50例胰腺实性假乳头状瘤的临床诊治分析

2017-04-19高春涛赵天锁郝继辉

中国肿瘤临床 2017年4期

高春涛赵天锁郝继辉

50例胰腺实性假乳头状瘤的临床诊治分析

高春涛赵天锁郝继辉

目的：探讨胰腺实性假乳头状瘤的临床特点、影像学表现、病理特征、治疗方法与预后情况，为进一步提高其诊疗水平提供依据。方法：收集2011年1月至2016年10月天津医科大学肿瘤医院收治的50例胰腺实性假乳头状瘤患者的临床资料，回顾性分析其临床特征及诊治情况并行随访，对患者的病例资料、病理特征、诊疗方法和预后等进行总结。结果：50例患者年龄11～58岁，平均年龄（33±12）岁；临床表现多为查体发现腹部占位就诊。肿瘤多位于胰头部和体尾部。患者均行手术切除治疗，多为胰十二指肠切除术或脾胰体尾切除术。术后组织病理学检查已明确诊断为胰腺实性假乳头状瘤。住院时间为（13.90±5.16）d。对50例患者均进行随访，随访时间为3～70个月，49例患者未见复发或转移，所有患者均存活至今。结论：胰腺实性假乳头状瘤是一种较为罕见的低恶性胰腺肿瘤，多见于青年女性，其临床表现和实验室检查等无明显特异性，肿瘤标志物多阴性。切除肿瘤后能获得良好的预后。

实性假乳头状瘤病理特点诊断手术治疗预后

胰腺实性假乳头状瘤是一种较为罕见的低度恶性胰腺肿瘤，多见于青年女性。目前，国内临床上多为小样本单中心报道，仅国外有较大例数的相关报道，随着诊疗水平的不断提高，近年来相关报道不断增多。迄今为止，全球报道证据确凿的胰腺实性假乳头状瘤共有约900余例，其中2/3以上为近10年报道［1-3］。为进一步提高其诊疗水平，本研究收集2011年1月至2016年10月天津医科大学肿瘤医院收治的50例胰腺实性假乳头状瘤患者的临床资料，回顾性分析其临床特征及诊治情况。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本组患者共50例，年龄11～58岁，平均年龄（33± 12）岁；其中男性8例，女性42例；病程3～327 d。临床表现：6例主因单纯上腹部疼痛、腹胀或背部不适就诊，37例因查体发现腹部占位就诊，6例主因上腹部疼痛后查体发现腹部占位就诊，1例主因双下肢肿胀伴加重就诊。肿瘤位于胰头部为18例，胰颈部为1例，胰头颈部为1例，胰体部为3例，胰尾部为5例，胰体尾部为22例。1例患者有2年硬皮病史，1例患者有5年胰腺炎病史，其余患者均无特殊既往史。

1.2 方法

1.2.1 术前检查全组术前空腹血糖及血清癌胚抗原、糖类抗原199、糖类抗原125、糖类抗原242、糖类抗原724、甲胎蛋白均在正常值范围。1例神经特异性烯醇化酶水平升高（52.6 μg/L），1例组织多肽特异性抗原水平升高（148.5 U/L）。50例患者术前均行上腹部超声及CT或MR检查。超声表现为：胰腺或腹膜后类圆形低回声实性占位，肿瘤大小为10.7 cm× 9.4 cm×7.8 cm，部分病变呈中央无回声的囊实性病变，有包膜；病变与周围血管界限清晰（图1）。CT示：胰腺或腹膜后的类圆形囊实性低密度占位性病变，边界清楚，周边部分钙化；增强后肿瘤周边及实性区域呈不同程度强化，部分囊实性相间区域可见附壁结节，而囊性部分无强化（图2，3）肿瘤大小为4.7 cm× 3.0 cm；CT血管造影（CTA）示：未见周围血管受侵改变。MR示：病变内部有出血、囊性变。

1.2.2 术前诊断 43例拟诊为上腹部、胰腺或腹腔肿物，其中30例考虑胰腺实性假乳头状瘤；另有5例诊断为腹膜后肿物，2例诊断为囊腺瘤。

图1 B超示胰头囊实性低回声肿物Figure 1 B-ultrasound shows cystic solid hypoechoic mass at the pancreatic head

图2 CT示胰头低密度肿物Figure 2 Computed tomography(CT)scan shows low-density mass at the pancreatic head

图3 CT示胰头巨大肿物Figure 3 CT scan shows large mass at the pancreatic head

1.2.3 手术探查及治疗肿瘤最大直径为1.5～17.0cm，平均为（9.50±4.32）cm；术中肿瘤最大径≥6 cm的有20例，其余30例肿瘤最大径＜6 cm。肿瘤有完整包膜38例，部分包膜9例，肿瘤包绕脾动脉2例，与横结肠及其系膜黏连1例，周围腹腔淋巴结及肝脏均未发现转移。手术治疗：17例行胰十二指肠切除术及胰管空肠吻合术，手术时间为210～420 min，平均为（295.60±32.04）min；2例行胰头肿物切除术；4例行胰腺中段切除术；26例行胰体尾及脾切除术，手术时间为90～240 min，平均（175.40±20.35）min；1例行保脾胰体尾切除术。

