膀胱肿瘤预后相关的分子指标的研究进展

肖毅　张雁钢　郭强

[摘要] 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，分为非肌层浸润性膀胱癌及肌层浸润性膀胱癌，是一种直接威胁患者生存的疾病。膀胱肿瘤以其高复发率为主要表现，是目前困扰临床医生的一个问题，不仅增加患者的治疗费用同时也大大降低了患者的生活质量。随着医学研究的迅速发展，对于肿瘤的研究逐渐深入到分子水平，发现某些分子指标对于肿瘤的病理及临床分期有指导意义，因此对于高复发率的膀胱肿瘤进行分子指标的研究，对于指导膀胱肿瘤患者的预后及提高患者的生活质量有重要指导意义。本文将就膀胱肿瘤新的分子指标的研究进展进行综述。

[关键词] 膀胱肿瘤；N-钙黏附素蛋白；干性相关长链非编码RNA；CD8+T细胞；预后

[中图分类号] R737.14 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）03-0161-04

Research progress of molecular indices related to the prognosis of bladder tumor

XIAO Yi1 ZHANG Yangang2 GUO Qiang1

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of Urinary Surgery， Shanxi DaYi Hosptial Affiliated to Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Bladder cancer is one of the most commonly seen tumors clinically in the department of urinary surgery in China. It is divided into non-muscular invasive bladder cancer and muscular invasive bladder cancer， which is a disease with a direct threat to human life. The bladder tumor is mainly characterized by its high recurrence rate， which is a problem faced with the clinical physicians currently. The tumor with high recurrence not only increases patients treatment expenses， but also greatly reduced their life quality. With the rapid development of medical research， the tumor research is gradually deepening into the molecular level， and discovery of some molecular indices plays a guiding significance in tumor's pathology and clinical staging. Therefore， the research on the molecular indices in the bladder tumor with high recurrence plays an important guiding signifiance in guiding the prognosis in the patients with bladder tumor and improving their life quality. This artical will review on the research progress of new molecular indices of bladder tumor.

[Key words] Bladder tumor； N-cadherin； lncRNAs； CD8+T cell； Prognosis

膀胱癌是泌尿生殖系最常見的恶性肿瘤，在美国男性恶性肿瘤中占第4位，女性恶性肿瘤中占第7位，美国2010年新发膀胱癌患者70 530例，其中14 680例死亡[1]。75%～80%的患者最初诊断为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC），而50%～60%的NMICB患者在首次接受经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）后2年内会出现肿瘤复发[2]。所以膀胱癌术后存在的最大问题是其高复发率，主要原因可能包括术中肿瘤未清理干净造成术后肿瘤残留及肿瘤再生。因此膀胱癌患者行经尿道膀胱肿瘤切除术后仍要定期行化疗及检查，及时发现肿瘤是否存在复发现象并及时治疗。膀胱癌患者的死亡原因主要是浸润和转移，因些，对膀胱癌浸润及转移机制的研究在膀胱癌的防治中具有重要意义。近年来随着对肿瘤分子机制认识的加深，许多肿瘤标记物相继被发现可用于膀胱癌的预后判断。研究发现核基质蛋白22、端粒酶、血管内皮生长因子、透明质酸酶、增殖相关核抗原Ki-67以及P53基因等均对膀胱肿瘤的预后判断有一定价值[3]。因此对于膀胱癌患者术后及时将标本进行分子研究，将存在预后不良的分子指标的患者定性为高复发人群，予相对应的指导，从而降低患者的复发率，提高其生活质量。近年来对于膀胱肿瘤预后相关的分子指标的研究又有了新的进展，本文将就膀胱肿瘤新的分子指标的研究进展进行综述。

1 N-钙黏附素蛋白

1.1 N-钙黏附素的来源

N-钙黏附素是钙黏蛋白家族中第一个在中枢神经系统发现的成员，相对分子质量127000，編码基因定位于人染色体18911.20。在成熟组织中N-钙黏附素只表达在神经外胚层和中胚层来源的组织，正常上皮组织往往不表达。

1.2 N-钙黏附素与其他肿瘤的关系

有研究发现N-钙黏附素表达与骨肉瘤转移和预后相关[4]，焦静等[5]发现人口腔鳞状细胞癌组织中N-钙黏附素蛋白与肿瘤的组织分化、TNM分期及淋巴结转移有关。另有研究发现，在某些上皮癌如乳腺癌中有N-钙黏附素的异常表达，且在增强癌细胞的侵袭和转移中起重要作用[6]。

