血浆氨基末端脑钠肽前体水平在冠心病患者抑郁障碍早期预测中的价值

苑 杰 郭 鑫 刘艳梅 路月英 王 静 纪 征 刘 昊 王海涛 王树松 王 静

(华北理工大学精神卫生研究所，河北 唐山 063000)

·心、脑血管及代谢性疾病·

血浆氨基末端脑钠肽前体水平在冠心病患者抑郁障碍早期预测中的价值

苑 杰1郭 鑫2刘艳梅2路月英2王 静3纪 征3刘 昊4王海涛2王树松1王 静5

(华北理工大学精神卫生研究所，河北 唐山 063000)

目的 探讨冠心病患者血浆中氨基末端脑钠肽前体(NT-pro BNP)水平与抑郁障碍的关系。方法 选取2015年10月至2016年5月华北理工大学附属唐山工人医院的冠心病患者142例，根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分将冠心病患者分为抑郁组与非抑郁组，并测定血浆NT-pro BNP水平。结果 冠心病患者抑郁检出率为33.8%；抑郁组与非抑郁组年龄、体重指数、在职情况、血浆NT-pro BNP水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组间性别、婚姻状况、疾病类型、发病次数、心功能Killip分级，糖尿病、高血压、高血脂症、脑血管病检出率，心脏手术史及他汀类药物、阿司匹林使用率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；多因素 Logistic 回归分析结果显示，血浆NT-pro BNP水平、体重指数与冠心病患者的抑郁障碍有关(P<0.05)。结论 血浆NT-pro BNP水平是冠心病患者抑郁障碍的独立危险因素，有助于冠心病患者发生抑郁障碍的早期预测。

氨基末端脑钠肽前体；冠心病；抑郁

近年来，冠心病患者心理问题日益受到重视，患者主要以抑郁等情绪障碍为主〔1，2〕，患病率远远高于一般人群〔3，4〕。冠心病与抑郁障碍两者相互影响，互为因果，降低患者的治疗效果，影响预后〔5～7〕。氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是在心室壁受牵拉时合成和分泌的一种激素〔8〕，能够准确反映与室壁压力有关的心室血流动力学、充盈压、左室舒张末期和收缩末期容积、左室射血分数。新近研究证实，NT-proBNP水平与冠状动脉粥样硬化的发生〔9，10〕、冠状动脉狭窄程度、受累血管数目〔11〕、斑块的不稳定存在相关〔12〕，是冠心病独立的危险预测因子〔13，14〕，并且可以预测冠心病严重程度〔13〕、心衰事件、心房颤动、死亡风险等预后〔15，16〕。已有证据表明〔17〕，抑郁症状与动脉粥样硬化存在相关，动脉粥样硬化能够增加老年人患抑郁的风险，且他汀类药物能够降低抑郁症程度或患抑郁症的风险，改善抑郁症患者的预后。目前在冠心病患者中NT-proBNP与抑郁障碍的相关性研究尚不多见，本研究旨在探讨血浆NT-proBNP水平对冠心病患者出现抑郁障碍的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年10月至2016年5月华北理工大学附属唐山工人医院的冠心病患者142例为研究对象。冠心病患者纳入标准：符合2007年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)的诊断指南；行冠脉造影阳性(3条心外膜下冠状动脉及其大分支任何一段直径狭窄≥50%，判断为冠脉造影阳性)。排除标准：合并有其他短期内可导致或已经存在严重脏器功能不全的并发症患者；重度失语或严重智能障碍、听力障碍及其他原因无法进行言语交流；既往有抑郁病史及器质性精神疾病史，近1年内有重大精神创伤史；入院前2 w内曾服用抗抑郁药物或抗精神病药物；平时有使用可致抑郁药物或滥用药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 记录患者的基本资料，包括性别，年龄，身高，体重，文化程度(小学及以下、初中、高中、大学及以上)，婚姻状况(配偶健在、离婚或丧偶)，在职情况(在职、无业或离退休)，疾病类型(急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征)、发病次数(首次发病、复发)，病程，是否合并糖尿病、高血压、高脂血症、房颤、脑血管病、慢性肾病等，是否有心脏手术(行介入干预或冠状动脉旁路移植术)史，是否合并精神疾病家族史，是否有吸烟、饮酒史，是否服用他汀类药物、阿司匹林、其他药物(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻断剂、钙离子通道阻断剂、利尿剂、硝酸酯类药物、地高辛、华法林)等。入院后第2天取清晨空腹静脉血，检测血浆NT-proBNP水平。血浆NT-proBNP水平采用时间分辨免疫荧光法测定。

1.2.2 抑郁障碍的评价 入院后第14天应用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)对患者进行评定，评定时由2名精神科医师采用交谈与观察方式进行联合检查，检查结束后，两名评定者分别独立评分。该量表为24项版本，由Hamilton编制，总分能够较好反映疾病严重程度，也能很好地衡量治疗效果，是经典和被公认的抑郁评定量表。HAMD大部分项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：(0)无；(1)轻度；(2)中度；(3)重度；(4)极重度。少数项目采用0～2分的3级评分法，分级标准为：(0)无；(1)轻～中度；(2)重度。总分<8分：正常；总分8～19分：可能有抑郁症；总分20～35分：肯定有抑郁症；总分>35分：严重抑郁症。

