军队医院医保自费比例构成与控制分析

李 丹，沈雷鸣，刘 佳



·临床医学· ·论著·

军队医院医保自费比例构成与控制分析

李 丹，沈雷鸣，刘 佳

目的 通过分析军队医院医保患者自费比例的构成，分析2011-2015年自费比例控制情况，同时与同级同类医院进行比较，拟通过控制自费比例，来控制整体医保费用。方法 通过某驻京部队医院HIS系统，以及北京医疗保险业务端组件查询系统，统计该医院2015年医保患者自费比例构成与2011-2015年自费比例增长趋势，并与同级同类医院进行横向比较。结果 导致自费比例较高的原因主要为药品、检查治疗和材料费用，2011年开始北京实行总额预付制度，2011-2015年该院将自费比例纳入绩效考核指标后，2011-2012年自费比例大幅下降，2012-2015年自费比例呈逐年平稳小幅上涨趋势，但增长幅度低于三级综合医院平均水平。结论 控制自费比例要从源头抓起，控制药品、检查治疗和材料费用的增长是重中之重，要避免重复的检查和治疗，同时更要关注材料费用的上涨，采取综合措施控制自费比例，控制整体医保费用支出，进而减轻患者经济负担。

医疗保险；医疗费用；自费比例；费用控制

十三五规划纲要提出：要深化医药卫生体制改革，合理控制医疗费用[1]。医保患者自费比例的控制是医疗费用管理的重要组成部分，如何更有效、更合理的控制自费比例一直是医保管理始终关注的问题，也是检验医院是否对医保患者合理诊治、合理用药的标尺。北京市医保中心为加强医保基金支出管理，减轻参保患者经济负担，将医保总额预付清算指标中引入“自费比例”考核标准，此标准适用于北京市地方及武警和部队医院在内的所有定点医疗机构。近几年，军队医院为提高诊疗水平，实行人才引进政策，同时鼓励新技术、新业务的开展。医院高新仪器的投入，高新技术的开展必将导致医疗成本增加，为收回成本，获得利润，有些医院必将增加患者的自费费用，出现过度服务的情况。2005年北京市卫生局开展专题研究,发现北京地区存在乙类大型医用设备配置量增长速度快,设备利用不足和利用过度并存等问题[2]。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过某驻京部队医院HIS系统和北京医疗保险业务端组件查询系统,统计该医院2015年医保患者自费比例构成，统计2011-2015年该院医保患者自费比例增长趋势，以及2015年驻京武警和部队各医院医保住院患者费用构成。

1.2 研究方法 统计2015年医保患者自费比例构成，2011-2015年自费比例增长趋势并与同级同类医院进行横向比较，对结果进行分析。

1.3 自费比例定义、计算方法及评价意义 医保患者自费费用是指由个人负担的非医保范围医疗服务费用即纯自费。自费比例的计算方法:所有医保患者总的自费费用/所有医保患者总的费用。考核自费比例一方面可以评价医保患者的负担程度;另一方面,自费比例也可以用来评价医疗服务提供方的行为,使用该指标在一定程度上可以用来分析医疗服务供方是否提供过度医疗服务,总体评价费用转移的严重程度，也可以作为不同定点医院之间医保费用管理比较的指标之一。

2 研究结果分析

2.1 2015年医保患者自费比例构成 自费比例的主要组成部分为药品、检查治疗和材料费用，所以控制药品、检查治疗和材料费用的增长是重中之重。 要避免重复的检查和治疗，同时更要关注材料费用的上涨，见图1。

图1 2015年度北京某部队医院城镇职工医保自费比例构成图

2.2 2011-2015年驻京某部队医院自费比例趋势 2013年开始北京市实行总额预付制度，2011-2015年该院将自费比例纳入绩效考核指标后,2011-2012年自费比例大幅下降,2012-2015年自费比例呈逐年平稳小幅上涨趋势，但增长幅度低于三级综合医院平均水平。见图2。

图2 2011-2015年驻京某部队医院自费比例趋势图

2.3 2015年驻京军队医院基本医保住院患者费用构成横向比较 通过将自费比例引入绩效考核指标，实现”奖惩分明”政策，该院住院自费比例控制与同级同类医院比较处于较好水平，见图3。同时，对药费，检查治疗费以及材料费的综合控制，最终控制整体医保住院费用的上涨。

