超声引导单次胸椎旁阻滞应用于全麻下老年胸腔镜手术的临床疗效

王钱荣 何焕钟 汪卫星 徐恒艺 姚博炜 高 斌 胡四平

(浙江大学湖州医院麻醉科，浙江 湖州 313000)

超声引导单次胸椎旁阻滞应用于全麻下老年胸腔镜手术的临床疗效

王钱荣 何焕钟 汪卫星 徐恒艺 姚博炜 高 斌 胡四平

(浙江大学湖州医院麻醉科，浙江 湖州 313000)

目的 探讨超声引导下经胸单次胸神经阻滞治疗老年胸外科全麻患者的临床疗效。方法 择期行胸腔镜手术患者80例，年龄60～80岁，按照随机数字表分为静吸复合全身麻醉组(对照组)和全身麻醉复合行单次胸椎旁神经阻滞组(观察组)，每组各40例。对照组采用常规顺序静脉诱导，并插入左侧双腔支气管内导管。观察组患者麻醉诱导与对照组相同，气管内插管成功后在超声引导下于手术侧T4～T5行胸椎旁神经阻滞。两组患者术前麻醉维持均采用静吸复合麻醉，并维持脑电双频指数(BIS)值40～60，记录术中瑞芬太尼用量、术后各时间点(2、6、12、24、48 h)安静及活动时视觉模拟疼痛评分(VAS)及相关并发症。结果 相比对照组，观察组患者术中瑞芬太尼剂量更少(P<0.05)；观察组患者术后2，6，12 h安静及活动时疼痛评分更低(P<0.05)；观察组患者术后躁动、恶心、呕吐等发生率明显降低(P<0.05)。结论 全身麻醉联合单次胸椎旁阻滞镇痛效果明显，减少术中阿片类镇痛药的用量；同时也降低了术后早期(6 h内)VAS评分以及术后躁动及恶心、呕吐等不良并发症的发生率。

全身麻醉；超声引导；胸椎旁神经阻滞

当前胸腔镜手术发展迅速，创口小，大众接受度越来越高，术后的疼痛较开胸手术有所减轻，但不完善的镇痛会限制患者的呼吸，降低肺通气功能，尤其是老年患者，其本身肺功能存在有不同程度的降低，因此，该类手术成为老年患者术后肺部并发症的重要原因之一〔1，2〕。目前，大多患者术后镇痛仍以静脉镇痛为主，然而，老年患者因全身器官均有不同程度老化，对麻醉药物的清除能力和代谢弱于青壮年，尤其是麻醉镇痛药，增加了阿片类镇痛药使用的风险〔3〕。单次胸椎旁神经阻滞阻滞范围可达邻近5个节段左右，镇痛效果佳、并发症少，对机体正常生理影响轻微，在完善镇痛的基础上可明显减少阿片类镇痛药物的使用〔4〕。传统椎旁神经阻滞技术是盲探下完成，无法确定穿刺针是否到达目标位置以及药液扩散情况，因而无法确定椎旁神经阻滞的准确性。目前超声引导技术已广泛应用于外周神经阻滞，但是在椎旁神经阻滞中应用的报道及经验较少〔5〕。本研究比较静吸复合全麻及联合超声引导下单次胸椎旁神经阻滞技术对老年患者胸腔镜手术中及术后镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 获得浙江大学湖州医院医学伦理委员会批准和患者知情同意书，选择2014年1月至2015年4月间收住胸外科拟行择期胸腔镜手术的患者80例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，年龄60～80岁，男43例，女37例。手术类型包括肺大泡切除术16例，肺楔形切除术21例，肺癌根治术43例。患者一般状况良好，无严重器质性病变。排除合并以下疾病患者：拒绝胸椎旁神经阻滞者、凝血功能异常者、穿刺部位感染者、中枢神经系统疾病者、有脊柱或胸廓畸形、外伤或长期腰背痛病史者、长期服用精神类药物和镇痛药物者。按照随机数字表法将患者随机分为单纯静吸复合全身麻醉组(对照组)和全身麻醉复合行单次胸椎旁神经阻滞组(观察组)，每组40例。两组患者性别比例、年龄、体重、身高等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别男/女(n)年龄(岁)体重(kg)身高(cm)对照组21/1968.4±5.360.4±4.9163.1±7观察组22/1867.8±5.561.6±5.6162.7±8

1.2 麻醉过程 患者入室后开放外周静脉，常规监测无创血压(NIBP)，心电图(ECG)，血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)。两组均给予常规全麻诱导：静脉注射咪达唑仑注射液 0.02～0.05 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，芬太尼4 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg；成功插入双腔气管导管后接麻醉机行机械通气。观察组患者取术侧向上侧卧位，使用α-200E型彩色多谱勒超声诊断仪，超声探头采用8.0 MHz线阵探头，探头用消毒薄膜包裹，穿刺点选择T4～T5椎间隙中点连线外侧2 cm处，消毒、铺巾，获得椎旁间隙图像后经超声实时引导进针至椎旁间隙，回抽无血无气或脑脊液后注入0.5%罗哌卡因(2 mg/kg)〔7,8〕。全身麻醉维持：持续泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·min-1，复合1%～3%七氟烷持续吸入，维持BIS值波动于40～60之间。平均动脉血压(MAP)波动幅度不超过基础值的30%，若术中血压低于基础值的30%时，静脉给予注射麻黄碱；术中血压高于基础值的30%时，静脉微泵硝酸甘油调控；若心率<50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标 记录术中瑞芬太尼用量、术后各时间点(2、6、12、24、48 h)安静及活动时视觉模拟疼痛评分(VAS)(无痛为0分，剧痛为10分)以及穿刺部位血肿，恶心呕吐等相关并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件行t检验、重复测量方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1 不同时间点两组VAS评分比较 观察组在术后2、6、12 h安静时和运动时VAS疼痛评分>4分患者明显减少，两组VAS疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后24～48 h安静及活动时VAS疼痛评分无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后安静、活动状态VAS 评分比较〔n,n=40〕

