老年糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后患者的睡眠质量及其影响因素

刘 洋 卞 薇 彭雪娇 廖明燕 杜延平

(第三军医大学附属西南医院眼科医院，重庆 400038)

老年糖尿病视网膜病变玻璃体切割术后患者的睡眠质量及其影响因素

刘 洋 卞 薇 彭雪娇 廖明燕 杜延平

(第三军医大学附属西南医院眼科医院，重庆 400038)

目的 探讨糖尿病视网膜病变(DR)玻璃体切割术后老年患者睡眠质量情况及其影响因素。 方法 采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)、自制睡眠质量影响因素调查表对206例玻璃体切割术后老年患者进行调查。结果 玻璃体切割术后DR患者睡眠状况总均分为(10.18±3.23)分，且与术后焦虑评分呈正相关(r=0.453，P<0.001)。多元线性回归分析显示，卧位改变、焦虑、疼痛、血糖值是DR老年患者睡眠质量的影响因素。 结论 DR玻璃体切割术后老年患者睡眠质量较差，并受身心、社会等方面的综合影响。

糖尿病视网膜病变；玻璃体切割；睡眠质量

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病最为常见的且最严重的并发症之一，占世界致盲眼病中的第二位〔1〕。有研究显示DR老年患者是焦虑、抑郁情绪的高发人群，且具有睡眠问题如夜间易醒、入睡困难、做恶梦等。而玻璃体切割术是治疗DR的重要治疗手段，极易发生术后睡眠障碍，有数据表明，玻璃体切割术后72 h内，患者失眠率可达90%以上〔2〕。DR老年患者术后睡眠障碍是一种严重影响手术效果的症状，它是脑部功能障碍的外在表现形式，不仅可引发术后疲劳，免疫力下降，血糖升高；还可能导致低氧血症，从而引发较严重的并发症和精神疾患〔3〕，这对于眼科术后恢复是极大的威胁。因此，深入探讨DR玻璃体切割术后老年患者睡眠障碍的危险因素，对制定缓解睡眠障碍的护理措施，保证术后效果具有重要的指导意义。本文采用问卷调查法对206例DR老年患者术后睡眠质量及其影响因素进行调研分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1～5月在西南医院眼科进行玻璃体切割手术后的DR老年患者206例。纳入标准：入院时间≥7 d，术前睡眠正常，意识清楚，能正常交流，自愿接受调查，年龄≥60岁，且糖尿病史5～20年，餐前血糖控制在7.9 mmol/L以下，正在口服降血糖药物或使用胰岛素。排除因其他躯体疾病、精神疾病或药物因素引起的睡眠障碍。共发放问卷206份，回收有效问卷206份，有效率100%。研究对象的年龄60～89(中位75)岁；男134例，女72例；文化程度小学及以下67例(32.52%)，初中77例(37.38%)，高中及以上62例(30.10%)；已婚176例(85.44%)，未婚或离异30例(14.56%)；居住地区城市78例(37.86%)，农村128例(62.14%)；月收入1 000及以下者147例(71.36%)，1 000元以上者59例(28.64%)。研究对象均由调查人员自入院时开始，用同一个微量血糖监测仪以“七点法”监测血糖〔4〕。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、月收入、糖尿病史、血糖控制方法、手术前后C反应蛋白水平等。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表〔5〕PSQI 由 19 个项目构成，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物的应用和日间功能 7个成分，每个成分按0、1、2、3计分，总分0～21 分。PSQI≤7 分时认为睡眠质量较好，>7分睡眠质量差。

1.2.3 焦虑自评量表(SAS)〔6〕SAS量表能够充分反映有焦虑倾向的精神求助者的主观感受。50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上是重度焦虑。

1.2.4 睡眠影响因素调查表 该表在参考相关文献的基础上，经临床专家指导后制定。并通过对20例患者预调查后进行修改，成为正式问卷。内容包括疾病因素(疼痛、卧位改变、活动量减少、血糖值)；护理因素(治疗和护理操作)；心理社会因素(焦虑、对家庭的牵挂)；医院环境因素(噪声，病室内的温度、湿度，灯光，环境改变，护士夜间巡视病房关门声等)；经济因素；生活习惯因素(进食水过多，吸烟，喝茶)等6个方面因素。

