子宫Ewing肉瘤1例并文献复习

李晓楠，谢丰培，杨清海，傅椿辉，白璐璐，张 众

子宫Ewing肉瘤1例并文献复习

李晓楠1，谢丰培2，杨清海3，傅椿辉3，白璐璐2，张 众2

目的 探讨子宫原发性Ewing肉瘤的临床病理学特征。方法 对1例子宫原发性Ewing肉瘤进行临床病理学及免疫表型分析，并通过FISH法检测EWSR1基因易位。结果 肿瘤位于子宫，由小圆细胞构成，胞质稀少，细胞核圆形或卵圆形，核深染，染色质粗糙。核分裂象多见，呈巢状或小梁状排列。免疫表型：肿瘤细胞CD99、FLI-1、Syn、vimentin均呈弥漫阳性，FISH检测EWSR1基因易位。结论 子宫原发性Ewing肉瘤是少见的小圆细胞恶性肿瘤，选择适当的免疫标志物CD99及FLI-1及FISH检测EWSR1基因易位可确诊。

子宫肿瘤；尤因肉瘤；EWS/FLI-1基因

Ewing肉瘤少见，可发生于骨和身体任一器官的软组织。本文现报道1例19岁原发性子宫Ewing肉瘤，并就Ewing肉瘤命名、病理特点、肿瘤发生及本病致瘤因素与治疗方向加以讨论，旨在提高认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料 患者女性，19岁，未婚，因阴道不规则流血40余天，于2014年12月24日入院。妇科彩超：子宫体大小53 mm×75 mm×62 mm，轮廓不规整，子宫后壁近子宫底可探及一大小58 mm×40 mm混合回声区，其内布满大小不等实性结节，其内及周边可见血流信号(图1)。妇科检查：子宫后壁可触及直径约6 cm的实性结节，外凸，质硬，无压痛，双侧附件未触及明显异常。于12月30日行肿瘤切除术，术中见子宫后壁多发结节突起，表面光滑，与周围组织无粘连，结节最大者约3 cm，切开瘤体、灰白色，质脆，似豆渣样，与周围组织界限不清，无包膜，术中冷冻初步诊断：小圆细胞恶性肿瘤。

1.2 方法 (1)标本经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚连续切片，HE染色，光镜观察。(2)采用免疫组化EnVision法染色，所用抗体包括CK、vimentin、CD3、CD20、PAX-5、CD56、CD99、Syn、FLI-1、CD10、CD34、Ki-67、SMA、desmin、MyoD1、HMB-45、Inhibin-α。(3)EWSR1基因易位检测：采用EWSR1基因双色分离FISH探针检测EWSR1基因易位(德国Zytovision公司)。实验步骤按试剂盒说明书进行。随机选取100个有荧光信号的细胞核，计数信号完整的细胞(即有2对橙黄色和绿色荧光信号)，EWSR1易位阳性标准：≥20%的细胞核有易位信号(即有1对橙黄色和绿色信号非常接近/重叠形成正常融合信号，而另1对橙黄色和绿色荧光信号发生分离，显示易位信号，间距大于2个信号点直径的位置)；其中橙黄色信号标记EWSR1基因近端，绿色信号标记EWSR1基因远端，粉色信号代表橙绿融合基因。EWSR1基因易位阴性标准：<20%的细胞核有易位信号。

2 结果

2.1 眼观 结节状不整形肿物8块，灰白色，大小8 cm×8 cm×2.5 cm，切面实性，灰白色，质脆，无包膜。

2.2 镜检 肿瘤由小圆细胞组成，胞质稀少，细胞核圆形或卵圆形，核深染，染色质粗糙，核分裂象多见，呈巢状或小梁状排列(图2)。

2.3 免疫表型 CD99细胞膜弥漫阳性(图3)，Syn细胞质阳性，vimentin细胞质阳性(图4)，FLI-1细胞核弥漫阳性(图5)，Ki-67增殖指数>90%。CK、CD3、CD20、PAX-5、CD56、CD10、CD34、SMA、desmin、MyoD1、HMB-45、Inhibin-α均阴性。

2.4 EWSR1基因易位检测结果 肿瘤细胞EWSR1基因分离的细胞比例为72%，上述数据显示该肿瘤细胞EWSR1基因发生易位(图6)。

2.5 病理诊断 子宫原发性Ewing肉瘤。

2.6 随访 本例患者术后未进行放、化疗，电话随访至今14个月，存活。

3 讨论

1921年Ewing等[1]报道并诊断了1例骨弥漫性内皮细胞瘤。此后，这类未分化骨肿瘤被命名为Ewing肉瘤。1975年，Angervall等[2]首次报道发生于骨骼外软组织的Ewing肉瘤。1918年Stout报道1例尺神经未分化小细胞组成具有玫瑰花结样小体的肿瘤。1973年Hart等[3]报道1例儿童脑部原始神经外胚瘤(primitive neuroectodermal tumor, PNET)。

