急性重度马桑果中毒3例临床分析

刘亚琼+杜继宇+余静+张毅+谢坚

摘要：目的 观察血液净化救治急性重度马桑果中毒临床疗效。方法 3例急性重度马桑果中毒患儿采用常规治疗基础上加血液净化治疗。结果 3例患儿均取得满意疗效。结论 血液净化救治急性重度马桑果中毒临床疗效显著， 具有一定临床应用价值。

关键词：马桑果；急性中毒；临床分析

马桑果又名毒空木，小儿因被当作桑葚误食导致急性中毒，误服马桑果后一般在5 min 最迟在3 h 后出现出现中毒症状，主要临床表现为头晕、腹痛、呕吐恶心，有的很快出现意识障碍、抽搐、昏迷及大小便失禁等表现，死亡率比较高[1]。对于轻、中度中毒，通过内科积极对症治疗，治愈率较高，但对于重度中毒，因常规治疗措施难以有效清除血液中毒物而死亡。及早、及时有效地救治马桑果中毒患儿，改善预后是急诊医学重要的一部分，而随着医学技术的发展，血液净化治疗中毒患儿得到了广泛应用。现就本院儿科救治3例患儿经验，报道如下。1资料与方法

1.1一般资料

病例1：女， 6岁5月。因“呕吐5 h余，抽搐3 h”于2016年5月2日17：00入院。患儿家人述有进食野马桑果（进食量不详）（同时有4名儿童进食马桑果出现呕吐腹痛表现，但无抽搐病史，在当地医院治疗病情缓解），该患儿进食后不久（约20～30 min）出现频繁呕吐，呕吐物为所进食物及马桑果残渣，于2 h后患儿出现抽搐，发作时两眼上翻，面色发绀，口吐白沫，呼之不应，四肢强直，口角歪斜，当地医院给予洗胃、鲁米那静脉注射等治疗后无好转，发作1次/30 min，共发作3次，抽搐缓解后意识不清。无发热、咳嗽、腹泻，无头部外伤，既往无抽搐病史。查体：体温37.1℃，脉搏110次/min，呼吸23次/min，呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2 cm，对光反射迟钝。颈软，双肺未闻及干、湿性啰音音，心、腹阴性，四肢肌张力正常，病理征未引出。四肢冰凉，毛细血管充盈时间3 s，入院时查血常规WBC 14.65×109/L，L 22.3%，N 87.5%，HGB 103 g/L，PLT 260×109/L，凝血功能、肝功能及肾功能正常，心肌标志物肌钙蛋白0.065 μg/L，电解质：氯91.6 mmol/L，余正常。大便常规、尿常规均无异常。

病例2：男， 8岁11月。因“呕吐4 h余，抽搐3 h”于2016年5月16日00：10入院。患儿家人述有进食野马桑果（进食量不详）（同时有1名儿童进食马桑果出现呕吐腹痛表现，但无抽搐病，在当地医院治疗病情好转），该患儿食后不久（约10～20 min）出现频繁呕吐，呕吐物为所进食物及马桑果残渣，于1 h后患儿出现抽搐，发作时两眼上翻，面色发绀，口吐白沫，呼之不应，四肢强直，口角歪斜，当地医院给予洗胃、鲁米那静脉注射等治疗后无好转，发作1次/20～30 min，共发作2次，抽搐缓解后意识不清。无发热、咳嗽、腹泻，无头部外伤，既往无抽搐病史。查体：体温37.5℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，呈昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.2 cm，对光反射迟钝。颈软，双肺未闻及干、湿啰音，心、腹阴性，四肢肌张力正常，病理征未引出。四肢凉，毛细血管充盈时间3 s，入院时查血常规报告WBC 21.3×109/L，L 6.6%，N 90.4%，HGB 119 g/L，PLT 279×109/L。凝血功能、肝功能及肾功能正常。心肌标志物CK-MB11.99 μg/L，电解质：钠127.3 mmol/L，氯88.7 mmol/L。大便常规、尿常规均无异常。入院后反复抽搐3～4次。间隔几分钟发作1次，1次约10 s以上。

病例3：男， 10岁。因“抽搐2 h余”于2016年5月20日17：30入院。病前7 h有进食野马桑果（进食量不详）（同学中有10余名儿童进食马桑果出现呕吐腹痛表现，但无抽搐病，在当地医院治疗病情缓解），该患儿入院前2 h患儿出现抽搐，发作时两眼上翻，面色发绀，口吐白沫，呼之不应，四肢强直，口角歪斜，伴呕吐，当地医院给予洗胃、鲁米那静脉注射等治疗后好转。无发热、咳嗽，腹泻，无头部外伤，既往无抽搐病史。查体：体温37.0℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3 cm，对光反射灵敏。颈软，双肺未闻及干、湿啰音，心、腹阴性，四肢肌张力正常，病理征未引出。四肢暖，毛细血管充盈时间<3 s，入院时查血常规报告WBC 14.23×109/L，N 93.6%，L 4.8%，HGB 116 g/L，PLT 213×109/L，L 59.2%，N 28.8%。凝血功能及肝、肾功能正常，心肌标志物基本正常，电解质：钠129.6 mmol/L，氯90.6 mmol/L，钾3.27 mmol/L。大便常规、尿常规均无异常。

