胫后动脉穿支皮瓣联合VSD治疗踝部骨折内固定术后钢板外露

庄 兢，林根辉，郑清健

( 福建省立医院整形外科，福建 福州 350001)

胫后动脉穿支皮瓣联合VSD治疗踝部骨折内固定术后钢板外露

庄 兢，林根辉，郑清健

( 福建省立医院整形外科，福建 福州 350001)

目的探讨利用小腿后侧胫后动脉穿支皮瓣联合持续负压吸引技术，治疗踝部骨折内固定术后钢板外露的临床疗效。方法2015年11月至2016年9月，对9例踝部骨折内固定术后出现不同范围钢板外露的患者，术前采用持续负压引流技术进行创面准备，并设计胫后动脉穿支皮瓣，旋转覆盖钢板外露区。结果9例患者术后均获得6个月——1年的随访，其中8例创面一期愈合，其中1例术后2周出现皮瓣边缘裂开，经负压引流10天后，伤口愈合，且随访8个月无复发。结论小腿后侧胫后动脉穿支皮瓣结合持续负压吸引技术治疗踝部骨折内固定术后钢板外露，方法简单可靠、创伤小、疗效确切，值得推广。

胫后动脉穿支皮瓣；持续负压吸引；钢板外露

随着经济的发展，交通工具的多样化，车祸外伤导致的全身多发性损伤、骨折的数量也随之增加，其中开放性或闭合性胫腓骨骨折在外伤所致骨折中较为常见，尤其有相当一部分病例其骨折部位位于踝部，损伤类型复杂，同时伴有局部感染、严重的皮肤软组织挫伤及挤压伤[1,2]，从而导致此处供应皮肤软组织的浅表动静脉系统均遭到不同程度的损伤，又因踝部周围皮下软组织少，皮肤薄弱，往往在予骨折钢板内固定术后，常常出现伤口愈合不佳、钢板外露感染，创面修复困难，导致病程延长，长久不愈，甚至面临截肢风险，给病人带来极大痛苦。利用小腿后侧胫后动脉穿支皮瓣结合持续负压吸引技术修复钢板外露创面可以用最小的创伤最大程度挽救损伤肢体，恢复肢体功能。

1 资料与方法

1.1一般资料

2015.11 -2016.9我科收治的小腿中下段胫腓骨骨折内固定术后患者共9例，其中男性7例，女性2例，年龄27-52岁，平均39岁，均为车祸致伤，均在骨科或急诊外科行骨折复位钢板内固定术，术后12-18天，伤口裂开、钢板外露伴感染转入我科治疗，创面均位于外踝上2cm至4cm处，创面范围：2.5cm×2cm-7cm×5cm，平均4cm×3cm，钢板外露范围：1.5cm×1.5cm-5cm×2cm，平均3cm×2cm。

1.2 材 料

封闭式负压引流海棉（广州快康医疗器械有限公司威通一次性负压护创无菌海绵），生物半透性薄膜（A型医用愈肤膜商品名“圣纳”），吸引管为22号胃管，冲洗管为头皮针管或延长管，可调负压源接中心负压。

1.3 治疗方法

13.1 全身治疗 创面分泌物培养，根据药物敏感结果静脉使用抗生素；扩血管、促进血运，改善微循环治疗，加强全身营养。

1.3.2 术前创面准备 清创+创面持续负压吸引充分评估全身情况后，床边予双氧水、生理盐水、碘伏反复冲洗创面后，将VSD海棉敷料剪一细条状，填塞入钢板外露部分上下端的潜行腔隙及钢板周围腔隙内，作为压力传导，再剪裁一块与创面大小相符的海绵，覆盖于创面上，使其与创面充分接触，生物半透膜封闭创面，接负压吸引装置，负压调节于15-25KPA（112-187mmhg），严密观察负压装置是否漏气，负压是否有效。

1.3.3 手术 皮瓣转移术前多普勒超声辅助定位内踝上约5-7cm处胫后动脉内踝上皮支动脉穿支点，根据创面大小，在内踝上小腿后、外侧设计面积约大于创面面积20%范围皮瓣，以定位的穿支点为皮瓣旋转轴心，蒂部宽约2cm，切开达深筋膜下，暴露比目鱼肌、胫后肌、趾长屈肌，在肌间隔处探查穿支血管，使其皮支供应血管包含于皮瓣内，皮瓣逆行跨过胫前（明道），覆盖于外踝创面，皮瓣下留置负压引流管，供区植皮[3]。

1.3.4 术后护理 抬高患肢，烤灯保暖，静脉使用扩血管，改善微循环，促进血运、预防感染治疗，局部定期换药，根据引流量及引流液性状每隔3天退管1cm，10-14天拔管。

2 结 果

8例创面均一期愈合，经术后6个月——1年随访，创缘无裂开，钢板无外露。其中1例术后2周出现皮瓣顶端与创缘缝合处裂开，经负压引流10天后，伤口愈合，且随访8个月无复发。

2.1 典型病例

患者男 48岁，车祸致左腓骨下段开放性粉碎性骨折急诊行“左腓骨骨折复位钢板内固定术”，术后3周出现伤口裂开，钢板感染、外露转入我科，清创，VSD20天后，行小腿后侧内踝上带蒂胫后动脉穿支皮瓣转移修复术，术后伤口无感染，一期愈合。

3 讨 论

小腿中下段踝部皮下组织少，缺乏肌肉软组织覆盖保护，车祸等高能量外伤导致此处胫腓骨骨折的发生率高，无论是开放性或闭合性损伤，其必然伴发严重的软组织、神经、血管损伤。在急诊外科或骨科一期骨折复位及钢板内固定后，往往在术后数日出现切口裂开、钢板外露感染的情况，其原因主要为踝部皮肤张力大，血管、神经破坏后，局部血液供应差及失神经营养。

