脑卒中患者进食困难的患病情况及家属照顾负荷的现状

冯俊艳 毕 娟 张冰倩 王 会

(河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000)

脑卒中患者进食困难的患病情况及家属照顾负荷的现状

冯俊艳 毕 娟 张冰倩 王 会

(河北医科大学第二医院神经内科，河北 石家庄 050000)

目的 探讨脑卒中患者进食困难的发病情况及其家属照顾负荷的影响因素。方法 选取2013年1月至2016年6月该院神经内科住院的脑卒中患者，采用漥田氏饮水试验评估研究对象的进食困难情况，自行编制的进食障碍调查问卷对评估研究对象的进食障碍情况；并评估神经功能损伤情况、日常生活活动能力、认知情况。通过照顾者压力指标(CSI)对家属照顾负荷情况进行调查，采用多元线性回归方法分析影响照顾负荷的影响因素。结果 脑卒中患者进食困难发生率为30.51%，入院治疗后2 w进食困难发生率为17.09%；双侧脑半球多发及延髓部位脑卒中患者进食困难发生率高，有脑卒中病史的研究对象进食困难的发生明显高于初次脑卒中者，饮食困难患者进食障碍评分明显高于正常脑卒中者(均P<0.05)。家属照顾者身体负荷评分为(7.8±5.1)分，心理负荷评分为(12.6±6.7)分，社会功能负荷评分为(11.6±5.9)分，总负荷评分为(32.3±16.2)分。单因素分析发现，照顾者自身因素中，照顾者与患者关系、工作状态、自觉身体状况、照顾时间、Hamilton抑郁量表(HDRS)评分、Hamilton焦虑量表(HARS)评分对照顾者负荷得分有影响(P<0.05)，而患者自身因素中，患者医疗付费、病程、美国国立卫生院脑卒中评分量表(NIHSS)评分、巴氏指数(BI)评分、简明精神状况检查表(MMSE)评分等因素影响照顾者负荷得分(均P<0.05)；多元线性回归分析发现，照顾者自觉身体状况、照顾时间、HDRS评分、HARS评分、BI评分、MMSE评分等因素影响家属照顾者照顾负荷。结论 脑卒中后进食困难发生率较高，其家属照顾负荷较大，与照顾者自身抑郁、焦虑及患者病程、日常生活活动能力、认知水平等因素有关。

脑卒中；进食困难

目前对于脑卒中并发的进食障碍的研究较少，致使进食障碍患者得不到有效干预，增加患者肺部感染及营养不良的发生，有碍患者神经、躯体功能的恢复。进食障碍患者由于其饮食行为的特殊性，长时间的进食困难容易导致患者因食物摄入不足而出现提质量下降、营养不良等，也加重了家属照顾者心理压力〔1〕。本研究旨在探讨脑卒中并发进食困难患者的患病情况及家属照顾负荷的影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年1月至2016年6月我院神经内科住院的脑卒中患者895例，年龄41～83〔平均(65.7±13.4)〕岁；其中男549例，女346例；首次脑卒中372例，非首次脑卒中523例。纳入标准：符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准〔2〕，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)证实；研究对象均不合并严重心脏、呼吸系统、内分泌及代谢性疾病；无严重肝肾功能障碍；不合并恶性肿瘤及严重营养不良；病后生存期3 w以上；知情并同意本次调查。排除标准：有脑卒中病史并进食困难者；合并严重心脏、呼吸系统、内分泌、代谢性疾病及严重肝肾功能障碍者；合并恶性肿瘤者；有认知障碍者；脑卒中后生存期<3 w者；拒绝参加本次调查者。

选取上述脑卒中患者出现进食困难患者的家属照顾者246例，并进行半年随访。年龄27～73〔平均(56.4±11.2)〕岁；其中，男81人，女165人。纳入标准：年龄≥18岁；照顾者为患者家属；每周累计照顾患者时间≥40 h，照顾时间≥1个月；不合并恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等严重疾病；无神经精神疾病；无交流障碍；知情并同意本次调查。排除标准：通过付费聘用的保姆；有语言表达或交流障碍者；在调查期间退出者；合并精神神经疾病影响对研究对象焦虑、抑郁等情况调查者；拒绝参加本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 脑卒中并发进食困难患者一般情况 采用一般情况调查表调查研究对象性别、年龄、脑卒中类型、医疗付费情况、病程等。研究对象神经功能缺损调查：采用美国国立卫生院脑卒中评分量表(NIHSS)进行评估，该量表包括15项神经功能检查，总分0～42分，分值越高表示神经功能损伤或残疾程度越严重。评估标准：<8分轻度脑卒中，8～15分为中度，>15分为重度。日常生活活动能力：采用巴氏指数(BI)评估患者日常生活能力和日常活动性，总分0～100分。评估标准：<60分需要依赖，60～99分需要协助，100分为完全自理。

