MIPPO技术治疗肱骨近端骨折的进展

许华亮，李爱国

（暨南大学医学院附属广州红十字会医院骨科，广东 广州 510220）

MIPPO技术治疗肱骨近端骨折的进展

许华亮，李爱国

（暨南大学医学院附属广州红十字会医院骨科，广东 广州 510220）

肱骨近端因解剖结构复杂，尽管有不少的治疗方法，仍有较高的并发症发生率。MIPPO技术的应用带来了诸多好处，为求减少并发症，近年来很多研究围绕肱骨近端解剖学、手术入路、钢板设计以及内侧柱等方面展开。

肱骨近端骨折；微创经皮钢板内固定术；内固定

肱骨近端骨折约占全身骨折的5%。其流行病学呈以下特点：老年患者多、女性患者多，骨质疏松者多见，发病率逐年上升。肱骨近端骨折（proximal humerus fractures，PHFs）的治疗方法多样，而微创经皮钢板内固定术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）因其具有创伤小、术后疼痛少和肩关节功能好等优势，自报道后越来越得到认可[1-5]。然而其并发症依然无法避免，如腋神经损伤、股骨头坏死、肩峰撞击和内固定失效等[6-9]。因此，近年来很多研究围绕肱骨近端解剖学、手术入路、钢板设计以及内侧柱等方面展开，并应用于临床，减少上述并发症的发生。现得综述如下。

1 MIPPO技术治疗肱骨近端骨折的适应证

关于肱骨近端骨折适用MIPPO技术治疗的适应证，骨科专家们一直存在争议，目前的指南也尚未明确这个问题。早期应用MIPPO技术治疗肱骨近端骨折时，可选病例较少，仅适用于Neer分型的一部分、二部分骨折伴或不伴大结节骨折。George[25]在临床上积累大量病例后，提出肱骨近端骨折使用MIPPO技术治疗的适应证：单纯肱骨大结节骨折，移位的二部分肱骨外科颈骨折，外翻嵌插型骨折（包括三部分、四部分骨折），肱骨干近端1/3骨折。治疗外翻嵌插型骨折方面，Chen等[7]报道了27例行微创经皮PHILOS内固定术的患者，其中二部分骨折15例，三部分骨折10例，四部分骨折2例，平均随访20.8个月，Constan-Murley评分平均89.4分，无1例发生并发症。随着手术技术的成熟，内翻型三部分骨折和一些内翻型四部分骨折也可以通过MIPPO技术进行治疗[25]。但是，有时骨折复位困难者需要将按Gardner[10]描述的方法进行延长手术切口，形成肩峰前外侧入路。本文认为，MIPPO技术采用的是间接复位，操作难度大，对骨科医师知识、技术的要求较高，初学者可从简单的病例做起。

2 肱骨近端解剖学研究

肩关节是人体活动度最大的关节，由一系列错综复杂的骨、肌肉及软组织构成。而应用MIPPO技术，不暴露骨折端，手术视野非常有限，如何避免腋神经、肱骨旋前后动脉等的损伤值得关注。因此，术前熟悉解剖特点是十分必要的。

2.1 腋神经 腋神经由臂丛后束发出，与旋肱后动脉伴行一起穿过四边孔，向后外方走行，在肱骨外科颈平面发出肌支，进入三角肌深面并支配该肌，故与手术切口相邻容易损伤。Arclin等[9]应用MIPPO技术治疗肱骨近端骨折97例，至少随访1年，发生股骨头坏死、内植物相关并发症、腋神经或其侧分支损伤的分别为8、7、4例，腋神经损伤达4%，在并发症中不容忽视。

Gardner等[10]经尸体解剖研究发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.0～74.0 mm（平均63.3 mm），故术中钝性纵形劈开分离三角肌在肩峰下5 cm内是安全的，三角肌的前中部纤维的收缩功能也免受影响。但测量长度会因性别不同、身高不同而不同，发现腋神经至肱骨最近端的平均距离，占肱骨最大长约20%[11]，术中使用C型臂肱骨最近端比肩峰更容易确认。Chen等[12]经过解剖30具尸体研究得出，腋神经与肩峰下缘的平均距离约为6.3 cm，在大结节突起下面约3.5 cm。显露大结节后，可根据大结节更直观地估计腋神经的位置，以便在术中采取保护措施。大结节下0～3 cm是手术操作的安全区域，大结节下3～4 cm不应过分牵拉三角肌，以免对腋神经造成牵拉伤[13]。因术中的切口显露可直视肱骨大结节，不能直视肩峰，而且由于较多老年人伴有肩关节囊的松弛而导致肩峰到腋神经的距离值差别范围较大，因此，一般我们选用大结节顶点作为测量标志，只有当大结节粉碎性骨折不能作为测量标准时，才使用肩峰作为参考。

