伪造假病历进行医疗保险诈骗的调查分析

顾栋军++李治华

摘 要：近年来，随着新农合筹资水平和保障水平的不断提高，受惠群众越来越多，新农合受到了广大群众的欢迎。然而，新农合基金监管难度不断增大的问题也随之而来，伪造假病历骗取医保现象十分突出。分析伪造假病历骗取医疗保险基金的原因、特征和鉴别方法，对如何打击和防范骗取医疗保险犯罪，切实保障医疗制度的实施具有现实意义。

关键词：伪造假病历；医保；诈骗；调查分析

新型农村合作医疗制度是我国特有的互助共济的一种医疗保障制度，它在保障农民获得基本医疗卫生服务，缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。近年来，随着新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的全面推广，筹资水平逐年提高，广大城乡居民参合意识逐步增强，医疗保障水平不断得到提高，新农合受到广大人民群众的一致好评。然而，个别不法分子为谋取不法利益，不惜铤而走险，用各种手段伪造、购买伪造假发票和假病历，妄图用虚假的住院手续套取新农合资金。

2016年以来，我县发生多起以购买虚假病例及医疗票证，虚构农民在外治病报销费用，诈骗新型农村合作医疗保险费案件，嫌疑人先后欲在县新型农村合作医疗管理中心诈骗医保金高达30余万元，群众反映强烈。现结合办理的几起骗保案件情况进行总结分析，供大家今后办理此类案件参考。

一、我县医疗保险诈骗案件频发的原因

（一）参合农民法律意识薄弱，贪图利益，无知无畏

从我县办理的案件来看，大部分犯罪嫌疑人是农民，有的是受利益的诱惑铤而走险，有的碍于亲戚朋友面子提供相关资料，有的则在利益驱动下放松警觉，存在侥幸心理，与其一起参与实施诈骗犯罪。

（二）工作人员鉴别能力不高，审核不严

从我县办理的案件来看，犯罪嫌疑人全部是利用伪造假的疾病证明、费用清单及住院收费收据到新农合办报销费用。伪造使用的医疗收据票据的面值相对较大，一般为2万元直至10万元不等，但工作人员对医疗发票审核时并没有有效的识别出票据的真伪造假，也没有及时到村居两委及省外住院的医院核实此病人住院的真实性。

（三）内部管理松散没有按章办事，漏洞不少

从我县办理的案件来看，我县医保中心对市、县外住院报销医疗费用的审核、报销程序的不规范，没有出台针对省级大医院和省外医院的大额票据的审核鉴别制度等，个别乡镇医院的工作人员未尽必要审查义务的情况下为不法分子行方便之門，使犯罪分子骗取医保金频频得手。

（四）医保信息服务体系不健全。由于医疗费报销受地域限制，渠道不畅通，信息不能共享，造成异地就医人员的费用报销、医疗资料等不能跨区域管理，给犯罪分子造假预留了空间。

二、伪造假病历骗取医保产生的危害

伪造假病历骗取医保危害很大，除了给新农合经办机构的审核工作带来许多困难和诸多不便外，实际上更影响新农合保障制度的正常运行，造成医保资金大量流失。另外，对于真正生病需要救助的群众来说，伪造假病历骗取医保行为也是一种严重的不公平。对伪造假病历骗取医保如若不加以遏制，坚决查处，势必会呈井喷式出现，给新农合基金造成极大的威胁和难以估量的损失。

三、伪造假病历骗取医保的主要特点

（一）犯罪嫌疑人文化程度不高

法律观念淡薄、多采取结伙的方式作案。从我县破获的几起案件来看，嫌疑人都没有固定职业，大部分为有打工史的农民，文化程度大多是高中及以下文化。犯罪嫌疑人一般是说服自己亲戚、朋友与其一起参与诈骗犯罪，有的负责联系制伪造假窝点，有的负责传递农户医疗信息、汇款等。

