关于做好病案档案管理利用工作的几点思考

韩景斌

摘 要：档案工作的发展，在于不断的探索，不断研究，不断挖掘。在医院档案管理中，除文书档案、财务档案、科技档案、声像档案、基建档案、设备档案以外，病案档案既是特殊档案，又是重要的医学档案，它具有档案的性质和特殊的管理方式，同样具有广泛的应用价值和实践作用。

关键词：病案档案；管理利用；工作思考

1 科学管理好病案档案是医疗管理的基础

首先，要管理好病案必须要有一套科学的、行之有效的病案组织管理程序和技术管理程序，只有用科学方法管理病案，才能充分发挥病案的功能作用，达到管好病案的目标。按照档案集中统一管理的原则，病案管理工作在主管院领导的直接管理领导下，由信息科长具体负责，医院病案管理委员会实施指导、监督和定期检查，由病案室集中统一管理。病案管理不是一个科室或一个部门的工作，它需要全院各个部门科室的通力配合，共同努力，履行职能，齐抓共管，协同完成。

其次，培养和配备各级高层次的人才是搞好病案管理的保障。病案管理人员通过在职教育，如岗位培训、脱产或半脱产培训、短期集中培训等方式继续教育，不断更新知识，熟练掌握专业技术技能，成为实用型的病案管理人才。培养良好的职业道德，自觉维护患者利益，严格执行病案管理规章制度，防止泄密及资料丢失。建立一个科学、精干、有效的病案管理机构，培养一支高素质的病案专业管理人才队伍是管好病案的关键，建立一整套与之相适应的病案管理规章制度，做到有章可循，是搞好病案管理的保证。

在次，病案的形成是一个复杂的过程，从病案的各种表格审校印刷，在到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的归档、供应，无一不是建立在分级的病案技术管理系统上。1.病案收集。住院病案的收集，在患者治愈好转出院后，经主管医师整理，科室主任医师、护士长终末审核签字后装订送交病案室，门诊病案收集，自门诊病人诊断结束后，由门诊护士长将诊治医师检查记录收集后送病案室。2.病案整理。主要是住院病案的整理。我院出院病案首先由临床各科室完成首次整理，在病人出院后24小时内由住院医师将病历整理好，病历排列顺序为；住院病案首页、入院记录或再次入院病历、首次病程记录、病程及查房记录、住院期間的各种检验、检查报告单、会诊单、医嘱单、其他。整理好的病历由科室主任、护士长审核检查。3.病案登记编目。我院对病案的编号，采用病案号和住院号相统一的大流水号编号方法，以便于管理、跟踪及查阅。病案交到病案室后，即进行分科登记，在登记中对病人入出院时间、病人简要情况、出入院诊断及治疗效果、手术日期及术后诊疗评价，以及是否按病历首页填写准确、完整等，进行逐一细致检查，无误后再编制录入计算机。病人姓名索引，按病人姓名索引卡要求内容填写。疾病分类编目，按ICD-10（国际疾病分类标准），对疾病进行分类编目，并按照疾病分类、手术分类、传染病分类编制疾病索引。4.病案归档存贮；依据方便医疗、教学、科研、医院管理工作需要，方便患者及社会需要，有利于病案系统管理和适应管理工作环节的愿则，按照病案号的大小顺序排列归档，并按永久性保存存贮要求，采取有效存贮措施。

2 科学利用好病案档案是服务功能的拓展

一是最大限度地实现病案档案的有效利用是病案管理工作的最终目的。随着社会的进步、科技的发展、医疗健康知识的普及和人们法律意识的增强，病案资料从过去单纯的针对院内服务的同时，逐步面向社会开放利用，这就对病案管理工作部门和病案管理工作者提出了更高的要求。

