鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术治疗鼻中隔偏曲疗效观察

蔡卓，石雄州，吴涛

(中山市陈星海医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 中山 528415)

鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术治疗鼻中隔偏曲疗效观察

蔡卓，石雄州，吴涛

(中山市陈星海医院耳鼻咽喉头颈外科，广东 中山 528415)

目的 观察鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术治疗鼻中隔偏曲的临床疗效。方法选取2013年3月至2015年12月在中山市陈星海医院耳鼻咽喉头颈外科诊断为鼻中隔偏曲的98例患者作为研究对象，其中48例行鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术(观察组)，50例行鼻中隔黏膜下切除术(对照组)，比较两组患者的临床疗效。结果观察组患者的治疗总有效率为97.92%，对照组为96.00%，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与手术前比较，两组患者术后1个月的重度鼻塞占比均显著降低(均为0)，轻度鼻塞占比显著升高(分别为75.00%、76.00%)，差异均有统计学意义(P＜0.05)；而两组患者术后的鼻塞严重程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者的术后并发症发生率为2.08%，明显低于对照组的14.00%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论鼻内镜三线减张鼻中隔矫正术可有效解除鼻塞症状，同时保留大部分鼻中隔软骨和正常的骨性支架，减少鼻背塌陷，避免手术相关并发症的发生。

鼻内镜；三线减张鼻中隔矫正术；鼻中隔偏曲

鼻中隔偏曲是临床鼻科的常见病，大部分患者因鼻中隔软骨与周围硬骨同时生长且相互抵触，出现尖锐隆起而形成骨嵴或各型偏曲[1]。目前，手术是治疗本病唯一有效的手段。以往治疗鼻中隔偏曲主要采用鼻中隔黏膜下切除术，近年来有学者提出了三线减张鼻中隔矫正法，该手术是从鼻中隔偏曲生物力学原理角度，分析出鼻中隔偏曲的应力主要由鼻中隔软骨的前方、下方、后方三条线承受，从而说明鼻中隔软骨主要受到后端筛骨正中板、犁骨偏曲的牵拉和与下方上颌鼻嵴突的错位而形成“S”型或“C”型鼻中隔偏曲，将鼻中隔前后及下部粘连松解即可缓解症状[2]。目前，三线减张术已在各级医院广泛开展，现报道我院开展鼻中隔三线减张手术方面的经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月到2015年12月在我院诊断为鼻中隔偏曲的98例患者作为研究对象。其中48例行鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术者纳入观察组，其中男性38例，女性10例；年龄18～59岁，平均33岁；病程l～10年，平均3.6年；鼻中隔偏曲类型：C型偏曲10例，S型偏曲8例，棘突或嵴突14例，混合形偏曲16例；按症状分类：以鼻塞为主要症状者32例，以鼻出血为主要症状者8例，以排除其他原因引起头痛者8例；经鼻窦CT扫描，17例伴有鼻窦炎、鼻息肉及鼻窦囊肿，38例伴有代偿侧下鼻甲肥大。50例行鼻中隔黏膜下切除术者纳入对照组，其中男性39例，女性11例；年龄19～57岁，平均32岁；病程l～12年，平均4.1年；鼻中隔偏曲类型：“C”型偏曲15例，“S”型偏曲7例，棘突或嵴突13例，混合形偏曲15例；按症状分类：以鼻塞为主要症状者36例，以鼻出血为主要症状者10例，以排除其他原因引起头痛者4例；经鼻窦CT扫描，20例伴有鼻窦炎、鼻息肉及鼻窦囊肿，41例伴有代偿侧下鼻甲肥大。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器与材料 史塞克鼻内镜系统，直径4 mm硬性鼻内镜，视角0℃。传统鼻中隔手术包。

1.2.2 三线减张鼻中隔矫正术 (1)麻醉：麻醉方式为局部麻醉。患者取平卧位，取20 mL浓度为1%的地卡因与4滴浓度为1%的肾上腺素液混合，对双侧鼻黏膜进行表面麻醉，共两次。鼻内镜下取5 mL浓度为2%的利多卡因与3～4滴浓度为1‰的肾上腺素液混合，做双侧鼻中隔黏骨膜下浸润麻醉。对于伴有鼻窦炎/鼻息肉者，可加筛前神经及蝶颚神经阻滞麻醉。(2)手术操作：在左侧鼻中隔皮肤与黏膜交界处稍微靠后的位置做一切口，在黏膜下将鼻中隔骨性支架与左侧鼻中隔黏膜进行分离，分离完全后，将鼻中隔软骨同鼻中隔前端硬骨、筛骨垂直板、犁骨相连接的位置离断，让鼻中隔软骨的前方、下方、后方均与周围硬骨分离开来。在将鼻中隔软骨和硬骨连接处离断后，由于软骨具有弹性，鼻中隔软骨弯曲得到释放，所以大多数能恢复竖直。在鼻中隔软骨恢复竖直后，再使用咬骨钳将偏曲部分硬骨骨质咬除，偏曲鼻中隔即可得到矫正。少数病例由于鼻中隔软骨长期受到挤压，软骨曲面已经定型，在离断软骨与硬骨后仍难以恢复竖直，则需要进一步行手术治疗，在软骨弯曲的凸面或者凹面，在软骨表面做平行于鼻底的楔形横切数条，以进一步减轻软骨弯曲面张力。对于鼻中隔软骨高位偏曲者，需要使用2 mm小切割头的电动切割器，将软骨偏曲表面的隆起部分切除，让偏曲软骨平直。保留鼻中隔软骨于原位，然后鼻中隔黏膜复位，鼻腔填塞48 h拔除。术后进行常规的预防感染、止血等对症处理。