PNET发生于中枢神经组织与发生于骨和软组织者的组织来源、治疗及预后不一样。Dehner[4]建议，据此将PNET分为中央型与外周性PNET。随着免疫组化、细胞遗传与分子遗传技术的应用，研究者发现Ewing肉瘤、外周性PNET与Askin瘤的肿瘤组织象之间并无清楚区别的界限，实际上，这几种是属于形态基本特点近似而分化方向不同的同一组肿瘤，其中Ewing成分呈未分化状态，而PNET则可具有一定程度神经外胚叶分化倾向[5]。

20世纪90年代有研究证实，免疫组化染色CD99阳性对证实Ewing肉瘤/PNET具高度可信性，但随后发现其他小圆细胞肿瘤，如淋巴瘤、横纹肌肉瘤与小细胞癌偶尔也可呈细胞膜CD99阳性免疫反应。FLI-1是涉及Ewing肉瘤/PNET染色体易位t(11；22)的DNA结合转录因子EST成员，70%以上Ewing肉瘤/PNET病变细胞核呈阳性反应。许多Ewing肉瘤呈神经标记阳性：包括神经烯醇化酶、CD57、S-100蛋白、Syn和PGP9.5。神经标记阳性频率在PNET高于典型Ewing肉瘤，但两型的某些指标呈明显重复的阳性。在细胞角蛋白染色方面1/5～1/4 Ewing肉瘤呈CK(AE1/AE3)阳性反应。desmin表达罕见。MyoD1或Myogenin均阴性。

图1 彩超：子宫后位，子宫体大小53 mm×75 mm×62 mm，轮廓不规整，肌壁回声不均匀，探及一大小58 mm×40 mm混合回声区，其内布满数个大小不等的实性结节，大者28 mm×28 mm，边界清，内及周边可见血流信号 图2 子宫Ewing肉瘤：肿瘤细胞呈小圆形，核深染，胞质稀少，染色质凝聚深染，偶见小核仁，核分裂象多见 图3 肿瘤细胞细胞膜CD99弥漫阳性，EnVision法 图4 肿瘤细胞细胞质vimentin弥漫阳性，EnVision法 图5 肿瘤细胞细胞核FLI-1弥漫阳性，EnVision法 图6 肿瘤细胞核显示EWS易位阳性信号，其中橙黄色信号标记EWSR1基因近端，绿色信号标记EWSR1基因远端，粉色信号代表橙绿融合基因

85%～90% Ewing肉瘤病例具有特异性染色体易位，t(11；22)(q24；q12)，染色体22q12的EWSR1融合于FLI-1产生EWSR1-FLI-1致瘤基因 ，其作为一种异常转录因子反常调节，致使Ewing肉瘤形成所需基因表达。EWSR1还可易位融合于ETS家族其它成员，包括t(21；22)(q22；q12)、t(7；22)(p22；q12)、t(17；22)(q12；q12)或t(2；22)(q33；q12)，分别产生EWSR1-ERG、EWSR1-ETV1、EWSR1-E1AF或EWS1-FEV；罕见情况下可发生FUS-ERG或FUS-FEV融合。FUS蛋白的氨基酸顺序与EWSR1相似。

Folpe等[6]分析66例经遗传学确证为Ewing肉瘤/PNET的形态学与免疫表型多样性，其中46例(73%)为典型Ewing肉瘤，9例(16%)PNET，3例(5%)组织像呈成釉质细胞瘤样，3例(5%)相当于非典型Ewing肉瘤，3例(5%)有交织的梭形细胞束。关于Ewing肉瘤的病理诊断，Folpe等总结66例，在大多数具有典型组织特点的病例中应用光镜下形态学标准辅以免疫组化指标，可有把握地确诊。但要警惕形态谱多样性的提示。对于Ewing肉瘤/PNET少数不常见的形态学类型必须有细胞遗传学与分子遗传学的指标才能确诊。

WHO(2002)骨与软组织肿瘤分类Ewing肉瘤/PNET序言中指出，应考虑Ewing肉瘤源于神经外胚叶。WHO(2013)骨与软组织肿瘤分类在Ewing肉瘤的病因学中指出，近年资料显示这类肿瘤起源于间叶干细胞或神经嵴干细胞。

