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):40-41

Objective To explore the best clinical pathway of natural childbirth based on limit price of single disease.Methods According to the standard of 1900 yuan per person for natural childbirth based on limit price of single disease in Beijing, 236 cases of natural childbirth were included for analysis of hospitalization expense, and the CHISS statistical software package was used for statistical analysis. Results The number of hospitalization bed days was the most factor determining the hospitalization expense, and four days hospitalization was a limit for obvious over-expense. Conclusion Three to four days is appropriate for clinical pathway of natural childbirth.

Limit Price of Single Disease; Natural Childbirth; Clinical Pathway

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.13

2016-08-23

董盛霞：解放军总医院挂号收费科

E-mail：dongshengxia800@sina.com

修回日期：2016-10-12

责任编辑：吴小红

董盛霞 刘 霞 解放军总医院 北京 100853