1.2.3 Killip心功能分级 用于急性心肌梗死心功能损害的评价，具体标准为Ⅰ级：无心衰；Ⅱ级：有心衰，肺部中下野湿啰音(肺野下1/2)，可闻及奔马律，X线片肺瘀血；Ⅲ级：严重的心衰，有肺水肿，满布湿啰音(超过肺野下1/2)；Ⅳ级：心源性休克、低血压(收缩压≤90 mmHg)、发绀、少尿、出汗。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件，计量资料组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 冠心病患者的基本资料 冠心病患者共142例，男87例，女55例；年龄(59.18±10.52)岁；体质指数(BMI)(21.48±2.86)kg/m2；在职情况：在职46例(32.4%)，离退休及无业96例(67.6%)；婚姻状况：配偶健在134例(94.4%)，无配偶或配偶离世8例(5.6%)；文化程度：小学及以下53例(37.3%)，初中55例(38.7%)，高中20例(14.1%)，大学及以上14例(9.9%)；疾病类型：急性冠脉综合征17例(11.9%)，慢性冠脉综合征125例(88.1%)；发病次数：首发102例(71.8%)，复发40例(28.2%)；既往史或者住院期间诊断出该疾病：糖尿病23例(16.2%)，高血压77例(54.2%)，高脂血症58例(40.8%)，房颤4例(2.8%)，脑血管病35例(24.6%)，慢性肾病1例(0.7%)，行介入干预或冠状动脉旁路移植术96例(67.6%)，吸烟史65例(45.8%)，饮酒史47例(33.1%)，抑郁家族史3例(2.1%)；用药情况：他汀类药物22例(15.5%)，阿司匹林52例(36.6%)，其他药物(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、β受体阻断剂、钙离子通道阻断剂、利尿剂、硝酸酯类药物、地高辛、华法林)51例(35.9%)；Killip分级：无心力衰竭征象(Killip分级为I级)123例(87.9%)，有心力衰竭征象(Killip分级为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级)19例(12.1%)；根据汉密尔顿抑郁评分结果，总分<8分42例(非抑郁组)、8～20分52例(可疑抑郁组)、>20分48例(抑郁组)。其中冠心病患者抑郁检出率为33.80%。

2.2 冠心病患者抑郁组与非抑郁组观察指标比较 冠心病患者抑郁组与非抑郁组年龄、BMI、在职情况及血浆NT-proBNP水平比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组间性别、婚姻状况、疾病类型、发病次数及心功能Killip分级比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.3 冠心病患者抑郁组与非抑郁组疾病既往史及用药情况比较 冠心病患者抑郁组与非抑郁组糖尿病、高血压、高脂血症、脑血管病检出率，行介入干预或冠状动脉旁路移植术史及他汀类药物、阿司匹林使用率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.4 冠心病患者抑郁障碍影响因素的多因素Logistic回归分析 将变量年龄、在职情况、BMI、NT-proBNP纳入多因素Logistic回归模型，结果显示，NT-proBNP、BMI与冠心病患者发生抑郁障碍有回归关系(P<0.05)，见表3。

表1 冠心病患者抑郁组与非抑郁组观察指标比较〔n(%)〕

表2 冠心病患者抑郁组与非抑郁组既往史及用药情况比较〔n(%)〕

表3 冠心病患者抑郁障碍影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

冠心病患者的抑郁障碍是常见的。有研究表明，在调整了人口学变量和疾病危险因素后，通过冠状动脉CT血管造影发现抑郁与钙化斑块比例(钙化斑块体积/总斑块体积)的增加有关〔18〕。新近研究证实，抑郁症与QTc间期延长、冠状动脉疾病、冠状动脉痉挛有关，这可能与冠状内皮功能障碍及动脉粥样硬化有关〔19〕。同时抑郁障碍是健康人冠心病发展的危险因素，可以增加冠心病患者发病率和死亡率〔20〕，抗抑郁药治疗依从性达到80%或者更高可以使抑郁症患者发生冠心病的风险降低26%〔21〕，选择性5-羟色胺抑制剂(SSRIs)对于治疗冠心病伴发抑郁症安全有效，其对心肌梗死的保护作用可明显改善患者的预后情况〔22〕。冠心病与抑郁症之间可能有共同的生理机制〔23〕，包括治疗的依从性、不良的生活方式(如吸烟、酗酒、身体不活动等)、自主神经系统失调、血小板-内皮细胞相互作用〔20〕、神经内分泌激活、炎症反应〔24〕、遗传因素如5-羟色胺转运蛋白基因(5-羟色胺转运体连接多态性地区、5HTTLPR多态性等位基因)〔25〕。本研究结果显示，年龄较大、在职的冠心病患者抑郁障碍发生率较高，而在多因素Logistic回归模型中年龄、在职情况的P值均>0.05，可能与此次调查样本量小有关。在本研究中，抑郁组患者的体重指数大于非抑郁组患者，在多因素Logistic回归模型中显示，BMI每增加1个单位，冠心病患者患抑郁障碍的危险性69.6%。国际上通用BMI来衡量肥胖，有研究显示，肥胖与抑郁症之间存在正相关〔26〕，抗抑郁治疗未缓解的抑郁症患者在治疗前有较高的BMI，BMI增加使抗抑郁治疗的症状及功能改善下降〔27〕，故BMI可以预测抗抑郁治疗的效果。这表明抑郁症和肥胖可能存在重叠的病理生理学基础，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴紊乱、糖皮质激素受体〔28〕、大脑中特定的神经递质可能会增加抑郁和肥胖的风险〔29〕，而BMI可能通过药代动力学和药效学机制来影响抗抑郁药的作用。因此，在治疗抑郁症时，应同时考虑抑郁症状和肥胖的治疗。有研究表明，冠心病患者抑郁障碍通过体育锻炼，可以降低心血管发病率和死亡率〔30〕，这主要与增强副交感神经张力和减少炎症反应有关。本研究结果显示，血浆NT-proBNP水平可以用于预测冠心病患者抑郁障碍的发生。