1.3 N-钙黏附素与膀胱肿瘤预后的关系

张连华等[7]采用免疫组化方法检测2003年1月～2012年4月145例膀胱尿路上皮癌组织及25例正常膀胱组织中N-钙黏附素蛋白的表达情况。145例膀胱癌组织中N-钙黏附素蛋白表达阳性率为54.2%（76/145），正常组织中N-钙黏附素蛋白表达阳性率为12.0%（3/25），两组间差异有统计学意义（P<0.01）。G1级和G2～G3级别膀胱癌中N-钙黏附素蛋白表达阳性率分别为38.6%（17/44）、58.4%（59/101），差异有统计学意义（P=0.028）。非肌层浸润性癌和肌层浸润性癌组织中N-钙黏附素蛋白表达阳性率分别为45.7%（43/94）和64.7%（33/51），差异有统计学意义（P=0.029）。N-钙黏附素蛋白表达与患者年龄、性别、肿瘤的大小及数目无明显相关性（P>0.05）。肌层浸润性癌患者随访4～103个月，平均42.5个月，N-钙黏附素蛋白阳性表达患者总生存率24.2%（8/33），N-钙黏附素蛋白阴性表达患者总生存率66.7%（12/18），Kaplan-Meier生存分析显示，两组间总生存率差异有统计学意义（P=0.0022）。多因素Cox回归分析显示N-钙黏附素蛋白表达是膀胱癌预后的重要因素。

根据研究表明，N-钙黏附素蛋白在膀胱癌组织中的表达水平明显高于正常组织，N-钙黏附素表达与膀胱癌的病理分级、分期成正相关。N-钙黏附素蛋白表达水平随肿瘤分化水平的降低而升高。肌层浸润性癌中N-钙黏附素表达明显高于非肌层浸润性膀胱癌。因此进一步探讨N-钙黏附素蛋白导致膀胱癌形成的分子机制，有望为判断膀胱肿瘤预后提供一种新的分子生物学指标。还可为膀胱肿瘤的靶向治疗提供特异性的靶点。

2 干性相关长链非编码RNA（即lncRNAs）

2.1长链非编码RNA的来源

长链非编码RNA（long non-coding RNAs，lncRNAs）是一类长度大于200个碱基的不编码蛋白质的RNA分子，在细胞内承担了多种调控功能[8]。目前已知的lncRNA包括H19，尿路上皮癌相关基因1（urothelial cancer associated 1，UCA1），癌症上调药物抵抗基因（cancer upregulated drug resistant，CUDR），肺腺癌转移相关转录子1（metaastasic-associated lung adenocarcinoma transcript 1，MALAT-1）[9]。

2.2长链非编码RNA的作用

研究表明，异常表达的长链非编码RNA不仅在生物体中以多种机制发挥其生物学功能，在肿瘤生物学功能中也发挥着重要的作用[10]，如促进膀胱癌干细胞（bladder cancer stem cells，BCSC）自我更新。有研究表明，肿瘤中存在的具有自我更新能力的肿瘤干细胞是肿瘤复发的根源[11]。另外，研究也发现，长链非编码RNA参与了胚胎干细胞多能性的维持或调控胚胎干细胞的自我更新能力[12]。

2.3长链非编码RNA与膀胱肿瘤预后的关系

钟广正等[13]通过选取2009年1月～2012年2月收治的104例膀胱癌患者，行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）并经病理检查确诊为膀胱癌。采用荧光定量PCR法检测膀胱癌组织和正常膀胱黏膜组织中lncRNA-BCSC的相对表达量，分析lncRNA-BCSC相对表达量与临床病理指标的相关性。104例膀胱癌组织中，57例（54.8%）lncRNA-BCSC高表达。高表达的lncRNA-BCSC与膀胱癌患者TURBT术后复发率呈正相关（P=0.009），有望成为预测膀胱复发与精准治疗的分子标志物。膀胱癌术后复发的重要原因可能是肿瘤细胞的残留或再生，通过膀胱灌注化疗等方法可以减少肿瘤的复发，但具有自我更新能力的BCSC的存在是化疗失败的重要原因。因此钟广正等认为LncRNA-BCSC高表达的患者可能存在较多的BCSC，因此容易对TURBT术后的膀胱灌注产生耐药，进而导致肿瘤的复发。lncRNA-BCSC有望作为预测膀胱肿瘤患者复发的一个参考指标。据吕磊等[14]通过收集56例膀胱癌患者的根治性膀胱切除术后的病理标本，包括膀胱癌组织及其癌旁正常组织（病理诊断为正常膀胱黏膜组织）。采用实时荧光定量PCR检测长链非编码RNA尿路上皮癌相关1（urothelial carcinoma associated 1，UCA1）基因和miR-34b的表达情况。结果显示UCA1基因在膀胱癌细胞中的表达量高于在膀胱永生化细胞中，而miR-34b的表达水平与UCA1基因相反。而且UCA1基因和miR-34b的表达与膀胱癌的病理分组、有无肌层浸润、是否复发及3年总生存率密切相关（P<0.05），不过与年龄和性别无关。提示UCA1基因可能是调控miR-34b在膀胱癌中表达的一个重要因素，联合检测UCA1基因和miR-34b有望成为判断膀胱癌患者预后的一个新指标。有学者报道敲除UCA1基因后，膀胱癌细胞中CREB（细胞生长、分化等过程中关键的转录子）表达明显下降，这项研究在一定程度上阐明UCA1可促进膀胱癌细胞的增殖[15]。谢小娟等[16]发现UCA1表达升高的同时，miRAN-99b表达下降，即两者负相关，miRAN-99b为肿瘤抑制基因，因此UCA1在对肿瘤的发展有促进作用。