与对照组同时间比较：1)P<0.05

2.2 两组术中瑞芬太尼用量比较 与对照组〔(2.0±0.4)mg〕比较，观察组瑞芬太尼用量〔(1.2±0.4)mg〕较少(P<0.05)。

2.3 两组术后并发症的比较 观察组无1例患者出现穿刺部位血肿，对照组患者术后恶心呕吐及躁动发生率分别为15%和2%，观察组分别为6%和0，较对照组明显减少(P<0.05)。

3 讨 论

虽然胸腔镜技术目前已经比较成熟，术后并发症明显少于开胸的手术，但是胸腔镜器械操作对肋骨的杠杆作用以及胸腔镜套管对肋间神经的压迫或损伤，导致术后疼痛不适感仍然剧烈，甚至超过皮肤切口的疼痛，易导致患者出现术后恶心呕吐等并发症，同时抑制自发深呼吸，降低潮气量，加重肺泡通气不足。另外，疼痛亦能抑制咳嗽反射，导致支气管内分泌物不能排出，这些都是术后肺部并发症的主要原因。但是单纯使用大剂量麻醉性镇痛药又增加了术后恶心呕吐的发生率〔2〕。

胸椎旁神经阻滞是指将局部麻药注入到胸椎旁间隙，并产生注射部位同侧邻近多个节段的躯体和交感神经的阻滞一种麻醉方式〔2〕。胸椎旁间隙位于肋骨头和肋骨颈之间，是一个楔型解剖腔隙，并通过椎间孔与硬膜外腔相通，通过横突顶端与肋间隙相通，左右两椎旁间隙内含肋间神包经(脊神经)、肋间神经的背支、肋间神经的腹支、交通支和交感干。胸椎旁神经阻滞操作和管理相对胸段硬膜外阻滞简单，较硬膜外神经阻滞有较少的低血压、尿潴留、术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等并发症。但是盲探下实施椎旁穿刺有一定的难度和风险，易出现气胸，出血等并发症，而且阻滞效果不理想〔5〕。随着超声引导技术的出现并广泛应用于外周神经阻滞，增加了穿刺的效率及准确性，并且降低了相应的穿刺并发症，在胸外科手术麻醉中日益引起麻醉医生的关注。

本研究发现，胸椎旁神经阻滞具有良好的镇痛效果，单次注射药液扩散的范围基本能满足术后镇痛的范围，同时减少术中阿片类药物用量，降低术后躁动及恶心呕吐的发生率。以往许多麻醉医师对操作的熟练程度不一，以及考虑到操作并发症等风险，较少选择胸椎旁神经阻滞。随着超声技术的广泛运用提高了胸椎旁神经阻滞的成功率〔6〕。并且选择在全麻后进行穿刺，避免了老年患者在穿刺时的恐惧及疼痛感。

本研究中使用0.5%罗哌卡因实施胸椎旁阻滞，术中对阿片类镇痛药的需求减少，同时术后初期镇痛效果较好，尤其术后最初2 h内的疼痛程度显著减轻。其术后镇痛持续时间较短，推测与单次神经阻滞的作用时间有限以及罗哌卡因的药理特性有关〔6〕。对于老年人胸腔镜术后主要的镇痛方式、镇痛药物种类及用量的选择还有待进一步研究。

1 杨志广，林星宇，张 鹏，等.胸外科手术患者疼痛处理对策〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(5)：4206-7.

2 裘毅教，唐 亮，汪正平，等.全身麻醉复合椎旁阻滞对食管手术围术期循环及术后镇痛的影响〔J〕.上海医学，2011；34(12)：914-8.

3 Karmakar MK，Samy W，Li JW，etal.Thoracic paravertebral block and its effects on chronic pain and health-related quality of life after modified radical mastectomy〔J〕.Reg Anesth Pain Med，2014；39(4)：289-98.

4 Sato N，Sugiura T，Takahashi K，etal.Analgesia with paravertebral block for postoperative pain after thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysm repair〔J〕.Masui，2014；63(6)：640-3.

5 何建华，马曙亮，顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2013；29(1)：31-4.

6 赵达强，朱晓岚，赵霖霖，等.喉罩全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术的麻醉及术后镇痛中的应用〔J〕.上海医学，2011；34(6)：424-7.

〔2016-01-15修回〕

(编辑 袁左鸣)

胡四平(1972-)，男，主任医师，主要从事心胸麻醉及术后镇痛研究。

王钱荣(1982-)，男，主治医师，主要从事心胸麻醉及术后镇痛研究。

R614.2+1

A

1005-9202(2017)07-1700-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.057