血浆NT-proBNP水平是在心室壁受牵拉时心室分泌的一种激素，它以激素原的形式分泌，然后等比例分解成脑钠肽(BNP)和NT-proBNP〔31〕，两者存在线性相关，且有较高的临床预测价值〔32〕。最新研究表明，高血浆NT-proBNP水平与抑郁正相关〔33〕。在相同NYHA分级下，合并抑郁的慢性心力衰竭患者其血浆NT-proBNP水平显著高于非抑郁患者〔34〕，抑郁症状的监测和治疗可以改善心力衰竭患者不发生心脏事件的生存率〔35〕。有研究显示，舍曲林治疗后，可降低血浆BNP水平及抑郁评分，从而改善心功能〔36〕。从病理生理学的角度来看，抑郁障碍在很大程度上类似于慢性应激，其慢性刺激和自主神经激活系统，导致神经内分泌系统紊乱〔37〕，造成下丘脑-垂体-肾上腺素轴亢进和交感神经系统过度激活〔38〕，使儿茶酚胺增多，使心率加快、心肌收缩力增强、心室壁压力增大，加重心肌缺血。有研究表明心室壁受牵拉时，心肌牵拉和神经激素的激活均可上调BNP的表达〔39〕。小鼠的冠状动脉人工闭塞后，造影结果证实了急性心肌缺血可刺激BNP和NT-proBNP的释放，在梗死区和非梗死区组织BNP水平均增加〔40〕，而且缺血性心肌活组织检查显示血浆BNP及NT-proBNP水平和心室BNP-mRNA密切相关〔41〕。此外，抑郁症状可以增加炎性细胞因子释放，如肿瘤坏死因子白细胞介素-1、白细胞介素-6α、β，诱导心肌BNP的合成〔35〕。

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〔2016-08-12修回〕

(编辑 曲 莉)

The early predictive value of the plasma level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide level in patients with coronary heart disease

YUAN Jie, GUO Xin, LIU Yan-Mei,etal.

Institute of Mental Health, North China University of Science and Technology,Tangshan 063000, Hebei, China

Objective To investigate the relationship between the level of N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-pro BNP) in plasma of patients with coronary heart disease (CHD) and depression.Methods 142 CHD patients were divided into non-depressive and depressive groups according to the Hamilton Depression Scale (HAMD) score.The plasma NT-pro BNP level was measured.Results The detection rate of depression in patients with CHD was 33.8%.There were statistically significant differences on age, body mass index , the working state,the plasma NT-pro BNP levels between depressive and non-depressive groups (P<0.05).There were no statistically significant differences on gender, marital status, type of disease, frequency of onset, heart function Killip class, detection rate of diabetes, hypertension, high blood fat disease, cerebrovascular disease, history of cardiac surgery and statin drug, aspirin administration (P>0.05).The plasma level of NT-pro BNP and body weight index were associated with depression in patients with CHD (P<0.05).Conclusions The plasma level of NT-pro BNP is an independent risk factor for depression in patients with CHD,which is helpful for the early prediction of depression in CHD patients.

N-terminal pro-brain natriuretic peptide；Coronary heart disease；Depression

国家自然科学基金资助项目(81201048)；2015年度河北省医学科学研究重点课题计划立项项目(20150050)；2016年度河北省医学科学研究重点课题计划立项项目(20160218)；河北省中医药管理局2016年度中医药类科研计划课题(2016079)；国家卫生计生委重点实验室课题(20150006)

1 河北省计划生育科学技术研究院 国家卫生计生委计划生育与优生重点实验室 2 华北理工大学 3 华北理工大学附属唐山市工人医院 4 华北理工大学附属医院神经内科 5 唐山职业技术学院

王 静(1967-)，女，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事抑郁症及相关疾病的基础与临床研究。

苑 杰(1968-)，男，博士，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事抑郁症的基础与临床研究，脑与认知功能研究。

R749.2+3

A

1005-9202(2017)07-1624-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.024