1.3 调查方法 问卷由调查人员于术后第8天发放给研究对象，采用统一的指导语，并于1 h后收回。本次共发出问卷206份，回收率100%，有效率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件进行分析，资料先进行描述性统计分析和Shapiro-Wilk正态性检验，再用 Mann-WhitneyU秩和检验、Spearman相关分析及多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 玻璃体切割术后患者睡眠质量评价 206例患者PSQI评分为(10.18±3.23)分，PSQI>7分者157例(76.21%)。

2.2 睡眠质量影响因素的单因素分析 患者睡眠质量与卧位改变、疼痛、护理因素、经济因素、对家庭的牵挂有关(P<0.05)，与年龄、性别、文化程度、婚姻状况、居住地、月收入、环境因素、活动量减少、进食物水过多无关(P>0.05)。见表1。

表1 玻璃体切割术后患者睡眠质量影响因素的单因素分析〔n=206，n(%)〕

2.3 睡眠质量情况与术后焦虑的相关性 206例患者SAS 得分为(45.13±7.89)分，其中53例(25.73%)术后患者存在焦虑，以轻度焦虑为主。206例患者睡眠质量评分与术后焦虑评分呈正相关(r=0.453，P<0.001)。

2.4 睡眠质量影响因素的多因素分析 以患者睡眠质量评价总分为因变量，选择单因素分析有统计学意义的变量为自变量，其中自变量赋值方法：卧位改变，有为1，无为0；焦虑评分和糖化血红蛋白值按原值输入；疼痛，有为1，无为2；护理因素，有为1，无为0；经济因素，有为1，无为0；对家庭的牵挂，有为1，无为0，进行多元逐步回归分析，结果显示卧位改变、焦虑、疼痛、糖化血红蛋白值与玻璃体切割术后患者的睡眠质量显著相关，见表2。

表2 睡眠质量影响因素的多元逐步回归分析(n=206)

3 讨 论

睡眠障碍是指入睡障碍和睡眠维持障碍，是一种常见的病理现象，它不仅是一种睡眠生理紊乱的过程，也是一种心理紊乱的过程。睡眠障碍是手术患者常见问题，尤其是在手术后的前 3 d更为突出〔7〕。而玻璃体切割术后DR老年患者常因视力障碍、卧位方式的改变、疼痛、焦虑、环境改变、糖化血红蛋白值等易产生身心的不适更易导致睡眠障碍，故其睡眠问题更应引起重视。玻璃体切割术后DR老年患者因视力障碍而引起的焦虑，卧位方式改变而引起的入睡困难、早醒，疼痛引起的昼夜性睡眠倒置、睡眠中断等睡眠障碍往往会影响患者的病情恢复及手术预后。本研究表明玻璃体切割术后DR老年病人睡眠质量差。

焦虑是由紧张和烦躁不安或身体症状所伴随的、对未来危险和不幸的忧虑预期，是人处于负性情境中的消极适应现象〔8〕。研究显示机体神经元能量的获得来源于葡萄糖，糖代谢异常不可避免的影响着神经系统。有动物实验证明血糖波动性越大，神经酰胺升高越明显〔9〕。故玻璃体切割术DR老年患者因术后血糖应激性升高、住院时间较长、预后差、病情易反复，加之经济、社会因素等，往往诱发心理焦虑症。本研究显示，术后焦虑是影响DR老年患者睡眠质量最重要的因素，且焦虑引起的术后睡眠障碍主要表现为入睡困难、 觉醒次数增多、睡眠时间缩短，与Fuller等〔10〕研究结果也较为符合。同时，本研究还发现，DR老年患者睡眠质量评分与术后焦虑评分呈正相关，说明患者术后焦虑越严重，睡眠质量越差。目前国外已有研究证实，两者存在密切的关系，它们互为因果、互相促进并彼此维持，从而导致失眠与焦虑症状迁延不愈、加重或复发〔11,12〕，且睡眠障碍和焦虑对患者心理健康相关生存质量的影响远远比焦虑本身带来的影响更严重〔13〕。因此，及早正确地认识患者术后焦虑状况，做好评估并及时给予处理，是治疗睡眠障碍的重要手段。