本文发现术中肩关节位置经常变化，是否影响腋神经的位置也是需要关注的问题。根据Cheung等[14]的研究，肩关节的前屈和肱骨的旋转活动，腋神经到肩峰的距离没有明显变化，而当肩关节外展超过60°时，腋神经上缘明显向近端移位，从66.6 mm减少到53.9 mm。当肩关节外展尤其超过60°时，腋神经将明显靠近肩峰，此时要格外警惕腋神经已偏离上肢中立位时的位置，轻柔操作，避免损伤腋神经。Gardner等[10]也发现腋神经可以从肱骨拉开13.4 mm，而腋神经紧贴三角肌深面走行，这个距离可以确保安全地进行放入手指进行触诊、在肌肉的深面向远端插入钢板等操作。

2.2 旋肱前动脉及旋肱后动脉 传统的观点认为，旋肱前动脉是肱骨近端最重要的血供，旋肱后动脉次之。然而最近的大量文献指出，肱骨近端的大部分血供实际上是由旋肱后动脉提供的。国外的研究报道[15]，肱骨头灌注的64%来自于旋肱后动脉，旋肱前动脉则提供余下的36%。Sandstrom等通过灌注法发现旋肱后动脉较旋肱前动脉粗[26]。最近的解剖学研究得出大结节下缘54.5～57.9 mm、肩峰锁骨端下缘58.5～62.7 mm以内为旋肱前动脉走行区域，大结节下缘49.3～52.7 mm、肩峰锁骨端下缘59.2～63.4 mm为旋肱后动脉走行区域[27]。这些数据通过骨性标志确定旋肱前动脉及旋肱后动脉的位置，大致估计手术操作的安全区域，也为我们治疗肱骨近端骨折设计安全入路提供了简便的方法。为保护腋神经，纵形劈开三角肌在肩峰下不超过5 cm，钢板置于“安全区”内，本文认为同样可以避免血管主干损伤。

3 手术入路

MIPPO技术与传统手术的不同在于手术的入路、钢板的放置以及术中操作等。传统的开放内固定手术大多使用三角肌胸大肌入路，目前被广泛应用的微创入路是小切口三角肌劈开入路，文献报道的微创入路还有改良肩关节前上方入路。

3.1 小切口三角肌劈开入路 目前微创入路最为流行的是小切口三角肌劈开入路，即肩峰前外侧入路。三角肌劈开入路，最早仅适用于局限性手术，用于暴露止于肱骨大结节的肌腱和三角肌下的滑囊，但随着锁定钢板技术的发展与广泛应用，因其结合间接复位技术对骨折局部的软组织破坏少，并使钢板易于放置于最佳位置，可显著改善功能预后，所以该入路又再次受到临床重视。

周国新等[16]对三角肌的解剖研究发现，腋神经前支的经过三角肌前侧、中间肌间隙，且位置恒定，肩峰前外侧入路的近端手术窗通过这一间隙切开可以显露和保护此神经分支。一般来说，远端手术窗位于三角肌粗隆处，在术中常通过透视和比对，按原先设计好的钢板远端孔作切口。肩峰前外侧入路放置锁定钢板，在大结节顶点下方0.5 cm，结节间沟后方1 cm处，在动脉穿支之间恰好存在一个3 cm宽的“安全区”。只要按要求正确放置锁定钢板，就不会对肱骨头的血供造成影响，也可避免肩峰撞击的可能。在术中，笔者都会反复触摸和透视来确认钢板位于肱骨干和肱骨头的侧方后最终固定，以避免钢板过于偏前和骨折向前成角移位等问题。肩峰前外侧入路与胸大肌-三角肌入路比较，钢板位置相同（均置于肱骨前外侧），而术中肢体旋转的角度不同，前者通过外展及内外旋转肢体，透过两个手术窗可清晰显露手术区域和钢板。

近些年，不少学者利用小切口肩峰前外侧入路结合微创技术治疗肱骨近端骨折，取得良好的疗效。李冬等[17]研究术后8周骨折优良率MIPPO组为98%，ORIF组为81%，同时MIPPO组的屈曲、外展、外旋与内旋评分明显高于ORIF组，优势明显。针对肱骨近端骨折，肩峰下前外侧入路和传统的胸大肌-三角肌入路相比，可取得相类似的功能预后，而同时具有传统胸大肌-三角肌入路不具备的优势，如软组织损伤更小、钢板植入更方便等优点，若术中全程注意腋神经的保护，损伤腋神经的风险非常低。

3.2 改良肩关节前上方入路 此入路鲜有报道[18-20]，具体方法如下：自肩峰外侧下2 cm处做一长约6 cm弧形切口，显露三角肌，钝性分离三角肌纤维，显露至肩袖，在三角肌下层沿肱骨骨干方向放置接骨板。此弧形切口，沿皮肤langer分裂线走形，此手术入路不仅拥有肩峰下前外侧入路的优点，符合微创原则，而且避免了真皮血管不必要的破坏，减少了皮肤瘢痕形，满足现代人的美观要求。

