基层医院急性脑梗死应用瑞通立静脉溶栓治疗1例体会

王君芳，第五海勃，任海英

（陕西省旬邑县医院内三科，陕西旬邑711300）

基层医院急性脑梗死应用瑞通立静脉溶栓治疗1例体会

王君芳，第五海勃，任海英

（陕西省旬邑县医院内三科，陕西旬邑711300）

急性脑梗死；静脉溶栓；瑞通立

1 病历报告

患者，女，72岁，农民，因“头晕2小时”于2016年4月17日入院。于晨起床时出现头晕、恶心、全身不适，无视物旋转、肢体活动障碍、大小便失禁、意识障碍，自服消心痛2片，单硝酸异山梨酯缓释片1片后无缓解，家人测血压70/ 40mmHg，门诊以“低血压冠心病”收住。既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，服用替米沙坦，近1月停用，监测血压正常；有冠心病病史半年，曾有心绞痛发作，长期服用阿司匹林肠溶片100mg 1次/d，立普妥20mg 1次/d，单硝酸异山梨酯片20mg 2次/d，倍他乐克12.5mg 2次/d；有甲状腺功能减退症病史1年，服用左旋甲状腺素片50 ug，1次/d替代治疗。入院时查体：T 36.4℃,P 58次/分,R 16次/分,BP 91/55mmHg，神志清，精神差。头颈双肺未见异常，心界不大，心率58次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹部及神经系统查体未见异常。入院后血常规：WBC: 5.8×109/L，RBC:3.0×1012/L，HGB:101 g/L，PLT:90×109/L；尿常规：酮体+-；肝功、肾功、心肌酶正常；电解质：K：3.02mmol/L；肌钙蛋白＜0.5 ng/mL；即刻血糖：6.6mmol/L；甲功：FT40.48 ng/dL；TSH：10.56 uIU/mL；经颅多普勒：脑动脉硬化血流频谱改变；双侧颈内动脉虹吸段血流速度减低；心脏彩超：心内结构未见异常改变；颈部血管彩超：右侧椎动脉内径窄；双侧颈动脉粥样斑块形成，左侧颈总动脉后壁可见长约13.6mm、厚2.9mm的低回声光斑；右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成。腹部B超：胆囊炎、胆汁淤积、胆囊结石；心电图：窦性心动过缓，心肌缺血改变；胸片：心影增大。入院诊断为：（1）低血压症（2）冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能I级（3）甲状腺功能减退症（4）低钾血症（5）双侧颈动脉粥样斑块形成；经给予补液、提升血压、补充左旋甲状腺素75μg 1次/d、补钾等治疗后患者头晕缓解，一般情况正常。于2016年4月20日19:40时在与邻床家属谈话过程中突然出现意识不清，身体向后倒，被周围人扶起。查体：意识模糊，失语状态，查体欠配合，伸舌不能，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，右侧上下肢肌力1级，右侧肌张力高，右侧巴氏征阳性。左侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。心肺腹查体未见异常。急行头颅CT未见异常；行头颅核磁共振检查，MRI未见异常，DWI示：左侧额颞顶叶见大片状弥散受限高信号区，ADC图呈低信号改变，MRA示左侧大脑中动脉中远端闭塞。患者右侧肢体肌力渐降至0级，NIHSS评分33分。于22:40开始行静脉溶栓治疗，应用瑞通立（重组型纤溶酶原激酶衍生物）18mg+0.9%氯化钠注射液40mL微泵输液静脉溶栓,控制滴速2.5mL/min。第一次溶栓结束约30min时查看患者病情无变化，心电监护示：P 90次/分，BP 156/87 mmHg，R 20次/分，SPO296%。给予再次溶栓治疗。用药约1/3时患者出现牙龈出血，手臂局部注射部位出现瘀斑。余查体基本同前。心电监护示：P 90次/分，BP 141/55 mmHg，R 21次/分，SPO297%。立即停用溶栓药物，清理牙龈血迹；给予兰索拉唑组液体预防消化道出血，羟乙基淀粉氯化钠注射液扩容，预防灌注不足；密切监测生命体征、神经功能变化。于溶栓后12小时评估患者神志转清，言语功能未恢复，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级；24小时评估患者神志清，可发单音，右上肢肌力1级，右下肢肌力3级；复查MRI、DWI未见异常，MRA示：左侧大脑中动脉再通。于溶栓48小时后患者言语功能恢复，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，溶栓72小时后肌力恢复至4级，可下床行走，NIHSS评分6分。