二是要熟悉并掌握所保管病案的情况，建立多项病案检索途径和编写参考资料，按照不同用户的需求及时主动地提供病案。1.用于医疗。病案是医务人员对疾病做出诊断和拟定方案所必不可少的依据。它既可成为抢救某些危重病症的重要参考资料，又是临床实践经验总结的最好档案，记录了临床医师诊治病人过程中的全部思维和行动，是衡量医疗质量和学术水平高低的主要依据，对提高医疗技术水平、评价医疗业务能力、发展卫生事业具有重要的作用。在卫生部开展对各级各类医院等级评审中，对专科技术水平的认定，开展的新技术、引进的新项目，常见病、多发病的诊治中，应开展的医疗工作，首诊负责制、规章制度落实等，都是依据病案记载所表现了解的。省级卫生行政部门对医院重点专科的评审，也是随机抽样、检查原始上架的病案，各级医院要重视病案管理工作，抽调专门人员检查病案质量，确保病案质量达标。2.用于科研及教学。病案档案的开发利用是医院发展史上的宝贵财富，也是医院建设的真实史料，抓好病案档案的编研尤为重要，一份科学的病案，对医院科研和教学来说就是一本活的教材。3.用于医院管理。病案管理是医院管理中的重要组成部分，因此病案成为监督和检查医院工作，促进科学管理的可靠依据，通过病案反映整个医院的工作效率和医疗效率，反映医护人员的业务素质，因此病案成为加强医院管理和改进医院工作的重要资料，又是医院领导考核医务人员技术水平的有力参考。4.用于医疗统计和疾病预防。病案是医疗统计的原始资料，是医疗业务工作数量和质量统计分析的依据，通过疾病的分类和病案资料的统计，可以找出疾病发生、发展的规律。5.用于提供证据。病案既是医疗技术的档案，又具有权威性记载。医疗纠纷、伤残鉴定处理、刑事诉讼案件、医疗保险和某些侦破调查，通过病案记录，作为评议、处理或判明责任的根据都很可靠，具有较高的法律作用。总之，科学管理利用好病案，不断提高医疗技术质量，保障人民身体健康，对于加快基层医院的发展具有重要意义。

3 科学做好病案档案电子信息化工作是管理保障

随着科学技术的发展，计算机的应用越来越广泛。电子病案档案管理系统伴随计算机行业的发展而出现，给病案档案的管理和利用带来了便利。病案档案管理无论是在理论上还是在实践中都存在着较大差距。如有些基层单位，虽然计算机很早就被引入到档案管理工作中来，但在实际应用过程中仍然存在着一定的问题。随着时间的积累，纸质病案档案所需要存储的档案数量也与日俱增，而纸质病案档案库房容量有限。并且，纸质病案档案的传统保存方法也存在着如档案受虫、霉危害，档案制成材料的老化、字迹的褪变、存储密度低下等问题。因此，在现代化医疗中，病案档案管理的信息化工作尤为重要。信息化工作就是将计算机技术、信息技术、通信技术等充分运用于病案档案的整理、保存、管理和提供利用等诸环节中，实现病案档案管理的标准化、数字化、系统化和网络化。计算机的网络发展，为在医院内部局域网站上建立虚拟的电子病案档案室奠定了基础。档案信息内部局域网络的利用，使档案利用率大大提高，实现了资源共享。通过为单位内部管理人员制定用户名和口令来设定其相应的阅读档案权限，同时还可以对每个科室人员所查阅病案档案的内容做出电子即时记录，方便以后的统计，有利于远程讨论病人病情，传送电子病案。并且，利用扫描仪，电子病案资料得到快速处理，处理完毕的病案通过计算机归档保存，方便地完成了纸质病案向电子病案档案的转换存储，形成永久性的数字化档案，节省了时间，提高了工作效率。当然，病案档案信息的管理及其安全性等问题，如何保证病人的隐私，也是限制其向互联网发展的最大障碍，这些问题有待在今年的科学发展中加以解决。就目前来说我单位病案档案管理还在采用双轨制，病案档案双轨制管理，是把病案档案纸质资料和电子病案同时进行保存的一种方式，有利于保持病案档案的原始性记录，利于双向验证和维护病案档案的安全，因此，在电子病案档案的网络使用局限性未得到根本克服之前，实行病案档案双轨制过渡管理非常必要。

参考文献

[1]章兰云.浅谈医院病案档案的管理[J].兰台世界，2008（1）

[2]张莉佳.浅谈加强医院病历档案管理的措施[J].办公室业务，2014（11）