56例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术的手术配合总结

王冬梅，项晗，蒋丹

（江苏省徐州医科大学附属医院麻醉科手术室，江苏 徐州 221000）

56例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术的手术配合总结

王冬梅，项晗，蒋丹

（江苏省徐州医科大学附属医院麻醉科手术室，江苏 徐州 221000）

目的 探讨完全腹腔镜下胰十二指肠切除术（LPD）手术配合方法和技巧。方法 通过对56例LPD手术配合要点进行分析和总结。结果 通过医护紧密配合，56例LPD顺利完成，无1例中转开腹。结论 充分的术前准备，娴熟默契的手术配合，可以缩短手术时间，是手术顺利成功完成的重要保证。

胰十二指肠切除术；腹腔镜；手术配合

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）由于毗邻解剖结构复杂，手术过程包括复杂的切除过程和消化道重建过程，手术难度大，因此LPD在整个腹腔镜外科中发展相对缓慢[1]；随着各类腹腔镜手术大量开展，手术医生在腔镜下分离止血和缝合技术大幅度提高，手术护士的配合日益娴熟，以及各类先进腔镜设备器械的问世，各大医院陆续开展LPD。本院从2015年起开展第1例LPD，仅2016年1月～2017年5月共开展LPD56例。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者56例，其中男37例，女19例，年龄43～83岁，平均年龄（64±11）岁，结合相关检查和病理报告，其中胆管癌27例，胰腺癌11例，十二指肠恶性肿瘤15例，十二指肠不典型增生1例，壶腹部肿瘤2例。

1.2 手术方法 全麻后取平卧大字体位，采取“五孔法”LPD路径[2]进腹：“V”型套管分布，脐下2 cm弧形切口置入10 cm Trocar观察橇，左侧腋前线肋缘下2 cm及平脐腹直肌外缘置入5 cm及12 cm Trocar作为主刀操作橇，右侧对称放置作为一助操作橇。手术具体步骤如下：①腹腔镜探查肿瘤部位，确定是否有远处转移和血管侵犯；②游离显露肝总动脉（CHA）、肝固有动脉、胃十二指肠动脉（GDA），并清除肝总动脉旁淋巴结。胃右动脉和GDA于根部分别双重结扎断离，显露门静脉（PV）；③断胃：贴近肝脏断离小网膜，游离胃大小弯，用腔内直线切割闭合器切断胃体；④十二指肠断离：充分游离十二指肠水平部和部分空肠，断离空肠后拉入肠系膜上血管右侧；⑤胰腺切断及钩突切除，移除标本。切缘处送快速冰冻切片，确保切缘阴性；⑥消化道重建：做胰肠、胃肠、胆肠吻合后常规腹腔冲洗引流关腹。

2 结果

在医护紧密配合下，56例手术均顺利成功完成，无1例腹部辅助切口，无1例术中中转开腹，手术时间平均（404±76）min，术中平均出血量（207±115）min。手术结束时出现5例一期压疮，及时解除局部压力，局部贴泡沫敷料，并与病房护士做好交班，术后随访,经过持续的护理措施压疮均已治愈，无1例术后静脉血栓的发生。术后21例治愈，35例好转，住院天数18～54 d，平均（27±7）d。

2.1 手术配合

2.1.1 术前访视 术前1天携带术前访视单及手术室环境介绍手册到病房进行术前访视。通过手术室环境介绍手册向患者及家属介绍手术室布局和环境，告知麻醉方式、大约手术时间，以减少患者的紧张和恐慌。介绍术前注意事项，特别强调胃肠道手术禁食禁饮的重要性，清洗皮肤时一定要将脐部清洗干净。检查患者皮肤的完整性，尤其是黄疸严重皮肤瘙痒的患者，提醒清洗时水温不可过高，禁用肥皂，以防止抓伤皮肤增加术中压疮的机率。因手术时间长，且持续进行CO2气腹，为预防术后静脉血栓的发生提醒患者术日晨常规穿弹力袜。向其介绍主刀医生对此类手术经验丰富和一些成功的病例，介绍先进的手术设备和腔镜手术创伤小、疼痛轻、恢复快的优点，增强患者战胜疾病的信心，调节好患者的心态。