1.2.3 鼻中隔黏膜下切除术 手术在局部麻醉下进行，患者取仰卧位，在左侧鼻前庭与黏膜连接处做一弧形切口，充分分离鼻中隔两侧的骨黏膜与软骨黏膜，使用鼻中隔旋转刀切除大部分的鼻中隔软骨，使用咬骨钳将偏曲筛骨垂直板咬除，并凿除鼻底上颌骨犁骨与骨嵴，恢复两侧鼻中隔黏膜，最后对切口进行缝合。

1.3 观察指标 (1)手术前及术后1个月，运用视觉模拟评分法(VAS)评估患者的鼻塞程度，无鼻塞计0分，最严重鼻塞计10分，0～3分为轻度，4～7分为中度，8～10分为重度。(2)记录两组患者术后的并发症(血肿出血、鼻中隔扇动、鼻中隔穿孔、外鼻畸形等)发生情况。

1.4 疗效评价 术后随访1年，观察患者手术后的鼻中隔偏曲症状改善情况，评价手术疗效。治愈：临床症状消失，鼻出血、鼻痛、变应性鼻炎等鼻部疾病诱因及鼻腔阻塞症状解除；好转：与术前比较，自觉症状明显减轻，持续性鼻塞转变为受凉后或交替性出现鼻部症状，鼻出血、变应性鼻炎等症状发作频率减少；无效：鼻中隔偏曲相关症状无好转。总有效=治愈+好转。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用百分数表示，两样本率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 观察组患者的治疗总有效率为97.92%，对照组为96.00%，组间比较差异无统计学意义(χ2=0.625，P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者手术前后鼻塞严重程度比较 与手术前比较，轻度鼻塞占比显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组术后的鼻塞严重程度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者手术前后的鼻塞严重程度[例(%)]

2.3 两组患者术后并发症比较 观察组患者的术后并发症发生率为2.08%，明显低于对照组的14.00%，组间比较差异有统计学意义(χ2=9.609，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

3 讨论

鼻中隔偏曲可引起头痛、鼻出血、闭塞等多种临床症状，同时还可能伴有鼻窦病变及其他鼻部解剖变异，特别是高位偏曲患者，更多伴有鼻窦炎。在人体鼻腔中，鼻瓣区是最为狭窄的区域，同时也是产生鼻阻力的主要部位[3]。国外有文献报道，鼻中隔偏曲是鼻瓣区发生阻塞性病变的主要原因[4]。人体在发生鼻中隔偏曲后，会对鼻内介质的输送产生干扰，从而增加变应性鼻炎的发生风险。病情严重的情况下，还可能引发阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，所以及时地矫正、治疗鼻中隔偏曲具有重大现实意义。