3 CD8+T细胞

3.1 CD8+Tcell的来源

CD8+Tcell是機体免疫细胞，目前有研究表明膀胱癌本身就是一种具有免疫原性的肿瘤[17]，有学者发现[18，19]人体内实体瘤中可分为瘤细胞和免疫细胞，可分为癌巢和间质区域，其中免疫细胞可能具有其独特的功能。卡介苗免疫治疗是预防中高危非肌层浸润性膀胱癌复发的重要手段，目前对于卡介苗的作用机制尚不清楚，但一般认为卡介苗通过激活局部微环境中的细胞免疫应答，抑制了肿瘤的发生发展[18]。

3.2 CD8+Tcell与其他肿瘤的关系

肿瘤浸润T淋巴细胞是肿瘤微环境的重要组成部分，有研究发现CD8+T细胞作为效应性细胞在食管癌、肠癌和胃癌等多种肿瘤中具有较好的预测预后作用[19-25]。

3.3 CD8+Tcell与膀胱肿瘤预后的关系

有学者认为CD8+T细胞密度与肌层浸润性膀胱癌患者的预后呈正相关，但与非肌层浸润性膀胱癌患者的预后无相关性[21]。王博等[24]通过采用免疫组化染色方法检测2003年1月～2009年12月确诊的302例膀胱癌标本中CD8+T细胞在组织原位的分布特征。根据解剖结构和细胞组成，将膀胱癌组织分为癌巢区域（肿瘤细胞组成为主）和间质区域（间质细胞组成为主）。根据CD8+T细胞密度的中位值（癌巢：3个/高倍镜视野；间质：37个/高倍镜视野），将膀胱癌患者分为低密度组和高密度组。应用χ2检验评价CD8+T细胞密度与患者临床病理指标的相关性。利用Kaplan-Meier法及Cox模型进行生存分析。研究结果显示，癌巢浸润的CD8+T细胞越多，膀胱癌患者的总体生存时间长，而且癌巢中CD8+T细胞密度与患者的的肿瘤分期呈负相关。也就说CD8+T多对于膀胱肿瘤的预后较好。目前用免疫细胞作为独立于肿瘤TNM分期的临床预后指标得到广泛的关注，被称为免疫评分，但目前的研究仅局限于肠癌，期待对于膀胱癌的深入研究。

4 小结与展望

随着膀胱癌发病率的上升，对于膀胱肿瘤的治疗日益重视，但是近年来的研究都表明膀胱癌预后不佳，可能源于膀胱肿瘤的残留及再生。对于低危膀胱癌患者目前一般予保留膀胱的TURBT术，术后予定期化疗预防肿瘤再生及行膀胱镜检及时发现复发的肿瘤。目前膀胱肿瘤作为一个复发率极高的肿瘤，对于膀胱肿瘤的研究一直在不断深入，正在努力寻找能预测膀胱癌患者术后复发的指标。目前对于膀胱肿瘤复发的分子标记物如N-钙黏附素蛋白和长链非编码RNA及CD8+T细胞考虑可作为新的预防膀胱肿瘤复发的分子标志物，对于可能容易发生膀胱癌复发的患者予以干预并及时治疗，从而提高患者术后的生活质量。但目前对于膀胱癌分子标记物的研究仍处于实验室阶段，且对这三种分子标记物的研究量较少，因此确定这些肿瘤标记物还需要更多的前瞻性研究，临床上尚无一种标记物能准确评估膀胱癌的预后。

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（收稿日期：2016-09-22）