2.1.2 物品准备 ①仪器设备：超清Storz一体镜及副机显视屏、10mm 30°镜头，CO2气腹机、电刀、超声刀、吸引器（两路）。②手术器械：基础包备好常规剖腹包；腔镜器械包括：扁钳 、分离钳各两把，肠钳、有损抓钳、剪刀、电凝勾、吸引器头、针持各一把，5mm、10mm Homelock夹钳和泰克钛夹钳，腔镜下血管阻断夹。③特殊性物品：排烟管、保温杯、5mm t rocar、10mm t rocar各2个、12mm t rocar 1个，5mm和10mm Homelock夹、泰克可吸收血管夹、钛夹，血管彩带，1.5～3.0 mm胰管引流管，腔镜关节头直线型切割吻合器，以及各种特殊缝线：3-0 Prolene（20mm针），4-0 Prolene（13mm针），3-0、4-0 Vicryl（22mm针）、3-0、4-0 V-loc（17mm针/15 cm）。

2.1.3 巡回护士配合 ①患者入室后严格进行手术安全核查，并检查各项术前准备是否完善，备血及用药情况，做好心理护理和术前宣教。常规于上肢开放静脉，协助麻醉医生穿刺桡动脉，全麻诱导和中心静脉穿刺。并于术前0.5～1 h使用术前抗生素。②合理安放体位，预防术中压疮。有研究报告，手术时间大于240min，即便很好体质的患者也有组织损伤的风险，每延长3min会使压疮风险性增加33%[3-4]，LPD手术时间均大于240min，经过压疮风险评估，所得值均大于10，应高度重视压疮预防，并严密防范。床垫使用硅胶材质，肩部、骶尾部、肘部、足跟部应用软的海绵垫加强预防，并提前将爱敷贴剪成倒“Y”形贴于骶尾部，使其臀裂分开，避免粘贴时形成张力持续作用产生挤压性水泡，动静脉三通及各种线路使用软棉纸与皮肤隔离妥当固定，谨防机械性压疮。合理摆放“大”字体位，双上肢外展45°～60°，双下肢分开成30°～45°角，以提供扶镜助手站立的空 间，四肢用巾单包裹妥善固定。③合理布置手术间，提供适宜手术环境。将腔镜主机放于患者头位偏右面向主刀医生的位置，副机显示屏放于患者头位偏左面向助手的位置，连接好电源和CO2气源测试其性能，电刀、超刀检测确保其功能完好，并将脚踏放置在主刀医生位置。患者皮肤消毒前将室温调高2℃，铺完无菌巾单可将室温调节至22℃～25℃，湿度40%～60%。术前可在床单下放置充气式加温毯，术中连接充气式加温仪即可保持患者恒定体温，防止手术时间太长导致低体温，又可通过充气毯的缓冲预防压疮。④密切关注手术进展，及时供应台上所需物品，根据手术位置调节手术体位，在右上腹操作时，头高足底左倾位，在左上腹操作时，头高足底右倾位，以使肠管因重力作用下移，充分暴露手术野。术中因持续CO2气腹，使膈肌受肠管和CO2刺激而向上滑移，影响心肺功能，术中应时刻警惕血氧饱和度的变化，PaCO2升到45mmHg时，巡回护士即刻将气腹压力先降至8mmHg以下，加大潮气量，调高氧流量至5 L/min，适当过度通气并加快呼吸频率，纠正患者轻度的高碳酸血症状态。术中每隔2～3 h按摩枕部、肘部、足跟部皮肤，手术结束后及时查看受压部分皮肤，有压疮的部位及时处理。