（二）犯罪嫌疑人提供的假医疗票证以省外医院为主

据调查，票据提供地和虚伪造假病例就诊医院均为北上广等经济发达地区。犯罪嫌疑人在取得农户的医保证件后，把证件信息发送到事先联系好的制伪造假窝点，制伪造假窝点按照证件上的信息伪造虚伪造假材料，犯罪嫌疑人通过银行汇款以2000元以上不等的价格购买数万元的假医疗票证。

（三）假医疗票证手续较为完整，形式多样

侦查发现，犯罪嫌疑人提供的假医疗票证手续较为完整，不认真核对真假难辨。且有以下几种表现形式：一是以少充多型。有些犯罪嫌疑人在某医院住院真实的发生了费用，但是可能花费的数额比较小，为了多套取报销费用，而做出比实际数额多数倍甚至数十倍的虚假费用清单和发票。二是欺瞒时间型。这种形式的起因大多是犯罪嫌疑人前几个年度未参合却发生了大额的医疗费用不能报销，而本年度患者参合了，在这种情况下，犯罪嫌疑人将以前的病历完整提供给造假分子，从而做出除住院时间外其他资料都是真实的病历。三是套用他人型。这种形式的特征是所提供假病历往往除姓名住址外，其他病历完全套用他人真实发生的病历。四是缺少门诊病历和门诊检查发票及每日清单。犯罪嫌疑人根本没有任何疾病，也没有去过正规的医院，只是通过各种途径购买假发票和病历手续妄图前来套取新农合基金。但住院每日清单，对于做伪造假者来说，没有正规医院的终端系统，要把数额巨大的发票金额分解到清单，再分解到每日清单和医嘱中去，并且要确保前后相符，这是一件非常繁杂和浩大的工程，所以，伪造假病历制作者一般不会提供每日清单。

四、几点防范建议

（一）加大法制宣传，增强农民群众的法律意识

一是在村委、社区、各级医院公示栏中张贴医保政策宣传图和设立警示牌。二是通过电视、网络等媒体进行案例警示教育。使老百姓养成诚实劳动致富的观念，同时提高防骗能力，加强医保卡、身份证等个人信息的保护，规避可能引发的责任风险，使他们认识到明知他人利用自己的医保卡非法套取医保资金而提供帮助是涉嫌犯罪行为，要承担相应的法律责任。

（二）加大职业培训力度，特别是加强工作人员辨别真伪造假医疗发票的能力

审核是规避保险诈骗的第一道关口，十分关键。建议相关部门要对服务窗口工作人员如何辨别医疗票据的真伪进行专门培训，比如审核时看票据是否由财政部门统一监制、票据纸质手感以及表面的防伪标识、发票号码有无重复、票面有无机器压痕及打印针孔、打印字迹的鲜艳度、规则度以及是否易涂改；看票据上医疗机构公章的形状和清晰度。同一医疗机构，收费收据的开票日期、住院日期、发票号码顺序之间是否存在逻辑错误等等。

（三）职能部门要完善制度、堵塞漏洞，尽量避免不法分子有空子可钻

一是完善医疗报销备案登记制度。对外出务工的参合农民工等人员可由当地政府、村居两委要清底子，并到当地卫生部门备案。对省外就医报销费用的农户需持有村委或居委的医疗情况证明书连同报销资料一并审核。二是实行大额医疗发票集体联合审核制度。对省级大医院和省外医院的大额票据（单笔超过一万元）要由市、县级新农合管理经办机构集体审核鉴别，必要时请当地财政部门、公安部门和医疗机构共同参与。三是建立异地医保管理信息化和网络数据交换平台。整合医院就医信息系统，做到数据互通，资源共享，取代经办机构辨别假医疗票证的真伪而采取的实地回访制度。

（四）加大查处和打击力度。公安机关要主动介入，运用多种侦查手段严厉打击违规套取新农合保险资金的不法行为，做到发现一起查处一起，深挖本领域的诈骗、制贩伪造假发票等犯罪，确保新农合这一医疗保障制度的安全有效运行。

作者简介：

顾栋军，男，临泉公安局经侦大队民警；李治华，男，刑法学硕士，高级执法资格警察，临泉公安局经侦大队副科级民警