缺血性院内卒中患者的溶栓疗效分析☆

何炳接陈丹霞陈云玉麦鸿成董大伟杨万勇徐安定曾进胜张玉生

·论 著·

缺血性院内卒中患者的溶栓疗效分析☆

何炳接*◎陈丹霞*陈云玉*麦鸿成*董大伟*杨万勇*徐安定*曾进胜※张玉生*

目的分析缺血性院内卒中（in-hospital stroke，IHS）患者溶栓治疗的疗效。方法收集近5年缺血性IHS患者临床资料，按是否接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activato，r-tPA）溶栓治疗分为溶栓组和非溶栓组，比较两组出院时预后良好［改良Rankin量表评分（modified Rankin scale，mRS）0～2分］比例。结果本研究共收集缺血性IHS患者121例，其中溶栓组6例，非溶栓组115例。出院时预后良好（mRS 0～2分）患者溶栓组6例（占100%），而非溶栓组42例（占36.5%），溶栓组预后良好比例显著高于非溶栓组（P＜0.05）。结论缺血性IHS患者r-tPA溶栓治疗可显著改善临床预后。

院内卒中溶栓治疗预后

院内卒中（in-hospital stroke，IHS）指由非卒中原因住院但在住院期间发生的卒中，是医患纠纷重要隐患。国外报道IHS占全部卒中6.5%～17.0%[1-2]，但目前国内缺乏IHS大样本病例报告，关于其溶栓治疗研究更为少见。本文通过收集广州市两家卒中中心缺血性IHS患者临床资料，重点分析溶栓治疗对临床预后的作用，旨在引起临床科室医护人员对这一特殊人群的重视。

1 对象与方法

1.1 研究对象通过医院病案室病例检索系统收集暨南大学附属第一医院和中山大学附属第一医院在2009年7月至2014年6月期间收治的缺血性IHS患者临床病例资料。入选标准：非卒中原因住院患者在住院期间发生急性缺血性卒中，所有病例诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》诊断标准[3]。排除标准：①门诊以短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）收入院，但住院后确诊为缺血性卒中；②门诊以脑卒中（包括缺血性卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血）收入院，住院期间再次发生缺血性卒中；③临床资料不全。该研究获得暨南大学附属第一医院和中山大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 临床资料收集收集缺血性IHS患者临床资料，包括性别、年龄、合并基础疾病、卒中发病与确诊时间、美国国立卫生研究院卒中量表评分（na⁃tional institute of health stroke scale，NIHSS）、辅助检查结果、住院天数等，按是否接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen acti⁃vato，r-tPA）溶栓治疗分为溶栓组和非溶栓组。出院时以改良Rankin量表评分（modified Rankin scale，mRS）作为临床预后标准[4]：mRS 0～2分为预后良好，3～5分预后不良，6分预后最差（死亡）。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料以(s)表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和构成比表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般临床资料本研究收集缺血性IHS患者共121例，占同期住院脑卒中患者1.8%，其基线临床资料见表1。两组基线临床资料比较，P均＞0.05。

2.2 缺血性IHS发生和确诊时间本研究33例缺血性IHS患者卒中发生时间在上午8点至晚上10点，另外88例均发生在晚上10点至上午8点。IHS发生后确诊时间见表2。

2.3 溶栓治疗情况经确诊为缺血性IHS后均转到所住医院神经内科进行治疗，行r-tPA溶栓治疗组共6例（静脉溶栓5例，动脉溶栓1例），溶栓治疗率为5.0%。本研究中无尿激酶或其他溶栓药物溶栓治疗患者。6例经溶栓治疗患者卒中症状均明显改善，未出现继发出血等并发症。未溶栓组115例，均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]给予抗血小板或抗凝等治疗。

2.4 未溶栓原因本研究在发病4.5 h内确诊为缺血性IHS患者中有23例未行溶栓治疗，其中14例因溶栓禁忌证（手术后6例，NIHSS＞25分2例，合并脑硬膜外血肿、肺癌、消化道出血、骨折、感染性心内膜炎、急性心肌梗死各1例），另7例高龄患者（＞81岁）和2例轻型卒中患者（NIHSS2分和3分）接诊医生未推荐溶栓。此外，有4例在发病4.5～6.0 h内确诊为缺血性IHS患者也未行溶栓治疗，其中2例因手术后，1例因3个月内有卒中史并留有明显残疾，另1例因高龄（81岁）而未溶栓。

表1 两组缺血性院内卒中患者基线临床资料

表2 缺血性院内卒中患者确诊时间

2.5 预后溶栓组和非溶栓组平均住院时间分别为（18.8±8.9）d，（26.6±21.1）d，虽溶栓组平均住院时间较非溶栓组更短，但统计发现差异无统计学意义（P＞0.05）。出院时预后良好（mRS 0～2分）患者溶栓组有6例（占100%），而非溶栓组仅有42例（占36.5%），经统计分析显示溶栓组预后良好比例显著高于非溶栓组（P＜0.05）。非溶栓组预后不良（mRS 3～5分）患者有66例（占57.4%），死亡（mRS 6分）7例（占6.1%）。死亡原因：多脏器功能衰竭2例，大面积脑梗死并发脑疝、椎基底动脉闭塞致中枢性呼吸循环衰竭、肺癌、急性心肌梗死、肺部感染各1例。

