白内障超声乳化术中液体返流综合征2例

陈孝霞 缪羚 王诗园 辜臻晟

·病例报告·

白内障超声乳化术中液体返流综合征2例

陈孝霞 缪羚 王诗园 辜臻晟

资料 病例1， 女性，78岁。右眼后囊下型白内障。术前右眼A超测量前房深度为2.99 mm，眼轴为22.59 mm。无青光眼等眼部其他病史，无心、肺疾患，无高血压史。局部麻醉下11：00点位主切口，3：00点位侧切口行超声乳化手术，灌注瓶高90～100 cm。手术施行至I/A吸除皮质时，突然前房变浅，后房压力升高，虹膜从主切口处部分脱出。患者无疼痛等主诉，眼球指压略高，结膜下无出血。反复观察后囊膜后仍见红光反射。术中排除脉络膜上腔出血后，立即予以玻璃体腔穿刺，抽取玻璃体液0.5 mL ，待前房形成后回纳部分虹膜；因虹膜反复脱出脱色素，失去张力，为防止因眼球内外交通引起眼内炎，将无法回纳的部分虹膜剪除；继续按原计划行I/A注吸，植入人工晶状体(intraocular lens, IOL)完成手术。术后第1天右眼角膜略水肿，小孔视力0.5，眼压非接触式眼压计为20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，上方虹膜缺损，瞳孔上移。术后5个月随访，右眼裸眼视力0.5，上方缝线在位，老年环明显，瞳孔向上方移位，露出增殖的前囊边缘(图1)。

病例2，女性，72岁。右眼先行白内障手术，手术顺利，术后视力1.0。左眼后囊下型白内障。患者无其他眼病史，有高血压史，精神较紧张。左眼术前A超测量前房深度为2.87 mm，眼轴为23.39 mm。局部麻醉下，11：00点位主切口，3：00点位侧切口行超声乳化手术。手术进行至水分离时出现浅前房，立即注入黏弹剂勉强进行超声乳化手术；同时升高灌注瓶至100 cm，但前房更浅；停止手术，关闭切口。术后给予20%甘露醇250 mL和地塞米松5 mg静脉滴注。术后第1天，左眼角膜水肿，眼压54 mm Hg，晶状体皮质膨胀，皮质溢出至前房，部分阻塞房角，前房深度正常。B超示颞下球壁后(4：00位)局限性无回声暗区，高度为2.6 mm，后巩膜厚度为1.1 mm，考虑局限性脉络膜脱离(图2)。仍给予甘露醇及地塞米松静脉滴注。急诊从原切口打开，I/A头吸除残余皮质。注入黏弹剂，植入IOL，吸除残余黏弹剂。术后再次给予地塞米松5 mg静脉滴注。术后第1天左眼小孔视力0.4，眼压24 mm Hg，前房清，深度正常。术后第2天小孔视力0.8，眼压20 mm Hg。术后3周视力1.0，结膜充血明显。略水肿，鼻上方虹膜节段性萎缩，瞳孔圆(图3)，B超显示无回声暗区已吸收。

图1. 病例1患者右眼术后5个月裂隙灯照片

图2. 病例2患者左眼Phaco术后1 d B超颞下球壁后(4：00位)局限性无回声暗区(白色箭头所示)

图3. 病例2患者左眼术后3周裂隙灯照片

讨论 液体返流综合征也称为灌注液迷流综合征(infusion misdirection syndrome)，曾被称为术中房水迷流综合征或睫状环阻滞，为白内障超声乳化术中房水或者灌注液通过悬韧带-囊袋隔膜进入玻璃体或晶状体后囊膜与玻璃体前界膜之间的间隙(Bueger space)，致使眼后节压力升高，晶状体虹膜前移、睫状体前旋导致前房变浅，切口方向虹膜脱出,无法注入黏弹剂的并发症。灌注液迷流综合征、囊袋阻滞综合征(capsular block syndrome, CBS )、球后出血都是导致白内障术中出现眼压增高的原因[1]，及时鉴别液体返流综合征与暴发性脉络膜上腔出血、急性脉络膜上腔渗漏非常关键。本文2例均为球后神经阻滞麻醉手术，存在球后出血的可能性，但术中两眼球未见眶压增高、眼睑紧绷，术后检查也排除其可能。病例1眼压升高出现在皮质注吸过程中，亦能排除术中囊袋阻滞综合征引起的高眼压。两患眼术前均无青光眼或高眼压等眼病史，眼轴及前房深度均在正常范围内。术中后房压力升高(病例1术中虹膜脱出)，但指测眼内压未觉明显升高，患者无疼痛等主诉，因此首先考虑是液体返流，而脉络膜渗漏及上腔出血可能性较小。