图3 2015年度部分驻京军队医院职工医保住院费用构成比较

某驻京部队医院自2011年开始制定并实施医保绩效考核指标，每月考核医保患者的自费比例，取2011年之前的三年各科自费比例的均值，作为本科室自费比例标准值，每月自费比例高于标准值予以绩效奖励，低于标准值，予以绩效惩罚，奖惩分明，将自费比例的控制直接与科室的月绩效考核挂钩，同时医保办利用院周会、院内医保网，以及下科室讲课等多种宣传形式进行宣教，鼓励医生从主观意识上控制自费比例的上涨。2011-2015年期间医院自费比例在各种综合性措施控制之下，尤其对自费药品、检查、材料的重点管控，对自费比例的控制起到了至关重要的作用。图2可见，2012年较2011年医院自费比例降幅较大，2012-2015年期间虽有上涨，但仍处于递增上涨的趋势。同时，在综合措施控制以及加强重点项目监管之后，2015年医院职工医保整体住院费用得到了控制，与同级同类医院相比，控制水平较好。

3 讨论

今年3月，根据中央军委印发的《关于军队和武警部队全面停止有偿服务活动的通知》，对于军队和武警所承担的社会保障任务，将纳入军民融合发展体系，改革之后这些医疗资源对普通百姓开放的程度会更高。在国家的大形势之下，在军民融合发展的大背景下，如何在鼓励军队医院提高医疗水平的同时，合理的控制医疗费用，更好地服务于医保患者，军队医院医保费用管理，尤其是自费比例的控制势在必行。医保总额预付政策实施以来，各项考核指标陆续出台，对医保患者自费比例的考核，起到了切实、有效的作用，医保药品、检查治疗以及医用耗材的使用已成为近3年来北京市医保指标增长尤为突出的项目。应从源头作为抓手，多种控制措施并行，才能有效的控制医保患者自费比例，控制整体医疗费用的上涨，最终达到减轻医保患者病痛的同时，更要减轻患者的经济负担的目的。

[1] 《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》(2016-2020)(中发[2016])[Z].2016.

[2] 尹德卢，王喆，陈博文，等. 北京地区乙类大型医用设备配置管理政策效果分析[J]. 中华医院管理杂志, 2012, 28(11):860-862.

(本文编辑：张阵阵)

Proportion of payment-at-one′s-own-expense of the public medical service in military hospitals and cost control

LiDan,ShenLeiming,LiuJia

(OfficeofMedicalInsurance,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective To analyze the composition and proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service for those eligible people who could have medical care in military hospitals. Since the introduction of proportion of the payment-at-one′s-own-expense into the performance indexes, analyses were made on the cost control of the proportion of payment-at-one′s-own-expense from 2011 to 2015. At the same time, when it was compared with the hospitals of same level, total medical costs could be controlled through the control of the proportion of medical service with payment-at-one′s-own-expense, so that military hospitals could better serve the patients who were eligible to public medical service.Methods With the help of the Health Information System (HIS) of a certain military hospital in Beijing and the Information Query System of the Medical Insurance Business Terminal in Beijing, the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service in 2015 was analyzed. Then, the growing trend of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the medical service system from 2011 to 2015 was statistically analyzed, and this proportion was horizontally analyzed with that of the identical hospitals of the same level.Results The main reasons for higher proportion were drugs, laboratory tests and treatment, and medical materials. With the implementation of "total sum payment system" from 2011, in Beijing, and with the introduction of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the medical service system into the performance indexes from 2011 to 2015, this proportion was considerably decreased from 2011 to 2012. However, from 2012 to 2015, this proportion was gradually increased year by year, with the growth rate being lower than that of the average level of tertiary comprehensive hospitals.Conclusion The problem on the control of the proportion of the payment-at-one′s-own-expense of the public medical service should be tackled from the source, Strict control on the rising costs of drugs, laboratory tests and medical materials is the focus of all the urgent issues. Repeated laboratory tests and treatment should be avoided. At the same time, attention should be paid to the rising costs of medical materials. Therefore, comprehensive measures should be adopted to control the proportion of the payment-at-one′s-own-expense and the payment of total medical costs as well, so that economic load on patients could be relieved.

Medical insurance; Proportion of pay-at-one′s-own-expense; Medical cost; Cost control

100048 北京，海军总医院医疗保险办公室(李丹、沈雷鸣)，感染控制办公室(刘佳)

R4

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.02.024

2015-12-10)