对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理的研究进展

2017-04-12杨景英

当代医药论丛 2017年8期

关键词：营养液外伤颅脑

杨景英

（广西桂林市荔浦县人民医院，广西荔浦 546600）

对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理的研究进展

杨景英

（广西桂林市荔浦县人民医院，广西荔浦 546600）

重型颅脑外伤是指因暴力直接或间接作用于头部所引起的颅脑组织损伤。该病患者会出现严重的全身代谢紊乱，使其出现负氮平衡的状态，导致其身体的免疫力下降，进而可加重其病情。在本文中，笔者主要研究了对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理的进展。

重型颅脑外伤；肠内营养支持护理；进展

营养不良是重型颅脑外伤患者普遍存在的一种现象。有研究指出，营养不良己成为影响重型颅脑外伤患者预后的一项独立因素[1]。近年来，肠内营养支持护理在重型颅脑外伤患者康复中的重要性已得到了医护人员的认可。有学者指出，对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理，能有效地改善其营养状态。但是，由于重型颅脑外伤患者普遍存在不同程度的丘脑功能受损和颅内压升高的情况，因此易发生胃肠道功能紊乱，进而使其在接受肠内营养支持护理的过程中发生一系列喂养不耐受的症状（如腹泻、胀胀、胃潴留、呕吐等）。蒋洋洋等[2]研究认为，胃肠道功能紊乱是导致危重症患者营养供给不足的最常见原因。大量的临床研究证实，对重型颅脑外伤患者进行规范化及优质的肠内营养支持护理，能够降低其喂养不耐受症状的发生率，改善其营养状态[3]。在本次研究中，笔者查阅了大量的文献，总结了对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理的进展。

1 进行肠内营养支持护理时机、鼻饲管、营养液及输注方法的选择

1.1 进行肠内营养支持护理时机的选择

以往，临床上认为患者在发生重型颅脑外伤后，其肠胃功能较弱，吸收和利用食物的能力较差，过早对其进行肠内营养支持护理易加重其胃肠的负担，导致其发生一系列喂养不耐受的症状，不利于其身体恢复[4]。因此，临床上多主张在患者入院72 h后再对其进行肠内营养支持护理。近年来，随着医疗事业的发展，临床上认识到及早对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理，更有利于减轻其胃肠黏膜水肿的症状，避免其胃肠道黏膜发生萎缩。李梅英[5]等研究表明，患者在发生重型颅脑外伤后，其消化道的代谢功能会出现低潮期（约1～2天）、高潮期（2～14天）以及修复期（10～14天）三个时期。肠内营养支持护理应在低潮期开始实施。该学者还指出，胃肠道不单纯是消化器官，同时也是重要的免疫器官，长期禁食或接受肠外营养支持护理，会使胃肠道的功能处于无负荷的“休眠状态”，影响胃肠动力，抑制消化酶和消化道激素的分泌，进而可引起肠绒毛萎缩、肠黏膜变薄、肠黏膜更新和修复能力下降等情况，从而会增加患者发生喂养不耐受症状的风险。周锦玲[6]认为，对重型颅脑外伤患者进行早期肠内营养支持护理，可以增强其机体的抵抗力，防止其发生院内感染。美国重症医学会建议，在术后24～48 h内即可对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理[7]。

1.2 进行肠内营养支持护理时鼻饲管的选择

传统的鼻饲管因价格低廉、操作简便而被临床上广泛使用。但其质地较硬，插入的深度有限，不易固定，且会导致胃肠蠕动功能差的重型颅脑外伤患者出现胃内容物反流和误吸等并发症。近年来，传统的鼻饲管逐渐被质地柔软、细长且弹性好的鼻空肠管、液囊管所取代。鼻空肠管和液囊管均较细，对患者咽部的压迫较小，且生物相容性好，不易发生堵塞。另外，用此类鼻饲管对患者进行肠内营养支持护理还能有效地防止其发生胃内容物反流、误吸或吸入性肺炎等并发症[8]。

