超声诊断自身免疫性胰腺炎价值

肖迎聪,赵亚歌

1. 陕西中医药大学医学技术学院(咸阳 712046)，2.陕西中医药大学附属医院B超室(咸阳 712000)

超声诊断自身免疫性胰腺炎价值

肖迎聪1,赵亚歌2

1. 陕西中医药大学医学技术学院(咸阳 712046)，2.陕西中医药大学附属医院B超室(咸阳 712000)

目的：通过回顾性分析自身免疫性胰腺炎(AIP)患者的临床、超声表现及病理结果，探讨AIP的超声影像特点及与相关疾病的鉴别诊断要点。方法：回顾性分析了10份病例，其中超声诊断正确3例，误诊7例，通过对误诊病例的剖析,总结AIP的临床表现和超声影像特点。结果：弥漫型AIP以胰腺弥漫性肿大和肝内胆道扩张为主要表现，局限型AIP需要抓住主胰管狭窄这一特点与胰腺癌或慢性胰腺炎鉴别，必要时还需辅以诊断性治疗帮助鉴别。结论：与其他影像方法相比，超声无创、简便、图像清晰、可重复性好，是早期发现和诊断AIP的重要手段，也是随访观察的常用方法，实验室检查亦是重要的参考指标。

1995年日本学者Yoshida首先提出了自身免疫性胰腺炎(Autoimmune pancreatitis，AIP)的概念，它是一类与免疫相关的特殊慢性胰腺炎。20年来医学界对AIP的认识逐步深入，它曾经被命名为胰腺慢性炎性硬化、硬化性胰胆管炎、硬化性胰腺炎、淋巴浆细胞性胰腺炎、自身免疫性慢性胰腺炎、自身免疫相关性胰腺炎等[1]。AIP在我国相对少见，呈散发态势，近年来报道逐渐增多。本文收集我院B超室2005年5月至2013年4月误诊为胰腺癌的7例和诊断为AIP的3例后经临床证实均为AIP的共计10份病例，回顾性总结AIP的临床表现和超声影像特点，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 10份病例中男性9例，女性1例；年龄54～81岁，平均年龄(65.2±4.8)岁；临床症状包括上腹部不适(10例)、黄疸(9例)、腹痛(7例)、倦怠无力(6例)、体重减轻(5例)、皮肤瘙痒(4例)等；血清学检查示γ球蛋白测值17.5～89.2 g/L，平均65.5±6.1 g/L(参考值8.1～23.8 g/L)，IgG4测值0.79～5.28 g/L，平均(4.32±0.45) g/L(参考值0.08～1.51 g/L)。(注：血清学检查在超声影像检查之后)。

2 仪器与方法 所用仪器为GE Vivid7彩超诊断仪，3.5C腹部弧形探头，频率3.5～5.5 MHz。患者空腹8 h以上，平卧于诊断床，首先扫查肝脏，观察记录肝实质回声，胆总管及肝内胆管分支情况；然后扫查胆囊，观察记录胆囊大小形态、内部回声；第三重点扫查胰腺，观察记录胰腺大小形态、边界、内部回声、血流信号、主胰管情况；第四扫查脾脏，观察记录脾脏大小形态、内部回声；第五扫查肾脏，观察记录肾脏形态大小、内部回声、血流信号；第六扫查腹膜腔，排查腹腔积液。

结 果

1 超声表现 ①4例可见肝脏形态饱满体积增大，3例可见肝实质回声稍增粗，呈弥漫性损害表现；10例均有不同程度肝内胆管和胆总管上段扩张，胆总管上段平均内径13.0 mm；胆总管胰腺段受压呈“鸟嘴样”狭窄；②5例可见不同程度胆囊体积增大，胆汁淤积表现；③5例表现为胰腺弥漫性肿大，3例为胰头肿大，2例为胰尾肿大，无论弥漫肿大或局部肿大均为回声减低，其中6例回声分布较均匀，4例回声分布欠均匀；彩色多普勒血流显像(CDFI)示肿大胰腺区可录及少许点线状血流信号，血流分布不丰富；3例胰头肿大者可见胰腺体尾主胰管扩张，平均内径3.5 mm，其余7例未见主胰管扩张；④脾脏扫查未见异常改变；⑤2例可见肾脏多发低回声结节，直径5.0～12.0 mm，平均8.0 mm；⑥3例可见下腹腔少量局限积液。

2 治疗及随访 误诊为胰腺肿瘤的7例其中4例送上级医院确诊为AIP，其中3例行剖腹探查术，术中冰冻及术后病理均未见癌细胞，病理切片所见胰腺腺体组织破坏，淋巴细胞及浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，纤维组织高度增生。大部分AIP对激素治疗反应敏感，本组确诊病例给予泼尼松片(30 mg/d)并经抗炎、利胆、护肝等治疗2周后，患者腹部症状消失或减轻，黄疸明显减轻，精神好转，皮肤瘙痒缓解；复查超声，胰腺体积明显缩小，回声基本恢复正常(图1)；胰腺外脏器的异常表现基本恢复正常；复查实验室指标γ球蛋白和IgG4水平明显下降。

