新辅助治疗Ⅲa期肺多形性癌1例

李洋 陶宇 徐军 韩浩 于奇

新辅助治疗Ⅲa期肺多形性癌1例

李洋1陶宇1徐军2韩浩1于奇1

病例资料

患者男，45岁，因“咳嗽，咳痰伴痰中带血半月”入外院。吸烟史20年，平均10支/日。实验室检查：肺癌指标：CEA、 CYFRA21-1阴性, NSE增高(20.10 ng/mL)。CT检查(2015-04-20)示右肺上叶前段见团片状软组织密度影，外形欠规则，大小约2.2cm×2.7cm，局部呈分叶状，部分边缘毛糙，内部密度欠均匀，纵隔内气管前腔静脉后及右肺门多发肿大淋巴结，较大约2.1cm×2.5cm(见图1a,b)。纤支镜检查提示：左右各级支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物。肺穿刺活检提示：恶性肿瘤，结合免疫组化腺癌可能[CK7(+)，TTF-1(-)，CK5/6(少量+)，p63(少量+)，Ki67(+,约30%)]。头颅CT、骨扫描未见明显异常。予以培美曲赛+奥沙利铂化疗3疗程，复查胸部CT(2015-07-01)提示右肺肿瘤明显缩小，大小约1.3cm×1.4cm，纵隔、肺门多发肿大淋巴结稍减小(见图1c,d)。后为求手术治疗入我院，术前行PET-CT检查提示右肺上叶前段结节灶，FDG代谢异常增高(SUV最大值11.74)，延迟显像代谢轻度降低。右肺门及气管前间隙多发肿大淋巴结，FDG代谢异常增高。

图1a,1b为2015-04-20新辅助治疗前胸部CT；图1c,1d为2015-07-01新辅助治疗后胸部CT。

患者于2015年07月行“右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术”。术后病理示：(右肺上叶)多形性癌，大小约1.3cm×1.0cm×0.8cm，脉管内未见癌栓，脏层胸膜未见癌侵犯，支气管切缘未见癌，下气管旁淋巴结2/2枚癌转移，隆突下淋巴结1/2枚癌转移，肺门淋巴结2/4枚癌转移，下肺韧带淋巴结0/2癌转移，叶间淋巴结0/4枚癌转移。病理分期：pT1aN2M0 Ⅲa期。镜检见大量梭形细胞及瘤巨细胞(见图2a,b)，未见典型腺癌、鳞癌及大细胞癌成分。免疫组化示：CK(pan)+,P63+,EMA+,TTF-1+,CK7+,Vim+, CK5/6+(见图2c,d)。

图2a 梭形细胞HE×100；图2b 巨细胞HE×200； 图2c 肿瘤细胞Vim阳性×200; 图2d肿瘤细胞CK阳性×200

术后随访该患者，予以培美曲赛+奥沙利铂辅助化疗2疗程，复查未见明显肿瘤复发与转移，术后无病生存期已达16个月，并将继续随访该患者。

讨 论

肺多形性癌是一类罕见的肺部恶性肿瘤，发生率约占肺恶性肿瘤的0.1-0.4%[1]。根据2004年WHO肺癌分类，其为肉瘤样癌5个亚型之一(多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤)[2]。而2015年WHO肺癌分类指南将多形性癌、梭形细胞癌和巨细胞癌独立出来，归为一个章节，癌肉瘤和肺母细胞瘤归为独立章节，取消肉瘤样癌这个分类[3]。这也从侧面反映了这类肿瘤的复杂性及我们对这类肿瘤认知的局限性。

肺多形性癌好发于老年，男性，好发部位右肺多于左肺，上叶多于下叶，周围型多于中央型。临床症状和体征与肿瘤部位密切相关，与普通NSCLC常无特殊差异，主要为咳嗽、咯血或痰中带血、胸闷[4-5]。影像学检查以CT为主，目前的报道无明显特异性，常表现为体积较大的实性包块，形态边界尚清，少数病例可见毛刺，密度不均，增强扫描有时可见肿块内斑片状强化灶，呈浮冰样表现，易发生纵隔、淋巴结转移[6-7]。肺多形性癌术前诊断困难，因其合并上皮成分和肉瘤成分，而穿刺活检标本量少，需多次穿刺以助明确诊断，本例患者术前穿刺即未能正确对肿瘤进行分型。诊断主要依靠对手术标本的组织病理及免疫组化结果综合分析。

目前对于肺多形性癌的治疗，多以手术治疗为主，同时辅以术后放疗和化疗。但对于术后化疗方案，目前尚无指南及经验可循，多按NSCLC一线化疗方案进行，如顺铂+紫杉醇、顺铂+长春瑞滨、顺铂+吉西他滨等，但多项报道均提示针对普通NSCLC的化疗方案效果大多不佳[8-9]。本例患者术前穿刺病理考虑腺癌，故使用培美曲赛+奥沙利铂辅助化疗，作为非鳞非小细胞肺癌一线化疗方案，培美曲赛+奥沙利铂对本例术后病理证实不含鳞癌成分的多形性癌效果明显，且该方案在此种病例的应用少见报道。

关于肺多形性癌的新辅助治疗，目前尚无一致意见，上海胸科医院的一组60例肺多形性癌病例报道中2例患者术前给予新辅助化疗，结果病灶无明显缩小[10]。但也有报道中1例Ⅲb期肺多形性癌患者术前予以顺铂+长春瑞滨化疗2周期，放疗(60 Gy)1周期后效果明显，肿瘤缩小46%，术后无病生存期超过13个月[11]。本例病例报告中患者在术前新辅助化疗后肿瘤缩小超过50%，效果明显。适当术前新辅助治疗可能有助于提高肺多形性癌患者手术切除率及术后生存期。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.05.057

230031 安徽 合肥，中国人民解放军第105医院1.心胸外科、2.病理科

2016-12-07]