带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折不愈合及对缺血时TrKA的影响

杨军琪

陕西省宝鸡市中心医院骨科 (宝鸡 721008)

带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折不愈合及对缺血时TrKA的影响

杨军琪

陕西省宝鸡市中心医院骨科 (宝鸡 721008)

目的：探讨带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折不愈合的疗效及对酪氨酸激酶A抗体(TrKA)的影响。方法：选择100例四肢长骨骨折不愈合患者，其中50例经动力加压钢板治疗为对照组，另50例经带锁髓内钉治疗为研究组，术后采取ELISE法检测血清TrKA水平，并记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间，对两组疗效作出评价。结果：两组术后1d TrKA水平均较术前有明显降低(P<0．05)，且研究组明显低于对照组(P<0．05)。研究组的术中出血量、术后引流量及骨折愈合时间均明显少于对照组(P<0．05)。研究组的优良率为88%，明显高于对照组74%(P<0．05)，研究组无复发，对照组复发率为4%。结论：带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折不愈合的疗效显著，扩髓虽会影响血运暂时降低TrKA水平，但不会延长骨折愈合时间。

外固定或内固定技术可使大部分患者骨折自然愈合，但仍有 5% ～ 10%的患者术后骨折不愈合[1]。内固定手术可导致局部血运出现不同程度的破坏，带锁髓内钉中的扩髓操作会影响2/3皮质血循环[2]。本研究观察了四肢长骨骨折不愈合患者经带锁髓内钉治疗后TrkA水平变化，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2012年1月至2016年1月100例四肢长骨骨折不愈合患者，随机将其分为对照组：男性33例，女性 17例，年龄18 ～ 61岁，股骨干不愈合18例，肱骨不愈合8例，胫骨不愈合24例；研究组：男性30例，女性20例，年龄21～ 64岁，股骨干不愈合16例，肱骨不愈合5例，胫骨不愈合29例；两组年龄、性别、骨折不愈合部位等一般临床资料无显著差异(P<0.05)，具有可比性。

2 方 法 常规麻醉，取仰卧位，在骨折不愈合处定位切口并逐层剥离阔筋膜、肌肉组织等直至使骨折端充分显露，适量剥离局部骨膜，从横断面与梯形截面对断端进行修复，并使用骨刀将硬化的骨质凿除。对照组经动力加压钢板治疗：在病变张力侧置入相匹配的动力钢板，钻孔并将数枚皮质骨螺钉钉入，旋紧螺钉，常规植骨处理。研究组经带锁髓内钉治疗：扩髓，使髓腔要略比髓内钉的直径大1～2 mm左右，将骨块植入骨折不愈合端，然后进行复位，并用髓内钉内固定，最后再次在上、下安装锁钉进行固定。

3 观察指标 术后采取ELISE法检测血清TrKA水平；记录两组手术时间、术中出血量、术后引流量、骨折愈合时间；随访观察疗效及骨折不愈合复发率。疗效判定标准按参考文献[3]中的患肢功能定性结果评价标准：满分为100分，其中85～100分为优，70～85分为良，60～70分为可，60分以下为差。

结 果

1 两组术前后TrKA水平比较 两组术后1d TrKA水平均较术前有明显降低(P<0．05)，且研究组明显低于对照组(P<0．05)，但两组术后3～14d均呈回升之势，组间比较无明显差异(P>0．05)，见表1。

表1 两组术前后TrKA水平比较(μg/ml)

注：与本组术前比较，*P<0．05

2 两组手术情况及骨折愈合时间比较 除手术时间外，研究组的术中出血量、术后引流量及骨折愈合时间均明显少于对照组(P<0．05)，见表2。

表2 两组手术情况及骨折愈合时间比较(±s)

注：两组比较，*P<0．05

3 两组疗效及复发率比较 研究组的优良率为88%，明显高于对照组74%(P<0．05)，见表3。术后研究组无复发，而对照组复发2例，复发率为4%。

表3 两组疗效比较[ 例(%)]

注：两组比较P均<0．05

讨 论

骨折不愈合的影响因素较多，包括：①骨折创伤严重，局部血运严重，软组织损伤严重；②手法复位操作过多，进一步损伤软组织；③软组织嵌入骨折端[4]；④内外固定不善；⑤术中骨膜剥离过大，加重血运的损害；⑥在固定无效的情况下过早开始功能锻炼及负重；⑦神经调控失常等[5-6]。骨不愈合的临床治疗包括保守治疗与手术治疗，传统的手术治疗主要为切开复位钢板内固定加植骨术，但受多个缺点的影响使其应用受限。带锁髓内钉出现于70年代，在其之前的髓内钉多存在操作不易、抗旋转抗剪力差、禁忌证多等问题，而带锁髓内钉则很好地克服了上述问题，加之随着影像学技术以及生物力学等的不断发展，带锁髓内钉的优势更加明显，是临床治疗四肢骨折的优选。