认知功能：采用简明精神状况检查表(MMSE)评估脑卒中进食困难患者精神状况，本量表共30个条目，总分0～30分；评估标准：文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分为认知障碍。

1.2.2 脑卒中患者进食困难的调查 调查方法：采用漥田氏饮水试验进行评估，所有研究对象与入院24 h内及治疗2 w后进行吞咽功能评估。患者端坐，给予30 ml温水，观察其喝水情况。评估标准：1级(优)：患者能顺利1次将水咽下；2级(良)：患者能分2次及以上将水咽下，过程中无呛咳现象；3级(中)：患者能1次将水咽下，但有呛咳；4级(可)：患者能分2次及以上将水咽下，但有呛咳；5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下。漥田氏饮水试验≥3级和(或)伴有意识障碍者认为伴有进食功能异常。

1.2.3 进食障碍情况调查 参照文献〔3〕采用自行设计的调查问卷，对脑卒中后研究对象进食情况进行调查。该调查表包括饮食行为状况和进食功能障碍状况2个维度，其中饮食行为状况包括自主进食能力、厌食、偏食、对食物高敏状态、食物认知障碍、食物冷热度感知、含咬食具、饱食感、进食情绪障碍9项；进食功能障碍包括咀嚼无力、误咽、漏食、张口过度、口闭合不严、舌运动障碍、吞咽困难、呛咳、呃逆9项。评分标准：采用等级评分法，每个条目答案分5个等级，分别赋值0分、2分、4分、6分、8分，总分0～144分，分值越高，说明进食障碍越严重。

1.2.4 脑卒中进食困难患者的照顾者照顾负荷调查 一般状况调查：包括研究对象性别、年龄、文化程度、与患者关系、工作状态、自觉健康状况、照顾时间等。照顾负荷调查：采用照顾者压力指标(CSI)评估照顾者负荷，该量表包括身体负荷、心理负荷和社会功能负荷3个维度，共包括23个条目，采用等级记分法，每条目评分0～4分，总分0～92分，分数越高表示照顾符合越重。

1.2.5 照顾者抑郁状况调查 采用Hamilton抑郁量表(HDRS)进行调查，本量表包括24个条目，采用等级记分法，每条目评分0～4分。评估标准：<8分为无抑郁，8～20分可能有抑郁，21～35分轻中度抑郁，>35分重度抑郁。

1.2.6 照顾者焦虑情况 采用Hamilton焦虑量表(HARS)进行调查，此量表包括14个条目，采用等级记分法，每条目评分0～4分。评估标准：<7分无焦虑症状，7～14分可能有焦虑，15～21分者肯定有焦虑，22～29分有明显焦虑，>29分严重焦虑。

1.2.7 调查质量控制 所有调查员均由本课题项目组医生和护士担任，且经过统一培训，能够应对调查过程中出现的问题。采用访谈形式进行问卷调查，问卷当场回收，并由另一调查者对问卷进行检查，确保无漏项、错填项等。问卷录入采用双人录入形式进行，以减少在录入过程错误。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行χ2检验、t检验、F检验、多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 脑卒中患者进食困难发病情况 刚入院脑卒中患者窪田氏饮水试验1级314例(35.08%)，2级308例(34.41%)，3级195例(21.79%)，4级78例(8.72%)；进食困难者273例(30.50%)。入院治疗后2 w，窪田氏饮水试验1级416例(46.48%)，2级326例(36.42%)，3级96例(10.73%)，4级57例(6.37%)；进食困难者153例(17.09%)。

2.2 卒中部位与进食困难发生情况 入院时及2 w后双侧脑半球多发及延髓部位卒中患者进食困难发生率高，其他部位受损的进食困难发生率相对较低(P<0.05)。见表1。