以往我们常用来修复内踝部创面的方法有胫后动脉皮瓣、游离股前外侧皮瓣等。但此两种皮瓣均存在一定的缺点。胫后动脉皮瓣虽其血供可靠，质地良好，但必须牺牲一条主要血管，在同侧肢体存在严重血管损伤时往往“得不偿失”。游离股前外侧皮瓣可切取面积大，血管蒂粗，皮瓣成活率高，但手术术者需要较高的显微外科操作技术[4]，且皮瓣皮下组织厚，外形臃肿，无法获得满意的外观效果。

治疗过程中应注意：1、在钢板外露时间较长，创面感染较严重的情况下，如何进行创面准备对二期皮瓣修复手术的成功选择至关重要，我们认为，创面持续负压吸引是一确切、有效方法，VSD敷料作为代皮肤材料覆盖创面，封闭持续负压引流能清除创面内尤其是钢板周围及钉道内渗液，防止创面附近血管床发生感染、痉挛甚至闭塞，同时促进创面内新鲜肉芽生长，相较普通换药，更为高效，缩短皮瓣修复术前准备时间，减小患者痛苦。提供最佳的皮瓣修复手术所需的创面条件。2、胫后动脉小腿后外侧内踝上穿支皮瓣穿支血管恒定，变异少[6]，术前彩色多普勒检查进一步明确血管穿支部位及穿支血管的质量、血流情况[7,8]，对于术中血管蒂部旋转点的定位有重要的指导作用，大大提高皮瓣成活机率，提高手术成功率。3、切取皮瓣操作过程较为简单，因其血管穿支部位表浅，不易损伤胫后动脉，完整保留小腿主要的供血血管[9]。虽蒂部只带穿支血管，但分离皮瓣蒂部时仍应充分，减少蒂部的组织含量，才能保证最大限度旋转且避免卡压，造成皮瓣血运障碍，同时，在探查并确认有穿支血管进入深筋膜后方可切取皮瓣。4、在切取皮瓣时，注意保护动脉伴随静脉及浅静脉，将其包含于皮瓣内，保证皮瓣静脉回流。5、此皮瓣相对较薄，术后色泽良好，外形不臃肿，但我们认为皮瓣设计仍应常规较创面大 2 0 %，较为肥胖、皮下脂肪多的患者需更大一些，才能保证皮瓣边缘的无张力缝合，同时术后皮瓣区应予烤灯保暖，以减少术后皮瓣肿胀的张力导致的皮瓣边缘裂开，以及低温引起血管痉挛导致血运障碍，最终影响皮瓣成活。

图1

图2

图3

图4

图5

图6

[1]孟朝晖，梁 钢，孙建平.不同节段的穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢缺损[J].中国骨伤,2013，26（8）：631-633.

[2]麻文谦，董 晖，杨晓东，等.腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复跟骨骨折术后小面积骨钢板外露[J].中国组织工程研究，2014，7（2）：178-179.

[3]张功林，甄 平，陈克明，等.胫后动脉穿支皮瓣修复足部软组织缺损[J]. 实用骨科杂志，2014，20（9）：803-805.

[4]赵风景，张兴群，姚建民，等.游离胫后动脉穿支皮瓣修复手、足背皮肤缺损[J].中华整形外科杂志.2011 27( 6)：418—420 ．

[5]Akinbingol G，Boman H，Maral T，et al.Wound healing at adaptation zones of skin flaps harvested from acute burned skin[J].Burns，2013，39（6）：1206-1211.

[6]安 静，田 勇，刘 成，等. 胫后动脉穿支皮瓣修复下肢软组织缺损[J].中国伤残医学，2014，22（1）：48-49.

[7]Schaverien MV，Hamilton SA，Fairburn N，et al. Lowerlimb reconstruction using the islanded posterior tibial artery perforator flap [J].PlastReconstrSurg，2010，125（6）：1735-1743.

[8]黄继锋，王增涛，郭德亮，李主江.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及 临床应用[J].中国修复重建外科杂志.2000(04)：217-219.

[9]唐洪涛，李采宁，王冲，等。带蒂胫骨皮瓣移植修复小腿创伤性感染性骨和软组织缺损[J]。中华显微外科杂志，2015，38（5）：428-431.

Posterior tibial artery perforator fl ap combined with VSD for plate exposure areasafter ankle fracture fi xation

ZHUANG Jing，LIN Gen-hui，ZHENG Qing-jian
( Department of plastic surgery，Fujian ProvinceHospitals，Fujian Province,350001，China)

ObjectiveTo investigate the treatment on posterior tibial artery perforator fl ap of the back of calf combined withVSD for plate exposure areas after ankle fracture fi xation.MethodsFrom Nov. 2015 to Sep. 2016，Nine patients with plate exposure after ankle fracture fi xationat different range were treated. After the prepared woundby VSD technology，designed posterior tibial artery perforator fl ap to rotating coverthe plate exposure areas.Results9 cases were followed up for 6 months to 1 years. Primary wound healing and satisfactory result was achieved in 8 cases except for one with partial fl apedge splittreated by ten days-VSD after operation.ConclusionThe method forthe treatment of plate exposure after ankle fracture fi xationwith posterior tibial artery perforator fl ap of the back of calfand VSDis simple，little injury，and effective.

posterior tibial artery perforator fl ap；VSD；plate exposure