玻璃体切割术后会出现较严重的疼痛感。主要由手术切口疼痛和术后眼压增高所致。如注入气体膨胀、硅油滴阻塞小梁网、进入前房都可引发眼压升高。机体在疼痛发生时，可释放产生的白细胞介素(IL)-1,可使快速眼球运动(REM)睡眠消失,增加非快速眼球运动(N-REM)睡眠,并消除REM睡眠,导致DR老年患者入睡困难、睡眠中断、频繁觉醒，而睡眠缺失则逆向加强机体对疼痛的敏感性，使疼痛和睡眠障碍形成恶性循环。另外，疼痛还会刺激交感神经反射，诱导机体释放5-羟色胺等物质，导致血管收缩，形成血液循环的阻滞，影响术后效果〔14〕。再者，年龄对疼痛的耐受性和敏感性的影响是不同的，随着年龄的增大，对疼痛的耐受性逐渐减弱。婴儿对疼痛刺激不敏感，因其疼痛感受是弥散的，但随着年龄的增长，痛觉逐渐变得清晰、敏感和定位确切。故术后疼痛对于DR老年患者的睡眠质量有着显著的影响。

DR老年患者卧位改变是影响睡眠的又一重要因素。玻璃体切割术后患者有严格的体位要求，需保持面部向下的体位，如俯卧位等，且每天坚持的时间不能少于16 h，一方面可促进前房的形成，防止硅油引起的并发症，另一方面可起到顶压视网膜，促进其复位的目的，因此，早期正确的体位是手术成功的关键〔15〕。但长时间的俯卧位易引起眼面部水肿、腰痛、颈肩部痛及胸闷、心悸、呼吸不畅、食欲下降等不适，从而使病人承受躯体和心理的痛苦，产生巨大的压力，导致睡眠障碍。

DR患者术后血糖应激性升高是影响DR患者睡眠的特异重要因素。有研究显示糖尿病患者睡眠质量较差，其睡眠障碍的主要表现是夜间易醒或早醒、入睡困难、环境改变、噪音、身体不适、昼夜性睡眠倒置等〔16〕。而手术对于DR患者的身体本身就是一种刺激，糖尿病患者玻璃体切割手术后血糖显著高于术前,术后 1～ 2 h达高峰,然后逐渐下降。血糖升高与手术时间、术前基础血糖水平及糖尿病病程呈正相关,与术中强化麻醉有关〔17〕。所以，术后血糖的显著升高、手术和疾病对患者身体、精神均造成严重影响。在上述睡眠障碍影响因素的基础上，无论生理还是心理加剧患者的抑郁情绪，影响睡眠质量，导致睡眠障碍。

睡眠是一种复杂、规律、循环、可逆和重要的生理现象，是恢复及储存体力的重要过程〔18〕。本文结果显示大部分DR患者在玻璃体切割术术后存在睡眠障碍。睡眠障碍不仅影响患者的躯体健康，致使病人各器官功能下降、内分泌失调、免疫力下降、体力得不到恢复；同时也加重病人的心理、精神及社会压力，直接影响患者的治疗和康复。因此，在临床中我们应加强对DR老年患者睡眠状况的观察和评估，针对患者的具体情况运用有效的护理干预措施，控制睡眠质量的影响因素，帮助患者建立良好的睡眠习惯，从而提高患者的睡眠质量，促进患者早日康复。

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〔2015-11-30修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

卞 薇(1984-)，女，硕士，主管护师，主要从事慢性眼病健康管理及循证护研究。

刘 洋(1989-)，女，护师，主要从事慢性眼病健康管理研究。

R774.1+3

A

1005-9202(2017)07-1720-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.065