图a 图b

讨 论

AIP的发病机制尚未完全阐明。有学者据血清γ球蛋白和IgG4水平明显增高将这类疾病统称为“IgG4相关性系统性疾病”，认为胰腺只是最常见受累器官之一[2]。AIP临床症状无特异性，常因腹部不适、腹痛、黄疸等就诊[3]。据统计，约46%～74%患者出现黄疸[4]；约19%～44%患者出现腹痛，多为隐痛[4]。

随着对AIP认识的不断提高，诊断标准也在不断演变。其中2008年AIP亚洲诊断标准明确了影像学诊断的重要性，提出2条必备的影像学改变，其描述以CT为范本:首先是胰腺实质的改变，表现为胰腺体积的弥漫性或局限性增大，胰腺周围可出现低密度边缘；其次是主胰管和胆管的改变，表现为主胰管、胆总管胰腺段弥漫性或局限性狭窄。笔者认为，CT描述对超声和磁共振有同等借鉴意义。

有学者认为[5-7]AIP以弥漫型居多，局限型少见，随着病程进展局限型可向弥漫型转化，而且大多数AIP有多器官受累，仅部分病变局限于胰腺。弥漫型AIP的超声表现具有一定特征性，胰腺体积弥漫性肿大，回声明显减低，但仅据此并不能将AIP与普通水肿型或坏死型胰腺炎鉴别开来，而胆总管胰腺段狭窄和肝内胆管扩张将有助于鉴别。主胰管狭窄固然作为了影像诊断的必备条件之一，但其超声表现并不典型，因为正常主胰管内径细，超声可以没有明确显示，即弥漫性狭窄之主胰管和正常主胰管的超声表现无明显差异。但将主胰管表现作为与胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别诊断点尚有价值，因为胰腺癌和慢性胰腺炎常有主胰管弥漫性或串珠状扩张。本组超声诊断正确的3例均为弥漫型。局限型最易误诊为胰腺癌，在对AIP没有认识的前提下，超声医师的误诊率几乎是百分之百且“信心满满”。局限型AIP不论发生在胰头胰体或胰尾，二维形态结构及回声高低均与胰腺癌无明显差别，此时胰腺外组织的超声表现价值凸显，譬如腮腺或颌下腺淋巴结反应增生性肿大、肾脏多发低回声结节等，若能同时发现上述改变，应考虑局限型AIP可能。在此基础上行超声引导下胰腺穿刺活检术有积极意义，能让AIP患者免受手术之苦。本组4例胰腺局限型病灶在上级医院会诊中发现胰腺外病变行穿刺术而确诊AIP。有学者报道，在病理层面AIP患者胰腺及周围组织血管过度增生，CDFI可以显示胰腺血管血流信号增多。但笔者认为，胰腺作为腹膜后脏器位置深在，前方胃肠道气体干扰，CDFI显示效果值得商榷。若能引入对比增强超声(CEUS)则可较好显示胰腺血管,在与胰腺癌的鉴别中有重要意义。

激素治疗对AIP患者有确切疗效，故必要时可对疑似AIP患者行诊断性治疗。经过规范合理治疗，1～2周胰腺体积即有明显缩小，胆道系统梗阻明显改善，狭窄胆总管和主胰管逐渐恢复正常。本组10份病例，在我院或外院均经过1个月左右的激素相关药物治疗而痊愈。

超声以其无创、简便及重复性好，是早期发现和诊断AIP的重要手段，也是随访观察的常用方法。临床工作中凡超声检查发现胰腺弥漫性或局限性肿大，主胰管不规则狭窄，阻黄及胰腺外组织的相关表现，应怀疑本病可能，建议实验室检查血清γ 球蛋白和IgG4水平，有助于完善诊断链，多维度认识AIP。

[1] Hamano H, Arakura N, Muraki T,etal. Preyahnce and distribution of extra pancreatic lesions complicating autoimmune pancreatitis[J]．J Gastroenterol，2006, 41:1197-1205.

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[6] 崔庆周，郭宏强.CT应用于胰腺癌与自身免疫性胰腺炎的鉴别诊断研究[J]．中国CT和MRI杂志，2015，13(4)：73-75．

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(收稿：2016-10-15)

The value of diagnosing autoimmune pancreatitis with ultrasound

Xiao Yingcong，Zhao Yage

College of Medical Technology, Shaanxi University of Chinese Medicine(Xianyang 712046)

Objective：Summarizing the characteristics of ultrasonic images of autoimmune pancreatitis and the essentials of differential diagnosis of relevant diseases, to improve sonographers’ understanding of the disease and reduce the rate of misdiagnosis. Method： Review of 10 cases , of which 7 cases was misdiagnosed, and analysis of the clinical manifestations and ultrasonic images of these AIP cases. Results： Diffuse AIP features enlargement of the pancreas. Localized AIP differentiates from pancreatic cancer and chronic pancreatitis in stricture of main pancreatic duct, sometimes diagnostic treatment are necessary. Conclusion： Compared with other imaging methods, ultrasound is noninvasive, simple, clear and has a good repeatability. It is an important method for early discovery and diagnosis of AIP, common in follow-up observations and provides important referential indexes for laboratory tests.

Pancreatitis/diagnosis Ultrasonography

胰腺炎/诊断 超声检查

R657.51

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.035