1.2诊断及鉴别诊断 患儿都有进食马桑果的病史，一起的小儿有类似患者发病，误服后有明显的中毒症状，呕吐物中都有马桑果，故马桑果中毒诊断明确；对于病史不清楚，不能提供肯定有马桑果摄入史，应排除其他疾病，如头颅疾病、外伤、急性胃肠疾病、其他毒物中毒等，一般根据有关病史、查体及完善相关辅助检查可明确诊断。

1.3抢救措施 入院后立即给吸氧、建立静脉通道，给予苯巴比妥钠及咪达唑仑镇静止惊，硫酸镁胃管内注入导泻；禁食；补液维持水电解质平衡，心电监护监测心率、呼吸、血氧饱和度、血压，并监测尿量；根据经皮氧饱和度调整吸氧，给予呋塞米利尿促进排泄，20%甘露醇5 ml/kg·次，1次/4～6 h静脉脱水降颅压及防止脑水肿，保脑、大剂量维生素C保心、纠正电解质紊乱等综合治疗。在基础治疗上给予血液净化治疗，入院血浆置换采用金宝血液净化机，血液灌流采用费森尤斯公司生产的YTS100炭罐，选择股静脉置入双腔管作为临时血管通路。应用低分子肝素钙100 U/kg 抗凝，血泵流速為3 ml/kg·min，3例患儿入院当天给予血浆置换1次，第2、3 d血液灌流1次。

2结果

第1例住院6 d，第2例住院8 d，第3例住院7 d，前2例患者住院期间脑电图正常，第3例住院期间反复头昏，出院后半月脑电图及头颅磁共振检查均正常，3例患儿均临床治愈出院；随访2月无任何后遗症。

3讨论

马桑为桑科植物，生长于山坡或山沟中，我国南方各省多见。马桑果豌豆大小，圆形多肉，未成熟时呈绿色，初呈鲜红色，后渐变为紫黑色，味甜略涩，有剧毒。未成熟果实毒性更强，人摄取马桑果15～60 g 可致中毒。患者误服马桑果后一般20 min～3 h发病 ，大部分患者为1～2 h ，对于1次大量误食患者，可引起迷走神经过度兴奋导致心动过缓，甚至心跳骤停；轻度中毒表现为腹部不适、呕吐、胸闷、头晕、精神萎靡等，一般能逐渐恢复；重度中毒患者表现为：头晕目眩、心慌胸闷、频繁呕吐、并且很快出现抽搐昏迷，严重中毒患者可导致急性呼吸功能衰竭而死亡，部分抽搐患者经过积极抢救意识逐渐恢复。一般在1～3 d 左右恢复正常，个别重症患者可能引起智力受损害导致言语障碍等，一般6个月后可能恢复。马桑果实内含成分主要为氢化马桑毒素、羟基马桑毒素、马桑毒素等，毒素通过刺激大脑皮层引起兴奋、痉挛、呕吐等一系列中毒症状，严重中毒病人可引起脑水肿、呼吸衰竭，对肺、肝、心、肾等脏器也有一定的损伤作用，死亡率比较高[2-4]。

本组病例大部分患儿因出现中毒症状早及发现及时，马桑果进食量不多，当地医院入院处理积极恢复，但对于重症病例可以考虑血液净化治疗。在急诊中毒干预中，国外研究证实血浆置换（PE）治疗自身免疫性疾病和重症急性中毒等疾病是有效可行的[5]，血液灌流（HP）是用股静脉置入双腔管作为临时血管通路，通过血液净化机器将患者的血液从体内引出进行体外循环，采用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除毒物，从而达到血液净化的目的。研究显示血液灌流可以有效地治疗急性重度有机磷中毒，净化血液中的有机磷浓度，从而改善临床症状。本文选择的吸附剂为活性炭，能吸附多种毒物，吸附速度快，吸附容量高。3例重症病儿因抢救及时，都恢复良好。

马桑中毒无特效的救治方法，早期彻底清除毒物和镇静，使体内毒物及时最大限度被清除。尽早彻底催吐、洗胃，并及时导泻清除毒物；但对于重症病例可以考虑血液净化治疗可以提高抢救成功率，减少后遗症发生，小儿马桑果中毒给予血液灌流辅助治疗可有效降低死亡率[1]，本文3例重症中毒因抢救治疗及时，都恢复良好。

马桑果一般每年5～6月成熟，马桑中毒的发病具有明显的季节性，建议每年5～6月份社会各级部门、特别是卫生防疫部门都要做好宣教工作，尤其是在学校及家庭要求每个孩子都能认识有毒野果。

在急诊治疗中，应注意密切观察患者的意识精神情况与生命体征，应及时采集血标本作电解质、肝肾功能及心肌标志物及血气分析等检测。给予吸氧，改善机体缺氧情况。总之，小儿马桑果中毒给予血液灌流辅助治疗可有效降低死亡率，并且可以有效缩短存活者的住院时间，值得推广应用。

参考文献：

[1]小儿马桑果中毒的救治体会[J].吉林医学，2015，36（6）：1188-1189.

[2]张春华，王世相.血液净化方法在急性中毒中的应用[J].中国血液净化，2006，5（2）：87.

[3]吴永珍.食用野马桑果中毒1例[J].中外健康文摘，2012，9（22）：380.

[4]刘绘清.马桑果中毒62 例临床分析[J].中国社区医师，2010，12（6）：45.

[5]Lazo-Langner A，Espinosa-Poblano I，Tirado-Cárdenas N，et al. Therapeutic plasma exchange in Mexico：Experience from a single institution[J].American Journal of Hematology，2002，70（1）：16–21.

編辑/罗茗柯