表1 不同脑卒中部位患者入院及2 w后进食困难发生率〔n(%)〕

2.3 首次脑卒中与非首次脑卒中进食困难发生情况 刚入院与治疗2 w后非首次脑卒中者进食困难发生卒〔178例(34.03%)、105例(20.08%)〕明显高于初次脑卒中患者〔95例(25.54%)、48例(12.90%)，P<0.05〕。

2.4 研究对象进食障碍评分比较 入院时及2 w后饮食困难患者进食障碍评分〔(104.65±20.63)分、(83.47±19.62)分〕明显高于正常脑卒中患者〔(94.17±18.34)分、(78.54±16.38)分，P<0.05〕；入院2 w后，两组进食障碍评分明显降低(P<0.05)。

2.5 脑卒中进食困难患者的家属照顾者负荷研究情况

2.5.1 照顾者负荷得分单因素分析 在照顾者因素中，照顾者与患者关系、工作状态、自觉身体状况、照顾时间、HDRS评分、HARS评分影响照顾者负荷得分(P<0.05);而在患者因素中，患者医疗付费、病程、NIHSS评分、BI评分、MMSE评分等因素影响照顾者负荷得分(均P<0.05)。见表2。

因素来源变量n负荷总分t或F值P值照顾者性别男8131.5±14.30.7250.469女16533.0±15.7年龄(岁)≥6010334.1±16.71.7960.074<6014330.5±14.6与患者关系配偶13438.5±13.68.5820.000子女6731.6±15.1其他4526.5±16.0文化程度初中以下8632.7±13.80.6530.341初中7431.6±15.4高中4933.4±16.1大专以上3732.1±15.7工作状态在岗5238.4±14.16.6570.000退休13031.5±16.4无业6427.3±11.7自觉身体状况较差8338.6±13.311.0610.000一般13231.1±15.4较好3128.3±16.5照顾时间(个月)<314729.6±13.92.4100.017≥39934.3±16.5HDRS评分(分)<83626.5±11.77.7410.0008～2011229.6±13.121～358133.4±15.6>351736.8±12.2HARS评分(分)<71125.6±13.413.8520.0007～149828.9±14.315～2110331.7±16.522～292833.6±15.8>29636.8±17.1患者性别男15232.6±15.00.7240.469女9431.1±16.5年龄(岁)≥6018533.1±13.70.7780.437<606131.5±14.6医疗付费自费17834.5±11.42.9960.003医保6829.7±10.8病程(个月)<315730.6±13.02.1550.032≥38934.5±14.9NIHSS评分(分)<812128.6±14.58.4870.0008～155232.7±16.8>157334.6±15.1BI评分(分)<606936.9±13.716.5810.00060～9911731.2±11.51006027.6±10.8MMSE评分(分)认知正常15827.5±13.34.5560.000认知障碍8836.4±16.9病变性质出血6133.7±16.20.8850.337缺血18531.6±15.3

2.5.2 家属照顾者负荷评估 CSI量表中身体负荷评分为(7.8±5.1)分，心理负荷评分为(12.6±6.7)分，社会功能负荷评分为(11.6±5.9)分，总负荷评分为(32.3±16.2)分。

2.5.3 家属照顾者抑郁与焦虑情况 照顾者HDRS总分为(20.47±7.75)分，其中<8分36例(14.63%)，8～20分112例(45.53%)，21～35分81例(32.93%)，>35分17例(6.91%)。照顾者HARS评分为(16±6.2)分，其中<7分11例(4.47%)，7～14分98例(39.84%)，15～21分103例(41.87%)，22～29分28例(11.38%)，>29分6例(2.44%)。

2.5.4 照顾者负荷影响因素多因素分析 以脑卒中进食困难照顾者负荷总分为变量，以单因素分析中具有统计学意义的指标为自变量，入选标准为α=0.05，剔除标准为α=0.10。多元回归方程Y=4.476-0.318X自觉身体状况+0.441X照顾时间+0.547XHDRS评分+0.613XHARS评分-0.417X患者BI评分-0.341X患者MMSE评分，经统计学分析，回归方程具有统计学意义(F=17.154，P=0.000)，复相关系数R=0.6213，决定系数R2=0.386，照顾者自觉身体状况、照顾时间、HDRS评分、HARS评分、患者BI评分、患者MMSE评分等因素能解释家属照顾者照顾负荷总变异的38.6%；其中与照顾者自觉身体状况、患者BI评分、患者MMSE评分呈负相关。见表3。