鼻中隔偏曲是由于颅面骨发育障碍，或者颅面骨在外力作用下造成发育不均衡而引起的。颅面骨发育障碍或外力作用致发育不均衡可引起如下改变[5]：一是面部两侧外侧腭突过度抬高、错位融合，或者原始鼻中隔生长过长，这会对鼻中隔软骨造成压迫，而形成不同形状的偏曲，并且腺体样肥大导致的硬腭拱起过高也会导致鼻中隔软骨偏曲；二是上颌骨、额骨、腭骨过早发育完成，而鼻中隔软骨发育完成相对较晚，鼻中隔软骨会因周围骨化空间已固定而无法继续延长，从而压迫周围骨结构，造成软骨与周围硬骨连接处突起；三是鼻中隔支架的骨化过程不同步，后下部先骨化，而在后下部鼻中隔支架骨完成骨化固定后，软骨部分又持续生长则会造成支架骨挤压变形，出现鼻中隔偏曲。从鼻中隔偏曲形成的生物力学规律，可以看出鼻中隔偏曲的核心受力线、受力区分布在鼻中隔软骨前方、后方和下方，若能将这三条受力线区域的骨质、软骨切除，解除三线应力，则能让鼻中隔偏曲得到有效矫正。鼻中隔矫正术是临床纠正鼻中隔偏曲的有效手段，该手术的目的在于解除因鼻中隔偏曲引起的如鼻出血、鼻痛、头痛等临床症状，解除变应性鼻窦炎的诱因，利于鼻中隔偏曲相关并发疾病的治疗[6]。直视下型鼻中隔矫正术，虽然术野清晰，但是手术需要切除较多的鼻中隔支架，所以术后更容易出现鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻中隔摆动等并发症。鼻内镜的诞生与发展让鼻中隔矫正术保留鼻中隔软骨黏膜成为了可能，鼻内镜下保留鼻中隔软骨黏膜成形术现已逐渐代替了传统的鼻中隔黏膜下切除术。国内学者在总结鼻中隔偏曲生物力学规律的基础上，对原有的内镜下鼻中隔矫正术进行了改良，形成了目前临床应用广泛的鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术[7]。本次研究结果显示，行鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术的观察组，治疗总有效率达到了97.92%，与行传统鼻中隔黏膜下切除术的对照组(96.00%)比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者术后1个月的鼻塞程度明显减轻，且两组鼻塞严重程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这一结果与文献报道[8-9]相符，说明鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术治疗鼻中隔偏曲能够有效矫正鼻中隔偏曲，改善鼻塞症状，临床疗效与传统鼻中隔黏膜下切除术相当。在鼻内镜下行三线减张鼻中隔矫正术，不仅能够有效解除鼻中隔张力，还能保留大部分的鼻支架骨，对机体的创伤较小，对鼻腔生理功能的影响较小，从而有效避免了传统手术因鼻支架骨切除过多而引发的各种并发症[10]。研究还显示，观察组术后的术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明鼻内镜下行三线减张鼻中隔矫正术能够有效减少术后并发症的发生，手术安全性较高。总体来说，鼻内镜三线减张鼻中隔矫正术的优点在于保留了鼻中隔软骨支架，从而较好地保持了鼻中隔的稳定性，同时对于高位鼻中隔偏曲未进行离断，能够有效降低鼻梁塌陷风险。另外鼻中隔手术后如发生鼻中隔穿孔，可取软骨作为修补穿孔的材料，方便应用。但是，该手术也存在着一定的不足，即当鼻中隔软骨自身弯曲严重时则不能保留鼻中隔软骨支架，此时不建议型三线减张术，而宜行常规鼻中隔黏膜下矫正术。对于鼻中隔软骨肥厚或鼻中隔黏膜肥厚者，保留软骨难以释放鼻腔空间，无法有效解除鼻中隔相关症状，故也建议去除。

综上所述，鼻内镜三线减张鼻中隔矫正术可有效解除鼻塞症状，减少了鼻背塌陷和鼻中隔穿孔的发生，取得良好的临床效果，值得推广应用。

[1]田大清,许菲莎,兰艳丽，等.内镜下三线减张鼻中隔矫正术的临床效果及患者心理健康状况[J].职业与健康,2014,30(10): 1432-1434.

[2]张萍,耿江桥,刘原虎，等.三线减张鼻中隔矫正联合射频消融治疗持续性变应性鼻炎[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2015,22(5): 253-256.

[3]张德章,闫玉华,汤建强,等.三线减张技术治疗鼻中隔偏曲的疗效观察[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2012,19(1):49-50.

[4]Konior M,Klaczynski M,Wszolek W,et al.Reduction of speech signal deformation in patients after nasal septum surgery(septolplasty)[J].Acta Physica Polonica,A,2011,119(6 Pt.A):1000-1004.

[5]周诗侗,后群,阮标,等.个性化三线减张法鼻中隔矫正与传统矫正术的疗效比较[J].海南医学,2015,12(2):246-248.

[6]Lee JE,Jung HJ,Chang M,et al.A novel wedge technique to correct the curved deviation of the cartilaginous nasal septum[J].Auris,Nasus,Larynx,2014,41(2):190-194.

[7]冯淑仙,李莉,张智风,等.经鼻内窥镜鼻中隔三线减张法矫正术与传统鼻中隔矫正术的临床疗效分析[J].中国医学创新,2011,8 (24):133-134.

[8]张春雨.内镜下三线减张法与鼻中隔黏膜下切除术矫正鼻中隔偏曲疗效分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2013,20(12):655.

[9]姜双仙.鼻内镜下二线减张法鼻中隔矫正术对变异性鼻炎伴鼻中隔偏曲患者疗效和血清炎性因子水平的影响[J].中国老年学杂志, 2015,20(19):5586-5588.

[10]颜小梅.鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正手术[J].海南医学,2010,21 (10):77-78.

R765.3+1

B

1003—6350（2017）06—0977—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.06.040

2016-08-12)

蔡卓。E-mail：ccaizhu@126.com