4 接骨板的选择

AO设计并且可供MIPPO技术所选择的肱骨近端解剖接骨板，如LPHP、PHILOS钢板。最早应用于临床的LPHP钢板，具有角稳定性和旋转稳定性，对于骨质疏松性骨折、粉碎性骨折固定效果优良。近些年流行的PHILOS钢板相对于LPHP钢板，在肱骨近端的特殊螺钉孔增加至9个，增强其对肱骨近端的固定和抗拨出能力，从而减少了内固定物松动、螺钉对肱骨头的切割等发生率，减少了肩峰的撞击，其中长型的PHILOS钢板特别适用于骨质疏松症的老年患者、肱骨近端合并有肱骨干骨折的患者。国内亦有微创加长PHILOS钢板结合植骨术治疗肱骨近端骨折术后骨不连的报道，在术后并发症、愈合时间和肩关节功能评分等方面优于外固定支架治疗[28]。

Roederer等[4]、Ruchholtz等[2]以及Bockmann等[21]报道了一种新型接骨板即非接触桥接板（non-contact bridging plate，NCB-PH），在瞄准器的辅助下，该钢板可以提供锁定螺钉和多轴螺钉（30°范围内）锁定位置，而且适用于微创手术。Ruchholtz等[2]报道了79例使用该钢板治疗肱骨近端骨折的患者，平均年龄65.5岁，其中二部分骨折18例，三部分骨折48例，四部分骨折14例，术后6个月的Constan-Murley评分、VAS评分及DAS评分分别平均为（67.5±24.0）分、（2.7±1.6）分及（19.6±6.0）分，13例（16.3%）患者发生了并发症。Barco等[13]报道微创小切口NCB-PH治疗三部分骨折，并发症则高达52%，包括钢板断裂、肩关节僵硬和感染。Bockmann等[21]为我们提供了一份文献鲜有报道的中期结果，其表明采用非接触桥接板治疗肱骨近端骨折，在可接受的并发症和肩关节功能方面有了明显改善，仍无法恢复一个无痛并且活动范围正常或接近正常的肩关节。关于非接触桥接板的应用，众多学者的意见褒贬不一，故临床上需要慎重选择。

5 内侧柱支撑的概念

Garder等[22]随访35例使用锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的患者，其中有内侧支撑组18例，无内侧支撑组17例，前者平均肱骨头高度丢失1.2 mm，后者肱骨头高度平均丢失5.8 mm，足以说明稳定的内侧支撑的重要性。Garder等提出了内侧柱支撑的概念，认为肱骨近端骨折伴内侧柱支撑缺失是导致出现肱骨头内翻移位、螺钉切割等的重要原因，是术后内固定失败的危险因素之一[23-24]。Jung等[24]对比了36例具备内侧支撑患者与27例不具备内侧支撑患者的相关数据，结果发现前组的肩关节Neer评分为85.7分，而后组的Neer评分为78.0分。肱骨近端骨折不具备内侧支撑者的并发症发生率也明显更高。内侧骨皮质复位、内侧支撑螺钉、骨水泥加强固定及移植骨是目前最常用的三种内侧柱重建的方法。其中皮质复位及使用支撑螺钉是较为有效且简便的方法，不需要扩大入路，适用于MIPPO手术。大多数肱骨近端内侧粉碎性骨折，通过将肱骨头扣压在肱骨干上来获得内侧重建，结合PHILOS固定，可以获得足够的稳定性。若粉碎严重无法重建内侧支撑者，强调在手术中先将肱骨头复位的基础上，PHILOS板的E组钉孔必须放置贴肱骨距的斜行长锁定螺钉，小心不能置入骨折区。但是由于切口限制及支撑螺钉方向的影响，该螺钉需另外经皮打入，操作中应通过触摸腋神经及解剖定位避免腋神经损伤。

6 结语

无论是微创经皮还是切开复位内固定治疗肱骨近端骨折骨折，其最终的目的是获得骨折的坚强固定和患者的早期活动。要不断严格把握好各种手术方式的适应证，而且在选择手术方式时应综合考虑患者年龄、健康状况及肱骨近端骨密度等。个性化处理、提高内固定稳定性、重建肱骨近端三维解剖结构、克服微创本身自限性等问题有待研究解决。目前肱骨近端骨折的治疗已经取得了很大进展，随着更符合人体生物力学特点的内固定器械的研制和肱骨近端解剖的更深认识，以及术者经验的积累和手术技术的精进，肱骨近端骨折的治疗效果将得到更大改善。

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The progress of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fractures

Xu Hua-liang,LiAi-guo
（Department of Orthopedics，Affiliated Guangzhou Red Cross Hospital,College of Medical Sciences,Guangdong,Guangzhou 510220,China）

Because of the complicated anatomic structure around the proximal humerus,though there are a lot of treatment methods，but the incidence of complications is high.The application of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis brings many benefits.Recently，a good deal of research has been done on anatomy of proximal humerus,surgical approaches,plate design and medial support and so on to reduce complication.

Proximal humerus fractures;MIPPO;Osteosynthesis.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.03.096

李爱国，E-mails：liaiguo7161@163.com