表3 照顾者负荷影响因素多因素分析

3 讨 论

国内外文献报道〔4～6〕，脑卒中患者进食困难的发生率高达35%～84%。本研究稍低于上述文献研究。这可能由于本文采用的漥田氏试验作为评价患者进食障碍的标准，而脑卒中患者进食障碍不仅仅表现在吞咽障碍，患者面部瘫痪、言语障碍、疲劳等也会对患者进食造成一定影响。通过调查发现，进食障碍患者进食障碍评分明显高于进食正常患者，且经过治疗后，部分患者明显好转，这与文献研究一致〔3〕。

本研究结果提示对于脑卒中后存在吞咽困难的患者应及时针对性治疗及护理，以减少后遗症和并发症，减轻脑卒中后营养不良及进食困难带来的相应并发症。

家属是患者的主要照顾者和社会支持来源，且在患者长期的康复过程中起到非常关键的作用。由于脑卒后遗留的精神神经障碍及躯体障碍，是照顾者的负荷较大。目前有关脑卒中患者照顾者负荷的研究较多〔7〕，但尚无关于脑卒中饮食障碍患者家属照顾着的研究。饮食障碍患者由于其无法正常饮食，因此可能导致能量摄入不足、营养不良等，不利于患者神经精神障碍的恢复，因此其照顾者照顾能力的要求更高，使其照顾负荷也明显增加。本研究发现其总负荷评分高于国内文献关于对脑卒中患者照顾者的研究〔8〕。且通过进一步对家属照顾者抑郁、焦虑情况进行调查发现，其抑郁、焦虑水平也较高。

本研究中照顾者自觉身体状况、照顾时间、HDRS评分、HARS评分、患者BI评分、患者MMSE评分等因素对于照顾者符合有影响，这与文献研究一致〔7，8〕。从调查结果发现，大部分家属照顾者为老人，因此自身功能容易出现问题，所以自觉身体状况对照顾负荷具有影响；同时，照顾时间的长短对负荷的影响可能在于，照顾时间越长，照顾者的工作、生活、人际交往等都会受到影响，生活节奏也会被打乱，长时间承受身体和心理的负荷，也会加重焦虑和抑郁情绪。而焦虑和抑郁在本研究和文献研究中均证实会对照顾者负荷有影响〔7，9〕，且存在相关性。患者日常生活能力与意识障碍情况对照顾者影响最为直接，患者日常生活能力及认知功能直接关系到照顾者需要提供的照顾及承受的压力。

总之脑卒中患者进食障碍的发生率较高，应引起关注；切其家属照顾者照顾负荷较大，与照顾者自身抑郁、焦虑及患者病程、日常生活活动能力、认知水平等因素有关。但本研究也存在研究对象样本量少，范围局限等不足，应在今后研究中进一步改进。

1 王晓峰.脑卒中患者的家属照顾者抑郁焦虑状况及影响因素分析〔D〕.长沙：中南大学，2011.

2 中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经学志，1996；29(6)：379.

3 李 华.脑卒中患者饮食行为护理干预的效果观察〔J〕.中华护理教育，2015；12(11)：809-11.

4 Medin J，Windahl J，von Arhin M，etal.Eating difficulties among stroke patients in the acute state：a dcscriptive cross-sectional，comparative study〔J〕.J Clin Nurs，2011；20(17-18)：2563-72.

5 Klinkc ME，Hafstcinsdbttir TB，Thorstcinsson B，etal.Living at home with eating difficulties following stroke； a phenoenological study of younger people's experiences〔J〕.J Clin Nurs，2013；23(1-2)；250-60.

6 张艳秋.脑卒中患者吞咽困难、营养状况评估及营养支持治疗的临床研究〔D〕.天津：天津医科大学，2008.

7 赵雪萍，薛小玲.脑卒中病人家属照顾者照顾负荷的质性研究〔J〕.护理研究，2011；25(5)：415-6

8 苏丽群.脑卒中患者家属照顾者焦虑、抑郁水平与照顾者负荷相关性研究〔J〕.中外医学研究，2016；14(7)：34-5.

9 孟 亚.缺血性脑卒中患者健康功能损失程度、照顾者负性情绪及其相关性研究〔D〕.开封：河南大学，2013.

〔2016-12-11修回〕

(编辑 袁左鸣)

冯俊艳(1971-)，女，主管护师，主要从事神经内科方面研究。

R743

A

1005-9202(2017)07-1772-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.089