1.3 统计学分析

2 结果

患者中男、女比例为1:5.25，女性患者平均年龄为（33.21±11.80）岁，男性的平均年龄为（34.25± 13.44）岁，差异无统计学意义（P=0.825）。肿瘤均为单发，肿瘤以囊实性、实性肿瘤居多。患者均行手术切除治疗，术后组织病理学检查已明确诊断为胰腺实性假乳头状瘤。其中12例侵犯周围血管或包膜，2例仅侵犯包膜；另有7例表现为细胞生长活跃，其中2例为部分细胞生长活跃，1例为灶性细胞生长活跃；另有1例表现为细胞分化差，大部分细胞神经内分泌标准物阳性，边缘侵袭性生长，累犯胰腺被膜。50例标本中42例均为囊实性，实性成分为主，余8例为实性成分。免疫组织化学法结果提示抗胰糜蛋白酶、波形蛋白、抗胰蛋白酶、神经特异性烯醇化酶、突触素、孕激素受体、CD99、CD10、CD56多呈阳性表达，阳性表达率分别为96%（48/50）、98%（49/50）、96%（48/ 50）、80%（40/50）、60%（30/50）、76%（38/50）、96%（48/ 50）、98%（49/50）、98%（49/50）。所有病例术前术后均未行放化疗。术后并发症：15例血淀粉酶异常，300～1 100 U/L（正常值＜220 U/L），其中3例胰瘘，每日量约50～200 mL，分别是胰头部2例及胰体尾部切除术1例，均经引流等治疗后痊愈，引流管为术中置放；1例脾窝积液；1例切口脂肪液化。全组均痊愈出院，术后住院时间为（13.90±5.16）d。进一步分析术后住院时间与手术时间、术中出血量的关系：所有患者手术平均时间为（204.00±74.67）min，术中平均出血量为（360.00±83.24）mL，术后平均住院时间为（13.90±5.16）d。以术后住院时间是否≥13.9 d进行分组，分析其与手术时间、术中出血量的关系（表1）。结果发现，术后住院时间与手术时间、术中出血量密切相关（P＜0.05）。

对50例患者均进行随访，随访时间为3～70个月，仅1例患者2年后出现肝转移行转移灶切除术后好转出院，后未见复发或转移，其余病例均未见复发或转移。49例空腹血糖较术前均无升高，其中1例女性患者于术后11个月出现高血糖，行相关治疗后情况稳定至今。目前，全部患者存活至今，术后生存时间平均为（33.00±15.79）个月。

表1 术后住院时间和手术时间、术中出血量的关系Table 1 Relationship of length of stay after surgery with surgical time and blood loss during surgery

3 讨论

胰腺实性假乳头状瘤也被称为Frantz肿瘤或Hamoudi-Frantz肿瘤，是一种有恶性潜能的胰腺实体肿瘤，在胰腺肿瘤中较为罕见，国外数据报道约占其中的3%［1-3］。文献资料显示，该病多发生于青年女性，男女比例约为1:9，可发生于胰腺的任何部位，发病部位常见顺序依次为胰腺尾部、头部、体部，也有文献报道体尾部多见。根据本研究所统计的结果发现，男、女性患者的平均年龄并无显著性差异，和既往文献结果不同，这可能跟本研究例数较少、存在地域性差异和发病可能与性激素水平等原因相关。本研究结果提示男、女比例为1:5.25，基本符合其他文献所报道的结果［1-3］。另外，本研究发现女性患者中年龄在40岁以下的占73.8%，肿瘤位于体尾部为30例，胰头部为19例，仅1例单纯发病于胰颈部。可见，胰腺实性假乳头状瘤发病具有独特的性别、年龄和发病部位等特点［1-5］。

胰腺实性假乳头状瘤临床症状多不典型，无特异性，常表现为腹部包块及中上腹隐痛、消化不良、腹胀、恶心、呕吐等，腹腔积液、积血、感染等症状少见，临床上较多患者在体检中发现［6-8］。本研究的病例临床主要表现为查体发现的胰腺占位和肿瘤引起的不适等。

胰腺实性假乳头状瘤术前确诊率低，超声、CT及MR等影像学检查对肿瘤的诊断仅起到定位及提示病变性质的作用，极易误诊为胰腺的内外分泌型囊实性病变，如无功能胰岛细胞瘤、胰腺假性囊肿、胰腺黏液性/浆液性囊腺瘤（癌）以及各种先天性和后天性个体发生的炎症、囊性损伤和传染性囊肿等［2，6-9］。术前诊断需结合上述检查并结合患者的一般情况及症状进行综合评估。随着影像技术的进展及诊疗技术的提高，CT及MR在诊断作用中的地位也日益明显，诊断准确率也较前大为提升，大多数患者在影像评估后，多能得出基本诊断，但与其他胰腺少见低度恶性肿瘤的鉴别诊断方面在术前仍有一定难度，在手术探查过程或切除后方能明确诊断。一般情况下，具备手术条件的患者并不推荐行术前穿刺活检。