2.2 器械护士配合 ①器械护士提前洗手上台，认真检查器械的性能和完整性，与巡回护士共同清点器械、纱布及缝针数目，并由巡回护士及时详细记录。配合医生常规消毒辅巾，贴好洁净袋。无菌保护套连接腔镜镜头、光源线，连接CO2气腹机（压力12～15mmHg，流量3～5 L/min）、电刀、电凝钩及超刀并妥善固定。②腹腔探查、肿瘤切除的配合。五孔穿刺法完成后，递主刀两把扁钳，一助肠钳探查腹腔，确定肿瘤范围、有无转移及血管侵犯确定手术切除范围。递超声刀分离显露血管，超声刀可凝闭0.5～3mm的血管，较粗的血管准备好5mm或10mm的Homelock夹夹闭。提前剪好长8 cm的血管彩带用分离钳夹持从CHA下穿过，用两个钛夹夹住吊带头端，标记CHA。沿肝十二指肠韧带分离肝固有动脉和GDA，递分离钳和0#慕丝线（提前剪成10 cm），从GDA下穿过，将其结扎，接着递可吸收泰克血管夹双重夹闭血管超刀离断GDA，可吸收泰克血管夹双重夹闭胃右动脉超刀离断。用腔镜关节头直线型切割吻合器和白色钉仓，在Treitz韧带下10 cm处切断闭合空肠，用腔镜关节头直线型切割吻合器和金色钉仓切除闭合远端胃，在距肿瘤至少3 cm处横断胰腺，切除钩突，将标本放入用尿袋自制的取物袋中，从脐周小切口取出标本。③消化道重建的配合。洗手护士提前备好所需型号和长度的吻合所用缝线。胰腺-空肠端侧吻合：备4-0 V-loc（15 cm）连续缝合胰腺后壁于空肠浆肌层，直径＜5mm的胰管，主胰管内留置一部分细胰腺引流管（提前剪成长6～8 cm），胰腺引流管另一端置入空肠肠壁开口内，用5-0 Prolene（13mm针）剪成15 cm长，用“洪氏一针法”贯穿行胰管-空肠黏膜吻合。 若胰管直径大于5 mm可直接用5-0 Prolene（13mm针）与空肠黏膜连续缝合。最后用4-0 V-loc（15 cm）连续缝合胰腺前壁空肠浆肌层完成吻合。 胆肠端侧吻合：胆总管断离前先用腔镜血管阻断夹阻断夹闭胆总管，以防止胆汁污染术野，将胆管口修剪后，在距空肠断端约5～10 cm处，用4-0 V-loc（15 cm）于空肠吻合。胃肠吻合：在距胆肠吻合约40～50 cm处，打一小洞，接着在残端胃远端打同样小洞，用腔镜关节头直线型切割吻合器和蓝钉仓作胃肠侧侧吻合，两洞开口处用3-0 V-loc（30 cm）缝线作手工吻合。充分止血后冲洗放引流，与巡回护士清点器械、纱布、纱条、缝针后常规关腹。

3 讨论

3.1 充分术前准备 仪器器械性能直接影响到LPD手术的进行，术前1天检查腹腔镜及其他仪器设备，确保功能完好。熟悉主刀医生喜好，熟知手术所需器械物品，手术前将所用物品准备到位。

3.2 严格清点制度 LPD所需器械物品复杂繁多，手术时间长，器械巡回护士一定要严守手术清点制度认真清点。手术开始和结束仔细清点检查器械，尤其是腔镜器械的小零件，以防止遗留腔内。对于术中压迫止血的小纱条的位置要做到心中有数，及时提醒医生拿出。术中所用缝针品种和数量繁多，术中要做到针不离持，遵循“一进一出”腹腔的原则，谨防缝针从Trocar滑落腹腔引起丢失。为确保缝针种类和数目准确无误，洗手护士台上保留缝针内包装用后及时放回其中，巡回护士保留缝针外包装，以便查对清点。