带锁髓内钉是经髓腔进行内固定，其锁钉在骨干的中轴线上，骨折端所受的轴向压力很均匀，因而几乎不会承受任何弯曲、剪切、旋转等应力。髓内钉的固定具有弹性，能够为骨折愈合提供所需的强度与生理压力，从而有利于促进骨痂生长。而带锁髓内钉内固定治疗过程中的扩髓操作，进一步扩大了髓内钉的选择，使用直径更大、强度更大的髓内钉能够更进一步地加大与骨的接触，以及增加与骨之间的摩擦力，从而加固稳定性，同时近远端的锁钉能够有效抗重叠、抗旋转，使早期内固定坚强，最终促进骨折顺利愈合。动力加压钢板内固定方便简单，但创伤较大，术中出血多；且在骨折端外侧固定钢板会带来较大的弯曲应力；如果所需钢板较长，手术切口大，会加重对局部血运的破坏；此外，加压钢板的作用会随骨折的吸收而逐渐减退，加之后期会出现应力遮挡效应，所以再骨折的风险较大[7]。本研究结果显示，研究组的术中出血量、术后引流量及骨折愈合时间均明显少于对照组，而且术后无复发，优良率达到了88%。

早有研究已证实了神经系统与骨折愈合间的密切关系，研究发现，在骨不连组织中十分缺乏神经的支配作用，提示神经调控的缺失可能会造成骨折不愈合或延迟愈合。NGF是感觉神经纤维与交感神经纤维得以存在的基本物质，并可促进神经突起的生长。研究发现其高亲和力受体TrkA在无骨折的组织中的表达仅呈弱阳性，而在骨折愈合过程中的表达呈现出强阳性，提示TrkA可能以骨细胞活性调节因子的身份参与到骨的修复重建过程中。但缺血可抑制TrkA活性，从本研究看来，两组术后1d的TrkA水平均较术前明显降低，这提示内固定手术会加重血运的破坏，而扩髓操作更是会破坏到2/3皮质的血循环，从而对TrkA活性产生抑制，并导致骨细胞活性减小，不利于骨折愈合，这种破坏似乎不利于带锁髓内钉治疗在目前临床地位的稳定。但研究显示，长骨骨折是否扩髓并不会引起较大的差异。刘济峰[8]动物实验表明，兔骨扩髓后会损伤到内层70%的皮质血管，术后14d左右髓内钉与骨之间会出现血管增生，但术后8周左右皮质的血循环就会基本恢复，所以扩髓与否并不会对骨折的愈合构成明显的影响。郭丹[9]报道显示，髓内钉扩髓组的骨折愈合时间为28.5周，而不扩髓组为39.4周，并建议应当扩髓。

综上所述，带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折不愈合的疗效显著，临床应用价值大。

[1] 周智虹.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折的临床分析[J].中外医学研究,2012,15(22):131.

[2] 张满良.四肢长骨干骨折骨不连的原因和手术治疗[J].微量元素与健康研究,2014,28(1):80-81.

[3] 谢继勇.不同植入物内固定治疗四肢难治性骨不连疗效及患肢功能比较[J].现代医药卫生,2015,31(11):1686 -1688．

[4] 张永锋, 杨团民, 李鹏飞. 骨搬移术后并发症25例临床分析[J]. 陕西医学杂志, 2016, 45(10):1336-1338.

[5] 程鸣佳,林一丹.神经生长因子-TrkA信号通路在疼痛中的作用机制及TrkA抑制剂的研究进展[J].创伤外科杂志,2014,35(5):468-471.

[6] 梁桂泉,叶庆林,吴贤驹,等.非感染性四肢长骨骨折不愈合的形成因素及其治疗对策[J].中国医药指南,2014,27(16):53-54.

[7] 王裕辉,黄俊文,胡曙荣,等.锁定加压钢板结合骨移植治疗四肢长骨骨干骨折术后骨不连35例[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,31(5):491-492.

[8] 刘济峰.四肢长骨骨折治疗中外固定架加有限内固定方案的应用价值评析[J].临床医药文献电子杂志,2016,10(5):830-831.

[9] 郭 丹.动力加压钢板与带锁髓内钉内固定治疗四肢骨折后骨不连患者的疗效对比研究[J].中国民康医学,2016,29(4):16-17.

(收稿：2016-09-29)

骨折 骨折固定术, 内 @带锁髓内钉 @酪氨酸激酶A抗体

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.034