1.3 进行肠内营养支持护理时营养液的选择

传统的营养液多是由一定量的米、肉、蛋等自然食材配制而成。这种营养液所含有的热量不明确，营养不均衡，且不易被吸收。患者在输入这种营养液后，易发生腹泻、腹胀、便秘、胃内容物反流等并发症。此后，临床上引进了一批新的营养液，如百善力、安素等要素膳。要素膳的营养较为全面，且成分明确，易于吸收，而且可提高患者对肠内营养支持护理的耐受性。但要素膳不含纤维素和乳糖，食物的渗透压较高，易导致患者发生腹泻或便秘。之后，随着非要素膳（匀浆膳或能全力）的开发使用，临床上多用其对重型颅脑外伤患者进行肠内营养支持护理。非要素膳的渗透压接近等渗溶液，且富含膳食纤维，弥补了要素膳的不足，可有效地降低患者腹泻及便秘的发生率。1998年瑞典外科学者Bengmark提出了生态免疫营养护理的概念，即在对患者进行免疫营养支持护理的基础上，增加以益生合剂为主的生态制剂来提高肠内营养支持护理的效果。此后，随着益生菌、谷胺酰胺及精氨酸等在肠内营养支持护理中的广泛使用，使重型颅脑外伤患者对肠内营养支持护理的耐受性大大提高。

1.4 进行肠内营养支持护理时输注方法的选择

进行肠内营养支持护理的输注方法主要有经鼻胃管输注法、经鼻空肠管输注法以及空肠造口输注法等。其中，经鼻胃管输注法是一种最常用的食物输注方法。由于重型颅脑外伤患者的反应能力较差，胃排空延迟，因此其在接受肠内营养支持护理的过程中易发生胃内容物反流和误吸等并发症。而经鼻胃管输注法能有效地降低患者发生胃内容物反流和误吸的风险[9]。美国肠内肠外营养学会也认为，对于发生胃内容物反流和误吸风险较高的患者应采用经鼻胃管输注法对其进行肠内营养支持护理。过去，临床上常采用注射器分次注入营养液的方法对患者进行肠内营养支持护理。这种方法比较适用于胃肠道功能较好的患者。而采用此方法对重型颅脑外伤患者进行营养支持护理，则易使其发生胃潴留、呕吐、腹泻等并发症。潘爱红等[10]认为持续鼻饲法在减少胃内容物反流、腹泻、胃潴留等方面较间歇鼻饲法优越。黄嘉红[11]采用输液泵与恒温器经胃管对危重症患者进行肠内营养支持护理，降低了营养液污染的发生率，且能保持稳定的食物渗透压及恒定的食物输注温度和速度，有利于营养液的消化和吸收。对于胃肠功能很弱的重型颅脑外伤患者，美国肠内肠外营养学会亦推荐使用持续输注法对其进行肠内营养支持护理[12]。

2 预防重型颅脑外伤患者在进行肠内营养支持护理时出现喂养不耐受症状的方法

近年来，尽管进行肠内营养支持护理时机、鼻饲管、营养液及输注方法的改进提高了重型颅脑外伤患者对肠内营养支持护理的耐受性，但某些药物的使用及缺氧等因素仍会导致其出现喂养不耐受的症状[13]。预防重型颅脑外伤患者在进行肠内营养支持护理时发生喂养不耐受症状的具体方法如下。

2.1 预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生腹泻的方法

腹泻是进行肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者最常见的并发症[14]。重型颅脑外伤患者受病情、年龄、禁食、补钾、使用制酸剂及抗生素等多种因素的影响，会使其肠道的微生态系统遭到破坏，从而导致其肠道菌群失调，进而发生腹泻。预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生腹泻的方法是：在患者接受肠内营养支持护理期间，定期为其服用适量的益生菌制剂。益生菌制剂可抑制患者肠道内致病菌的过度生长，改善患者肠道的内环境，维持其肠道微生态系统的平衡。杨凡等[15]每次在对患者进行肠内营养支持护理后，为其鼻饲20 ml的食醋预防其发生腹泻也取得了较好的效果。另外，传统的观点认为，接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者在发生严重腹泻时，应暂停对其进行肠内营养支持护理。但美国肠内肠外营养学会与美国重症医学会在2016年1月15日联合发表的《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》（2016版）中指出，进行肠内营养支持护理不能因患者发生腹泻而立即中断，要找出患者发生腹泻的原因，并对其进行积极的治疗（如在24 h内为患者补充10～20 g的可溶性纤维素。对于发生持续腹泻的患者，可考虑用短肽制剂对其进行治疗）。