胰腺实性假乳头状瘤的确诊主要依靠组织病理及免疫组织化学检查。波形蛋白、抗胰蛋白酶和抗糜蛋白酶这3种与肿瘤起源及功能相关的标志物在该病中呈弥漫性阳性表达，而突触素、神经元特异性烯醇化酶这两种与神经内分泌有关的标志物则呈局灶阳性表达［10］。并且，已经有研究报道，CD99、CD10、CD56、上皮钙黏素、半乳凝素-3及β-连环蛋白等可作为胰腺实性假乳头状瘤与胰腺内分泌肿瘤和胰腺腺泡细胞癌鉴别的有效标志物［2，10-12］。另外，胰腺实性假乳头状瘤的Ki-67等水平通常较低（＜5%），提示该病低度恶性潜能［12］。本研究中50例组织术后均行免疫组织化学分析，结果发现抗胰糜蛋白酶、波形蛋白、抗胰蛋白酶、神经特异性烯醇化酶、突触素、孕激素受体、CD99、CD10和CD56均呈一定比例的阳性表达，这与既往文献的报道相一致。

目前，手术切除是胰腺实性假乳头状瘤治疗的首要选择。手术切除是治疗该病的金标准，应当根据患者的一般情况、肿瘤大小、位置及远处侵犯来选择具体的手术方式［13］。根治性胰十二指肠切除术适用于胰头部肿瘤；胰体尾切除术适用于胰体尾部肿瘤，术中如发现肿物侵犯脾动脉，则需联合切除脾脏；肿物局部切除术适用于包膜完整、外生生长且体积较小的肿瘤；胰腺中段切除术适用于肿瘤位置较特殊且不能局部切除的病例；瘤体部分切除术和（或）转移灶联合摘除术适用于肿瘤局部侵犯肠系膜上动脉或门静脉或远处转移者，术后仍能获得较好的预后。此外，由于胰腺实性假乳头状瘤为低度恶性，术中需要尽量保留未受侵犯的胰腺组织和正常的消化道生理结构，减少胰瘘的发生，保护胰腺的内外分泌功能，从而提高患者的术后生存质量［14］。目前，国内外均有将腹腔镜手术应用于胰腺实性假乳头状瘤治疗的报道［15］。本研究中17例行胰十二指肠切除术及胰管空肠吻合术，2例行胰头肿物切除术，4例行胰腺中段切除术，26例行胰体尾及脾切除术，1例行保脾胰体尾切除术，符合上述手术的相关原则。

本研究发现手术时间≥240 min和（或）术中出血≥300 mL的患者术后可能需住院更长时间，所以在手术过程中，应确切止血、避免不必要的损伤，尽可能地缩短手术时间，这有助于患者术后恢复，减少住院费用。

胰腺实性假乳头状瘤术后总体预后极好，10年生存率接近100%［1-3］。根治手术切除后极少发生复发及转移，即使在发生复发或转移的情况下患者术后仍可长期生存［16］。另有研究报道，胰腺实性假乳头状瘤的恶性程度只与其直径有关［9］。

综上所述，胰腺实性假乳头状瘤是一种临床较为罕见的具有低度恶性潜能的肿瘤，CT及MR为最重要的检查方法。确诊主要依赖于作为金标准的组织病理学检查和免疫组织化学结果。手术切除为主要治疗方式，且切除后患者预后良好。

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（2016-12-01收稿）

（2017-01-21修回）

50 cases of clinical diagnosis and treatment of solid-pseudopapillary tumor of pancreas

Chuntao GAO,Tiansuo ZHAO,Jihui HAO

Jihui HAO;E-mail:Jihuihao@yahoo.cn
Pancreatic Department,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin Clinical Research Center for Cancer,Tianjin,300060,China

Objective:This study explored the clinical characteristics,imaging features,biological characteristics,treatment,and prognosis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas(SPT).Methods:We collected clinical data of 50 cases of SPT in Tianjin Medical University Cancer Istitute and Hospital from January 2011 to October 2016.We then retrospectively reviewed and analyzed clinical and pathological features of these patients.We conducted follow-up consultations and summarized data on patient characteristics, pathological features,diagnosis,treatment,and prognosis.Results:Among 50 SPT patients,mean age was 33.0±12.00 years,and maleto-female ratio was 1:5.25.Clinical presentation was mostly an abdominal placeholder diagnosed by physical examination,and tumor was usually located in the head or body and tail of the pancreas.All patients received surgery;procedures included pancreaticoduodenectomy,and distal pancreatectomy plus spleen resection.SPT was clearly diagnosed with postoperative histopathological examination.Hospital stay lasted for 13.9±5.16 days.All 50 cases were followed up,with consultation period lasting for 3-70 months.No recurrence or metastasis appeared in 49 cases,and perioperative death was not noted in our patients.Conclusion:SPT is a rare,potential low-grade malignant tumor,which mostly affects young females.There is no obvious specificity in the clinical manifestation and laboratory examination.Tumor marker levels are almost within normal range.Surgery for SPT provides good prognosis and long survival duration.

solid-pseudopapillary tumor,pathological features,diagnosis,surgical treatment,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.04.387