3 讨论

IHS发生率在不同国家、不同医院相差较大，国外报告约占全部住院卒中患者6.5%～17.0%[1-2]，而本研究结果显示不足2%，远低于国外报告，可能与一些IHS，尤其是轻型卒中患者未行头颅影像学检查进行确诊，或出院时漏报造成低估有关。随着计算机X线断层摄影和核磁共振成像仪等神经影像检查设备普及，院外发生的急性卒中患者到达有条件医院门诊后均基本能得到快速识别和确诊。理论上IHS发生在已住院患者，诊断应更及时，但事实上IHS常被延误诊断。本研究结果显示缺血性IHS平均确诊时间为（26.6±40.2）h，在发病6 h内确诊患者仅27.3%，约60%患者在发病24 h后才被确诊。这种IHS确诊所需时间反较院外卒中更长现象与国外报道相似，但本研究IHS平均确诊时间明显较国外更长。美国一项研究报道，院外卒中患者从发病到影像学检查平均时间为1.2 h，而IHS为4.5 h[6]。诊断延误可能与：IHS多发生在夜间时间段（本研究超过2/3患者），医患双方容易忽视病情变化；卒中症状被肢体骨折、肿瘤等原发病或术后麻醉等掩盖；IHS多发生在非神经科，而非神经专科医师对卒中认识不足，未意识到诊断和治疗时间紧迫性，造成请神经科医师会诊不及时；以及院内头颅影像学检查绿色通道不通畅等因素有关。Mellon等[7]对临床非神经专业医务人员缺血性卒中静脉溶栓知识调查发现仅49%知道溶栓治疗，只有48%知晓溶栓治疗时间窗。国内也有报道神经内科医师对脑梗死静脉溶栓治疗相关知识掌握不够[8]。

急性缺血性卒中目前最有效治疗方法是rtPA溶栓治疗[9]，但我国院外发生的急性缺血性卒中溶栓治疗率仍非常低（2.4%[10]）。理论上缺血性IHS溶栓治疗率应明显比院外卒中患者高，但本研究溶栓治疗率仅5%，远低于国外报道的20%～30%[11-12]。溶栓治疗率低的原因除部分患者存在溶栓禁忌证，例如：消化道或颅内出血、术后急性期、骨折、急性心肌梗死等外，上面提到的诊断延误是其重要原因。国外研究也发现IHS溶栓治疗率显著低于院外卒中[6,11-12]。英国一项研究结果提示IHS早期（3 h内）由神经专科医生处理，可显著提高溶栓治疗率，并明显改善发病90 d神经功能[13]。与院外卒中相比，缺血性IHS患者溶栓治疗效果报道不一，大多数研究认为安全性和有效性相似[14-15]，但也有研究认为IHS溶栓治疗效果更差，死亡和继发颅内出血风险更高，可能与IHS合并症、并发症较多有关[11,16]。本研究发现缺血性IHS患者溶栓治疗与非溶栓治疗患者相比，出院时预后明显更好，无继发颅内出血等并发症，但因例数较少，缺血性IHS患者溶栓治疗安全性和有效性有待进一步研究。

因IHS危险因素、合并症和并发症更多，卒中严重程度更重，住院时间通常更长，预后更差，出院时病死率和神经功能残疾更明显。本研究结果显示未行溶栓治疗缺血性IHS患者出院时预后不好患者比例高达57.4%，病死率达6.1%。这种IHS总体预后不佳结果与国外报道相一致[6,12,17-18]。

总之，目前国内对IHS这一特殊人群的重视程度严重不足，有普遍延误诊断现象。IHS溶栓治疗率低，总体预后不佳，应引起广大临床医护人员高度重视。

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Clinical analysis of thrombolytic therapy with ischemic in-hospital stroke.

HE Bingjie,CHEN Danxia, CHEN Yunyu,MAI Hongchen,DONG Dawei,YANG Wanyong,XU Anding,ZENG Jinsheng,ZHANG Yusheng.Depart⁃ment of Neurology and Stroke Center,the First Affiliated Hospital of Jinan University,Guangzhou 510630,China.Tel: 020-38688637.

ObjectiveTo analyze the clinical effects of thrombolytic therapy in patients with ischemic in-hos⁃pital stroke(IHS).MethodsThe clinical data were collected from patients with ischemic IHS in the last five years.The patients were divided into thrombolysis group and non-thrombolysis group,according to the use of recombinant tissue plasminogen activator(r-tPA)treatment.The clinical outcomes were measured by the modified Rankin scale(mRS)at discharge.ResultsThere were a total of 121 patients in this study.There were 6 patients in thrombolysis group and 115 patients in the non-thrombolysis group,respectively.Six patients(100%)in the thrombolysis group achieved favor⁃able outcomes(mRS 0～2)at discharge whereas only 42 patients(36.5%)in the non-thrombolysis group achieved fa⁃vourable outcomes.The rate of favorable outcomes was significantly higher in the thrombolysis group than in the nonthrombolysis group(P＜0.05).ConclusionsR-tPA thrombolytic therapy can improve the prognosis of patients with ischemic IHS.

In-hospital stroke Thrombolysis Prognosis

R743.3

A

2016-02-12）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.01.002

☆ 国家自然科学基金（编号：81171084）；广东省自然科学基金（编号：2014A030313384）；广东省医学科研基金（编号：A2014381）；广州市科技计划（编号：2014Y2-00505、201508020004）

*暨南大学附属第一医院神经内科和脑血管病中心（广州 510632）

◎ 解放军第四五八医院神经内科

※ 中山大学附属第一医院神经内科

（E-mail:zhangys@jnu.edu.cn）