肿瘤内科高龄患者PICC非计划性拔管的风险影响因素与预防措施探讨

2017-04-18何红丽

中国实用医药 2017年8期

何红丽

【摘要】目的探讨肿瘤内科高龄患者经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）非计划性拔管的原因，并总结相关有效的预防措施。方法 92例行PICC 静脉化疗患者，以化疗期间发生非计划性拔管42例为观察组，同期未发生非计划性拔管的患者50例为对照组，对两组患者的临床资料进行分析，并总结发生非计划性拔管的风险原因。结果两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。非计划性拔管产生的原因包括导管堵塞11例、肢体肿胀8例，皮肤感染9例、导管脱出4例等。结论 PICC 非计划性拔管与高龄患者一般资料无关，主要诱因为导管的维护。患者多合并复杂的基础疾病，治疗时间久，静脉输液风险高，由于行动迟缓及感觉迟钝，对输液并发症反应迟缓，再合并焦虑、恐惧等不良情绪，严重干扰临床有效性，护士应加强PICC 导管的维护，以预防非计划性拔管风险的产生。

【关键词】肿瘤内科；经外周静脉穿刺中心静脉置管非计划性拔管；高龄；护理风险

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.082

静脉化疗是肿瘤综合治疗中必不可少的治疗环节。PICC置管是经外周静脉插管，使导管尖端位于上腔静脉的深静脉穿刺方法，与传统穿刺方式相比，创伤小、适应性强、感染率低、减少反复穿刺等优势，适用于需长期输注化疗药物的高龄老年患者[1-3]。但是，伴随PICC的广泛应用，化疗期间PICC 的非计划性拔管率日益增高，直接导致患者痛苦增加，治疗效果降低等。为更好地预防高龄患者PICC 非计划性拔管风险的发生[4， 5]，提升临床护理管理安全，本研究回顾性分析部分高龄PICC化疗期间发生非计划性拔管的原因，探讨预防管理措施，报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取本院2013 年1～3月本校第一附属医院肿瘤内科PICC 非计划性拔管42例为观察组，同期未发生非计划性拔管的50例为对照组，入选标准：所有患者均知情同意，住院期间持续使用 PICC 导管，且置管时间平均>12 d；排除中途放弃治疗等病例。

1. 2 方法对两组高龄患者的临床资料进行分析，并对观察组发生非计劃性拔管的原因进行总结。

1. 3 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组中男29例，女13例；平均年龄（68.9±4.9）岁，平均置管时间（18.6±0.7）d；肝癌18 例，乳腺癌15例，胃癌5例，前列腺癌4 例；肘正中静脉24例，头静脉10例，贵要静脉8 例。对照组中男29例，女21例，平均年龄（69.4±4.6）岁；平均置管时间（18.4±0.9）d；肝癌19 例，乳腺癌13例，胃癌9例，前列腺癌9例。肘正中静脉28 例，头静脉19 例，贵要静脉3例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组意外拔管的主要原因包括导管堵塞14例（33.3%）、皮肤感染11例（26.2%）、肢体肿胀11例（26.2%），导管脱出6例（14.3%）。

3 原因分析

3. 1 导管堵塞输入液体时更换不及时而造成导管出现回血现象，进而堵塞导管。

3. 2 导管及皮肤感染患者穿刺后平时生活中未能注意清洁导致感染；护士换药间隔时间过长，导致细菌感染或治疗室内无菌条件不稳定导致感染。老年患者生理功能下降，皮肤防御功能降低，当穿刺部位及周围皮肤红肿时，或粘贴敷料污染引起局部皮肤过敏瘙痒时，患者会不自觉抓挠而将导管拔出。另外导管中所含的某些大分子物质可作为抗原引起机体过敏反应。