2.2 预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生腹胀的方法

患者在发生重型颅脑外伤后均会出现不同程度的缺氧症状，从而会导致其胃粘膜发生缺氧性水肿，影响胃的正常消化和排空能力，致使其发生腹胀，严重者甚至可发生胃瘫[16]。预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生腹胀的方法是：在为患者首次置入胃管后，用输液器向其胃管内缓慢滴注200 ml的生理盐水。观察2～3 h后，若患者未发生腹胀，则为其输注少量的营养液。然后循序渐进地为患者输注营养液，逐渐达到其所需营养液的量。在此期间，注意观察患者是否发生胃潴留。若患者发生胃潴留，且其胃潴留的量超过了150 ml,应立即停止对其进行营养支持护理，并将其床头抬高30°～45°，为其按摩腹部（3～4次/d）。待患者胃潴留的症状消失后再对其进行肠内营养支持护理。

2.3 预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生便秘的方法

重型颅脑外伤患者胃排空的功能下降，且长期卧床导致其胃肠蠕动缓慢，加之某些脱水药的使用，易使其在进行肠内营养支持护理的过程中发生便秘。预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生便秘的方法是：及时调整患者的营养配方。在营养液中适量增加膳食纤维，并使用促进胃动力恢复的药物对患者进行预防性治疗。另外，遵医嘱为患者补液，并为其按摩腹部，以促进其胃肠蠕动。

2.4 预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生胃潴留的方法

在对患者进行肠内营养支持护理约4 h后，其胃残留量若超过200ml，即表示其发生了胃潴留。胃潴留是重型颅脑外伤患者在接受肠内营养支持护理期间较为常见的一种并发症，发生率约为58.3%[17]。目前，临床上对胃潴留的发生机制尚未完全明确。王军[17]等研究认为，颅脑外伤患者在接受肠内营养支持护理期间发生胃潴留主要与其存在意识障碍、低血钾、低血压及接受亚低温治疗等因素有关。预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生胃潴留的方法是：当患者的胃残余量超过150 ml时，应立即停止对其进行肠内营养支持护理，以免增加其发生胃内容物反流或误吸的风险。同时，使用促进胃动力恢复的药物对其进行治疗，并及时为其补钾。另外，在对患者进行物理降温或亚低温治疗时，应注意对其腹部进行保暖，避免减弱其胃动力。

2.5 预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生胃内容物反流和误吸的方法

胃内容物反流是指胃内的食物经贲门、食管、口腔流出的一种现象[18]。误吸是指胃内容物受重力作用或因腹内压、胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉及气管的一种现象。胃内容物反流和误吸是接受肠内营养支持护理患者最危险的并发症。美国营养学会把胃内容物反流和误吸作为肠内营养支持护理不耐受风险评估的重要指标之一。重型颅脑外伤患者在接受肠内营养支持护理时发生胃内容物反流和误吸的原因主要是其胃肠道功能减弱、胃部血液供给不足[19]、发生胃潴留及存在意识障碍，加之受到外界因素的刺激（如营养液输注的速度过快、吸痰时对患者的气管产生刺激等），使其腹内压增高，导致其胃液反流[20]。预防接受肠内营养支持护理的重型颅脑外伤患者发生胃内容物反流和误吸的方法是：在对患者进行肠内营养支持护理前先对胃管进行检查，确保胃管完好且处于正确的位置。在病情允许的情况下，先将患者的床头抬高35°～45°，然后再为其输注营养液。对患者进行肠内营养支持护理前要吸净其呼吸道内的分泌物，并对其进行口腔护理，以免其在接受肠内营养支持护理的过程中出现恶心、呕吐等情况，增加其发生胃内容物反流和误吸的风险。在对患者进行肠内营养支持护理后60 min内禁止为其翻身、拍背和吸痰。若患者发生误吸且出现了呼吸困难的症状，应立即停止对其进行肠内营养支持护理，并协助其取右侧卧位，将其头部放低，吸出其气管内的吸入物，抽出其胃内容物，防止其再次发生胃内容物反流。对于气管切开的患者，可采用气囊打气法防止其发生胃内容物反流。在对患者进行肠内营养支持护理前仔细对气囊进行检查，若气囊不充盈，应及时充气。进行肠内营养支持护理后每隔8 h将气囊放气1次（建议每次放气5～10 min），以免因气囊长期压迫而导致患者出现食管黏膜损伤[21]。若患者发生胃内容物反流，应暂停进行肠内营养支持护理，并将气囊打开，将气囊套管内的反流物吸净，同时密切观察患者的生命体征，以防其发生吸入性肺炎。