3.3 默契手术配合 娴熟默契的手术配合是LPD成功完成的保证。LPD配合复杂，普外科专科组长应加强对专科组员的培训，掌握手术解剖，熟悉手术步骤，并建立主刀医生喜好本，详细记录医生特殊要求，如做消化道重建时各吻合口所需的缝针类别和缝线的长度等。术前护士要将其牢记于心，术中主动及时正确传递物品器械，并提前准备好下面1～2步所需手术物品。术中超声刀使用频率高时间长，要及时清理超声刀头内的结痂，提高超声刀的性能，减少对超声刀的损伤。腔镜所用器械较长，更换器械时及时将器械清理干净并协助医生将其放入Trocar中。在分离血管时遇到突发血管破裂大出血，应沉着应对，立即启用两路吸引器，纱条压迫止血，5-0或4-0 Prolene（13mm针/17mm针）缝合止血，如果腔镜下无法处理，立即配合开腹止血。

3.4 加强腔镜管理 手术过程中使用的各种专科仪器设备多，其中任何仪器设备故障都可直接影响手术效果，延长手术时间，影响术后恢复[5]。腔镜仪器应专人管理，定点放置，定时保养，及时维修。使用时严格按照操作流程，能够处理常见的问题障碍并及时登记。轻拿轻放各种导线，术后盘绕直径大于20 cm，妥善放置。熟练掌握各种腔镜器械的构造、拆卸、安装、性能及用途，用后及时清理血迹，单独包装，专人处理清洗消毒，以减少损坏。

3.5 注重无菌无瘤技术 台上建立相对污染区域放置接触消化道管道器械，肿瘤污染器械和其它器械分开放置[6]，无备用器械更换时，用55℃蒸馏水将肿瘤污染器械浸泡1min清洗后再使用[7]。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱效应”。冲洗腹腔和切口时用43℃的灭菌蒸馏水[8]，可以使残留肿瘤细胞肿胀破裂，减少人为肿瘤细胞的种植。

总之，充分的术前准备，娴熟默契的手术配合，可以缩短手术时间，是手术成功完成的重要保证。

[1] Mou YP,Xu XW,Zhu LH,et al.laparoscopic resection of t rue panc reatic cyst repor t of 5 case[J].Nati Med J China,2005,85(6):164-165.

[2] 金巍巍,徐晓武,牟一平,等.腹腔镜胰十二指肠切除术66例初步经验总结[J].中华外科杂志,2016,54(2):84-88.

[3] Schoohoven L,Def loor T,van der Tweel I,et al.Risk indicators for pressure ulcers during surgery[J].Appl ied Nusing Research,2002,15(2):163-173.

[4] O Connel l MP.Positioning impact on the surgical patient[J].Nurs Cl in Nor th Am,2006,41(2):173-192.

[5] 徐宜梅,李翔.腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术的配合技巧.护理实践与研究,2013,10(1):139-141.

[6] 杨雁麟,喻晓芬,洪晔.完全腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术护理配合技巧[J].当代护士,2016,1(1):84-86.

[7] 喻晓芬,叶再元,胡弦琴,等.原发性肝细胞癌切除术中快速处理肿瘤细胞污染器械的方法研究[J].中华肝胆外科杂志,2013,19(5):329-331.

[8] 张玉,李敏.Orvil TM系统在全腹腔镜全胃切除中的应用及手术配合[J].中国实用护理2013,29(27):38-40.

A nursing careexperienceof laparoscopic pancreatoduodenectomy on 56 cases

Wang Dong-mei,Xiang Han,Jiang Dan
(Departmentof Anesthesiology,A ffiliated Hospitalof Xuzhou MedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu,221000,China)

Ob jective To investigate the nursing caremethodsand techniquesof complete laparoscopic pancreaticoduodenectomy(LPD).Meth⁃ods We presentour initialexperience of nursing care and cooperationwith 56 casesof LPD.Results 56 casesof LPD were successfully completed through close cooperation between doctorsand nurses,and noneof them were converted to laparotomy.Conclusion sufficientpreparationsand skillful coordination can shorten theoperation timeand ensure the successfulcompletion of theoperation.

Pancreatoduodenectomy;Laparoscopy;Operative cooperation

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.32.013