3. 3 肢体肿胀高龄患者血管弹性差且穿刺针及导管较粗，体内的环境越不稳定，影响静脉回流，部分患者由于导管尖端异位也容易导致肢体的肿胀。

3. 4 导管脱出导管未正常固定会逐渐脱出，患者在翻身或活动时易将导管牵拉拔出。患者夜间病情加重或精神烦躁时，个别患者也会故意拔出导管。

4 讨论

4. 1 严格无菌操作，加强穿刺皮肤部位的保护，预防感染。护士定期技能培训PICC导管技术，加强无菌环境管理，降低感染并发症的发生。合理选择穿刺部位，首选贵要静脉，肘正中静脉、头静脉次之。右侧肢体的静脉路径较左侧短、陡直，插管时难度大且易损伤血管内膜，故宜选左侧。高龄患者皮肤表面水分和皮下脂肪减少，弹性降低且皮肤干燥发痒[6-8]，皮肤消毒时先用75%酒精去除皮屑，再用两遍碘伏消毒。置管后及时交接班，在穿刺点处放2.5 cm×2.5 cm纱布再附以透明贴膜， 24 h更换贴膜。污染、潮湿随时更换，防止汗渍侵蚀敷料，使导管滑动。更换敷料自下而上，严禁手触动贴膜覆盖区内皮肤，可用碘伏旋转消毒皮肤并注意加强外露导管部位消毒[9， 10]。穿刺皮肤过敏时，立即更换敷料，局部给予药物涂擦抗感染，保持穿刺点皮肤干燥，减少刺激，缓解患者的不适，避免抓挠穿刺处皮肤引起溃烂感染。必要时弹力网状绷带加固保护置管后将导管偏离穿刺点45°摆放并妥善固定，降低肢体活动时导管的牵引度。

4. 2 定时巡视，掌握正确的导管冲洗及封管方法，预防肢体肿胀及导管堵塞。输液中及时更换液体，并使用脉冲式导管冲洗方法、正压封管法。输注脂肪乳时每隔4 h生理盐水冲管，且输注不同的药物之间使用生理盐水冲管。注意保证输液的连续性，使用输液泵输液保持>2 ml/h ，间歇期使用 10 U/ml 肝素封管，发现液体输注过慢、导管堵塞时，勿强行推注液体，可用尿激酶溶栓。加强高危时段巡视，如凌晨0～5点和午间12～15点密切观察病情的变化，检查导管衔接处是否松动，避免发生液体渗漏和空气栓塞等并发症产生；定期每4小时检测患者体温状况，如导管有部分脱出，及时局部固定，预防拔管不良事件的发生。卧床者固定导管于一侧肢体，嘱勿做剧烈的手臂运动，并注意加强导管的保护，记录外留导管的位置与长度，避免牵拉导管，防止导管脱出[11-14]。

4. 3 強化责任心，重视健康宣教。患者入院时，做好高危患者的风险评估，特殊患者加强密切监护。意识障碍者必须使用风险评估量表，建立病情记录卡。重视置管前后宣教，置管前向患者及家属讲解置管的必要性及相关风险，消除焦虑心理，积极配合置管。置管后，指导患者睡眠和活动注意事项及出现异常情况的处理，为意识不清者的家属讲解穿脱衣服时技巧及指导保持局部皮肤清洁，以保证PICC导管安全[15]。

综上所述， PICC 非计划性拔管与高龄患者临床资料无关，主要原因为导管的维护。患者多合并复杂的基础疾病，治疗时间久，静脉输液风险较高，由于行动及感觉迟钝，对输液过程中的并发症反应迟缓，再合并焦虑、恐惧等不良情绪，严重干扰临床有效性，护士应积极改良临床护理措施，加强PICC 导管的维护，以预防非计划性拔管风险的产生。

参考文献

[1] 安海英，孙敬华，赵际起. 健康教育对肿瘤PICC置管患者生活质量的影响. 齐鲁护理杂志， 2009， 15（13）：28-29.

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[3] 于海侠. 健康教育对肿瘤 PICC 置管患者生活质量的影响. 中国保健营养， 2016， 26（11）：279-280.

[4] 彭丽萍，范爱飞，丁小容. 健康教育对肿瘤PICC置管患者生活质量的效果评价. 护理实践与研究， 2010， 7（20）：109-110.

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