肩周炎与肩袖损伤

吕　斌

两年前，老李因患脑卒中而偏瘫，老伴姜大姐每天都用轮椅推着他外出活动。半年前，姜大姐发现平常推轮椅时用力最多的右上肢出现肩关节疼痛不适伴活动受限，她以为是得了肩周炎，便自行购买止痛膏药外贴，并在社区门诊进行物理治疗，但都不见效。后来到医院骨科就诊，医生检查后说她患的不是肩周炎，而是肩袖损伤，须接受手术治疗。

专家点评：肩袖又叫“旋转袖”，是由肩部四块肌肉的肌腱组成的，这四块肌肉分别称为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，它们在肱骨头前、上、后方像袖套一样包裹着肱骨头，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。四块肌肉中的一块或几块损伤，则称之为肩袖损伤。肩袖损伤是肩关节最常见的软组织损伤，也是老年人常见的肩关节疾病。导致肩袖损伤的原因很多，目前认为主要是“退变”和“撞击”两种因素。

由于肩周炎与肩袖损伤都会引起肩痛，故它们常被混淆。肩袖损伤引起的肩痛有别于肩周炎引起的肩痛，两者的疼痛部位不同。肩周炎常表现为整个肩膀痛，并没有固定的压痛点；而肩袖损伤有明显的压痛点，常见于肩前方，位于三角肌前方及外侧，受伤前肩部无疼痛，受伤后肩部一时性疼痛，隔日加剧，夜间或活动后症状加重。

肩袖损伤的早期表现为肩关节疼痛及压痛。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。最典型的表现是颈肩部的夜间疼痛和活动受限，当患肢高举超过自己头顶时疼痛加重。有时伴有向颈部和上肢的放射性疼痛，患侧卧位疼痛加重，严重影响睡眠。

肩周炎及肩袖损伤，对关节活动度的影响也不同。肩周炎主动活动和被动活动范围相近，而且存在各个方向的活动受限；需要多活动，否则肌肉会萎缩。而肩袖损伤主要是上举外展无力，但其被动活动范围无明显受限；锻炼不仅不利于康复，甚至会造成已撕裂的肩袖裂口继续扩大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修复的肩袖损伤。

肩袖损伤的治疗一般分为保守治疗和手术治疗，治疗方法的选择取决于肩袖撕裂的大小、患者年龄、期望活动恢复程度、肌腱回缩程度、肩袖肌肉萎缩与脂肪取代程度等，通常需经肩肘外科医生检查和评估后决定。

对于病程较短（3个月内），损伤、疼痛较轻者，可先行保守治疗。方法包括注意休息、控制疼痛、控制炎症、物理治疗、功能锻炼、类固醇肩峰下注射等。一般可采用外展架或石膏固定，固定时间4～6周，然后除去外固定，加强功能锻炼，并给予理疗，也可通过注射类固醇激素等改善相应症状。

如损伤严重、疼痛明显，治疗3～6个月效果仍不明显，则需考虑手术治疗。手术治疗在肩袖损伤的治疗中占有重要地位。手术的目的在于减轻患肢疼痛及恢复肩关节功能。手术方式分为开放手术和关节镜下手术，轻度和小的肩袖部分损伤仅需进行减压，而大的肩袖部分损伤则需进行修复。肩肘外科医生会结合损伤分级以及患者的要求等来决定手术方式，术后须保护肩袖4～6周，允许腕关节和肘关节的被动活动，应按要求分期进行康复锻炼。

需要提醒的是，老年人是肩袖损伤的好发人群，肩袖损伤的临床表现与其他老年性关节疾病相似，极易造成漏诊或误诊。出现肩痛，应第一时间到正规医院找专科医生明确诊断。若误诊且乱行治疗措施，不但会影响疾病的早期治疗和功能康复，甚至会导致病情加重。