Ewing肉瘤家族肿瘤(Ewing’s sarcoma family of tumors, ESFT)的基因表达谱加以比较，发现在80个受检正常组织中，间叶祖细胞最适宜用于EWS/FLI-1在致瘤过程发挥驱动性转录力量模型的参照物。EWS/FLI-1诱癌基因主要属于周期调控、增生和DNA损伤反应范畴，而受抑制基因则与细胞分化和细胞交流相关。2010年Riggi等[7]在Ewing肉瘤ESFT中发现了肿瘤干细胞(cancer stem cells, CSCs)，并表明他们保留了间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSC)的可塑性。研究显示EWS/FLI-1和miRNA-145作用于一个相互抑制的反馈回路，并确认他们共有的靶基因SOX2，加上miRNA-145本身，在ESFT细胞的分化和致瘤性中起到关键作用。研究结果第一次证明了单个癌基因可以使原代细胞的细胞程序改变以显示CSCs表型。miRNA-145的负反馈调控使OCT4可能还有SOX2呈高水平表达。因而，ESC未分化状态得以继续。

近十多年来Ewing肉瘤发病学的实验研究领域有两项重要进展。(1)提出这类肿瘤的间叶干/祖细胞起源说；(2)确立EWS/ETS致瘤说。目前学界已经公认Ewing肉瘤起源细胞的特异性染色体易位产生EWS/ETS融合基因，EWS/ETS作为一种异常转录因子，对其靶基因进行异常调控，从而使正常干/祖细胞转变成Ewing肉瘤干细胞。Lessnick等[8]及Cidre-Aranaz等[9]学者在上述进展基础上，开始逐个检视EWS-ETS的靶基因，以获取Ewing肉瘤分子发病学的关键信息，并探讨分子靶向治疗的新方向。

EWS/FLI融合基因既然是Ewing肉瘤的致瘤基因，其似乎就是一个恰当的生物治疗靶，然而，以其作为直接靶点进行治疗时，临床效果并不满意。有鉴于此，识别EWS-ETS下游靶基因及其在肿瘤信息网的角色就被提到了研究日程。Kovar[10]主张采用靶击融合基因与表遗传联合治疗，可作为今后处理Ewing肉瘤的对策。

Ewing肉瘤少见，可发生于骨和身体任一器官的软组织。查阅国内文献，自2006～2015年报道女性生殖系统Ewing肉瘤共计45例，包括卵巢7例、子宫12例、子宫颈10例、阴道4例、外阴9例、大阴唇1例、圆韧带1例、阔韧带1例。患者年龄自13个月(阴道)至60岁(子宫颈1例)。这些病例的诊断主要依据光镜下形态学和CD99等免疫组化指标。2012年唐霄报道6例女性生殖系统PNET，其中5例经原位杂交检测证实EWS基因易位。2014年姜红叶报道1例子宫颈PNET，证实EWSR1基因断裂重组。本例患者子宫肿物免疫组化染色显示，CD99细胞膜弥漫阳性，FLI-1细胞核弥漫阳性，FISH检测EWSR1基因易位，确诊为子宫Ewing肉瘤。有关子宫Ewing肉瘤的临床行为和最适治疗的研究非常少，迄今为止仅有的大宗文献报道[11]中13例患者有随访，其中7例死于肿瘤，6例无病生存。

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[7] Riggi N, Suva M L, De Vito C,etal. EWS-FLI-1 modulates miRNA145 and SOX2 expression to initiate mesenchymal stem cell reprogramming toward Ewing sarcoma cancer stem cells[J]. Genes Dev, 2010,24(9):916-932.

[8] Lessnick S L, Ladanyi M. Molecular pathogenesis of Ewing sarcoma:new therapeutic and transcriptional targets[J]. Annu Rev Pathol, 2012,7:145-159.

[9] Cidre-Aranaz F, Alonso J. EWS/FLI1 target genes and therapeutic opportunities in Ewing sarcoma[J]. Front Oncol, 2015,5:162.

[10] Kovar H. Blocking the road, stopping the engine or killing the driver? Advances in targeting EWS/FLI-1 fusion in Ewing sarcoma as novel therapy[J]. Expert Opin Ther Targets, 2014,18(11):1315-1328.

[11] Euscher E D, Deavers M T, Lopez-Terrada D,etal. Uterine tumors with neuroectodermal differentiation:a series of 17 cases and review of the literature[J]. Am J Surg Pathol, 2008,32(2):219-228.

时间：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1015.046.html

1中国医科大学附属第六临床学院/鞍山市中心医院病理科，鞍山 1140012大连医科大学病理学教研室，大连 1160443福州迈新生物技术有限公司生产技术中心，福州 350002

李晓楠，女，硕士，主任医师。Tel: (0412)5930297， E-mail: 1226589424@qq.com 张 众，男，教授，通讯作者

R 737.33

A

1001-7399(2017)02-0199-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.020

接受日期：2016-08-26