病例2术后第1天B超显示局限性脉络膜脱离，可能还是与眼内压骤降、局部脉络膜血管少量渗出(患者有高血压病史)有关。术后第2天眼压和前房深度均恢复正常，且B超显示仅为局限性液性暗区，3周后未经其他特殊处理即吸收，所以基本排除暴发性脉络膜上腔出血及急性脉络膜渗漏，综合考虑为灌注液返流综合征。

液体返流发生的机制还不明确，超声乳化术中灌注压过高、假性剥脱综合征、以往眼外伤、悬韧带松弛、前囊和悬韧带及后囊的微小撕裂都是发生液体返流综合征的危险因素。合并全身疾病如高血压，以及患者高度紧张，术中屏气也易导致眼压升高，增加发生液体返流的危险。完整玻璃体前界面的存在，使悬韧带囊袋隔膜形成单向阀门，液体流入后节后无法流出，从而导致眼后节压力升高，晶状体虹膜前移、睫状体前旋导致前房变浅，进一步导致瞳孔阻滞、房角关闭，使眼压进一步升高。因而，在水分离、超声乳化、I/A等有液体灌注时都可能发生返流。Updegraff等[2]也曾报道，小瞳孔患者水分离时前囊升高抵住虹膜，造成瞳孔阻滞，液体返流。他推测可能是黏弹剂使虹膜与囊袋粘合形成密封圈，阻滞液体流出。

当诊断有液体返流综合征存在时应立即停止手术，包眼，嘱患者休息，以及采取措施降低后房压；待指测眼球变软，注入黏弹剂恢复前房后方可继续手术。首选药物治疗，可采取静脉快速滴注乙酰唑胺500 mg或20%甘露醇(1～2 g/kg)降低后房压力；在排除脉络膜渗漏和脉络膜出血后可进行玻璃体穿刺[3]，后房玻璃体中央管穿刺抽液[4]，以及23 G玻璃体手术系统干性单通道玻璃体切除[5]。

随着超声乳化手术的发展，术中严重并发症越来越少，而液体返流综合征的机制尚不明确，术中如果不能及时诊断处理，将可能导致后囊破裂，晶状体核及皮质坠入玻璃体等严重并发症。总之，白内障超声乳化术中液体返流综合征处理的关键在于及时发现，正确诊断，采取有效措施。虽然临床上不断提出新的处理方法，但充分做好术前准备(充分散瞳，查看悬韧带及前后囊完整性)，对存在高危因素的患者术中进行心电监护，术中降低灌注压，缩短手术时间，以此尽可能降低液体返流综合征的发生尤为重要。

[1] 喻磊,李兴育,王从毅.超声乳化术中灌注液迷流综合征表现及治疗方法的临床观察[J].国际眼科杂志,2011,11(3):469-470.

[2] Updegraff SA, Peyman GA, McDonald MB. Pupillary block during cataract surgery[J]. Am J Ophthalmol, 1994,117(3):328-332.

[3] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996:1547.

[4] 袁久民,赵斌,张佐红,等.后房玻璃体中央管穿刺在灌注液迷流综合征中的应用[J].中国实用眼科杂志，2013,31(7)：908-911.

[5] 金玲艳,张龄洁,段宏辉,等.灌注液错流综合征的术中鉴别与处理[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2014,16(8)：504-507.

(本文编辑 诸静英)

上海交通大学医学院附属新华医院眼科 上海 200092

辜臻晟(Email:poohgu@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.01.018

2016-03-21)