2 讨论

脑梗死又称缺血性脑卒中，是临床常见疾病，临床特点是多方面的功能障碍，其发病率高，致残率高，治愈率低，尤其是运动功能障碍严重影响患者的生活质量。脑梗死的病灶由两部分组成：缺血中心区及缺血半暗带。梗死后由于缺血缺氧，导致缺血中心区的神经元发生不可逆损害。而缺血半暗带的脑细胞损伤具有可逆性，但随着时间的推移，中心区会逐渐扩大，而半暗带会随之缩小。故在治疗方面，救治缺血半暗带从而恢复神经细胞功能非常重要且紧迫[1]。如果在发病6小时之内采用溶栓治疗，则可挽救缺血半暗带，因此溶栓治疗是急性脑梗死有效的治疗方法，动脉溶栓可改善远期预后[2]，但受时间和设备条件限制基层医院难以普及。静脉溶栓对设备无太高要求，只要急性脑梗死诊断明确，发病至静脉溶栓治疗开始时间在4.5小时内，无溶栓禁忌症，就可进行静脉溶栓治疗。常用的溶栓药有尿激酶、链激酶、阿替普酶、重组组织型纤溶酶原激活物（r tPA）、重组人组织纤溶酶原激酶衍生物（瑞通立）。瑞通立可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤维蛋白溶解酶，以降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。与之前的尿激酶、链激酶、阿替普酶等溶栓药物比较，瑞通立起效更快，再通率更高，安全性更好，瑞通立安全性与r t-PA相当，但较r t-PA价格低，给药更方便、快捷。本例患者住院期间突发脑梗死，病后立即完善影像检查确诊，家属同意静脉溶栓，于发病3小时即应用瑞通立静脉溶栓治疗，用药后血管开通，挽救了缺血半暗带，减轻了脑损伤，神经功能短时间内恢复较好。

自1995年美国国立神经疾病和卒中研究所(National Institute for Neurological Disoders and St roke，NINDS)[3]的随机分组实验证明了静脉溶栓具有操作简单、快捷、费用低、患者更易于接受等优点之后，静脉溶栓治疗被公认为急性脑梗死有效的治疗手段，但因基层医院设备所限，仅有普通CT检查，不能确切定位定血管，短时间内发病患者不能排除短暂性脑缺血发作、脑栓死等疾病，诊断不确切。若等临床症状明显者大多超过了溶栓治疗时间窗，加之对溶栓治疗操作程序及监测不熟知，同时也惧怕溶栓后出血转化，导致基层医院脑梗死静脉溶栓治疗难以开展。近年来医院加大了设备投入，发展精细化医疗，由于我院磁共振检查开展，为临床超早期脑梗死准确诊断提供了依据，也为静脉溶栓治疗提供了条件。本例为本院成功开展的第1例脑梗死静脉溶栓治疗病例，因为患者在住院期间突发脑梗死，病后立即完善检查确诊，之后尽早溶栓治疗，无时间拖延，溶栓后无出血转化，治疗效果满意。通过本例急性脑梗死行静脉溶栓治疗病例我们体会到：（1）时间就是大脑：对于突发急性脑血管病者要尽快转运到有救治条件的医院就医，医院要有急救绿色通道，评判病情并立即进行影像学检查和相关的实验室检查，由于溶栓治疗时间窗在4.5小时之内，应争取60分钟内完善评估和检查，避免时间耽搁。（2）沟通很重要：充分向家属告知病情，治疗目的、方法、风险、并发症、预后、病情变化时的救治措施，征得家属同意和理解，谈话要简单明了，仍要争取时间，避免时间浪费。（3）严格掌握适应证和禁忌证，选择合适病例。（4）用药期间严密监测：溶栓治疗最严重的并发症就是出血，包括脑出血、消化道出血、泌尿道出血、实质脏器出血、皮肤黏膜出血、血管穿刺部位或损伤处出血，严重出血的风险大约6%左右[4]，如有出血表现，应立即停止溶栓。（5）治疗开始越早，患者受益越多，出血风险越小。3小时内溶栓是一种安全可靠的治疗方法[5]。

[1]彭忠玲.依达拉奉与高压氧联合治疗急性脑梗塞[J].中国实用医刊，2016，43（8）：73-74.

[2]龙洁.急性脑梗塞溶栓治疗的研究进展[J].中国实用内科杂志，1997（5）：298-300.

[3]NINDS t PA St roke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischemic st roke[J].N Engl J Med，1995，333(24):1581-1587.

[4]陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2014：2725.

[5]周竹娟，郑健.静脉溶栓治疗急性脑梗塞研究进展[J].医学教育探索,2009,8(10):1321-1324.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.057