失能失智老人长期照护的多元主体模式

刘焕明

（江南大学，江苏 无锡 214122）

失能失智老人长期照护的多元主体模式

刘焕明

（江南大学，江苏 无锡 214122）

伴随着人口老龄化和高龄化的日益加重，我国失能失智老年人口比例迅速增加。失能失智老人是老年人中的弱势群体，由于身体和心智功能受损，其日常生活无法自理，具有与自身特征相伴的长期照护需求。但目前我国的养老模式尚处于建立完善中，加之失能失智老人自身的特殊性，现存的照护模式并不能很好地满足其长期照护的需求。因此，充分有效地整合有限养老资源，调动各方养老主体的积极性，构建适合我国国情的长期照护多元主体模式势在必行。

失能失智老人；长期照护；多元主体

一、引言

随着经济社会的发展、人民生活水平的提高和医疗卫生技术的进步，我国人均寿命普遍提高，加之计划生育政策的影响，我国已大步迈入了“老龄社会”，人口老龄化和高龄化问题日益严峻。《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指出，21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。据《报告》预测：21世纪头20年是快速老龄化阶段，到2020年老年人口将达2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁及以上老年人口将达3067万人，占老年人口的12.37%；从2021年到2050年是加速老龄化阶段，预计到2023年，老年人口数量将增加到2.7亿，与0--14岁的青少年人口数量相等；到2050年，老年人口总量将超过4亿，老龄化水平超过30%，其中80岁及以上老年人口将达到9448万，占老年人口的21.78%。[1]由此可见，我国老龄化和高龄化形势之严峻。

伴随快速老龄化和高龄化而来的是由于年老体衰而丧失自我照护能力的失能失智老年人口的不断增长，给我国本就不完善的养老体系和模式带来了更巨大的挑战。目前，我国老龄人口在2014年时已超过2亿，失能、半失能老人达到4000万，其中完全失能老人有1000万，约占老龄人口的5%，部分失能老人约3000万，占老龄人口的15%，最后剩下的80%为健康或轻微失能老人。[2]失能失智老年人口数量呈现逐年攀升的趋势，但当前我国尚存的养老模式并不能满足这些特殊的老年群体的养老需求，他们享有的养老金、补助金以及高龄津贴也都无法解决其自身的养老问题。老龄社会的养老服务和保障成为世界性的重大公共问题，如何有效地发挥社会各个主体的最大效用，应对老年人中这部分弱势群体带来的新矛盾和压力，运用有限的养老资源，建立全方位的、专业化的、可操作的失能失智老年人长期照护多元主体模式迫在眉睫。

二、失能失智老人及其特殊需求

探析失能失智老年人的长期照护模式，首先要厘清失能失智老年人的概念，了解其作为弱势老年人中的特殊群体所存在的独特性，切实深入体会和感受其较之普通老年人差异化的养老需求。

（一）失能失智老年人的概念界定

从字面理解，“失能”即是失去自我生活能力，“失智”即是丧失心智，心智上的失能，失能者不一定失智，但失智者必然失能，失能失智指的是因身体或心理的缺陷而造成个体日常活动功能无法正常发挥。学术界和研究部门大多借助日常生活能力（Activities of Daily Living，ADL）和工具性日常生活能力（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）作为测量指标，用以测定老年人基本日常生活自理情况。中国老龄科学研究中心课题组选取的日常生活能力指标包括：吃饭、穿衣、上下床、如厕、室内走动和洗澡这6项，其中只要有一项独立完成有困难的，即定义为“部分失能”；其中任何一项都无法独立完成的则定义为“完全失能”，全部都能独立完成的定义为“完全自理”。对于不能完全自理的老年人，2项及以下不能自理的为轻度失能；3-4项不能自理的为中度失能；5项及以上不能自理的为重度失能。[3]工具性日常生活能力指标包括：打电话、坐车、采买、持家、煮饭、洗衣、理财、看病用药。日常生活能力的丧失意味着老年人无法独立进行生活，需要长期的照护。

（二）失能失智老年人的特殊需求

失能失智老人是老年群体中的弱势人群，除了具有一般老年人养老的基本需求外，他们还需要满足与自身特征相伴的特殊性需求。我们将失能失智老年人的特殊需求分为三个层次，由低到高分别为：生活照料需求、健康医疗需求和社会支持需求。

1.生活照料需求

失能失智老年人由于存在身心功能障碍，首先最特殊的需求便是日常生活的照料。失能失智老年人需要他人日复一日、年复一年地协助其完成吃饭、穿衣、洗澡、上下床、如厕、行走等事无巨细的活动。虽然看似简单的协助，但由于被照顾者自理能力差，需要照顾者投入大量的时间和精力。失能失智程度越高的，照顾者承担的照料时间越长、强度也越大，完全失能失智的老年人几乎需要照顾者24小时全天候的看护。如果最基本的生活照料需求都得不到满足，那么失能失智老年人将无法继续生存。因此，生活照料需求是失能失智老年人维持日常生活、延续生命的最基础的需求。

2.健康医疗需求

失能失智老年人大部分都是由于病理性的衰老或意外受伤而导致生理、心理功能无法正常发挥，他们除了需要基础的日常生活照料以维持生命外，还需要提供健康医疗服务，以缓解身心受损状况，提高生命质量。为失能失智老人提供医疗卫生（包括紧急就医、手术治疗、预防疾病等）、护理保健（包括定期体检、日常用药、用品消毒等）及康复锻炼（包括提供康复设施、康复指导、康复陪练等）等服务，可以有效地缓解其病情，改善其身体状况。因此，对于身心受损的失能失智老年人而言，他们的第二迫切需求便是有助于缓解病症、延长寿命、提高生命质量的健康医疗需求。

3.社会支持需求

人是一切社会关系的总和，人的生存和发展离不开纵横交错的社会网络关系。普通正常人尚且需要融入社会，建立社会关系，获得社会的支持，更何况是身心受损的失能失智老年人。他们由于日常生活无法独立完成，需要依赖他人帮助，加之身体和心智健康状况不佳，需要长期医疗用药，其必然精神压力巨大、情绪容易激动、自尊心较强而心理脆弱。因此，除了要满足失能失智老年人生活照料需求和健康医疗需求外，还迫切需要满足其社会支持需求。为失能失智老年人建立社会关系网络，开展社会团体活动，提供专业心理咨询以缓解压力、发泄情绪，提高其精神生活质量。

三、当前我国长期照护模式及其不足

长期照护（long-term care）是指为具有身体或心智疾病的、存在身心功能障碍的、日常生活不能自主完成的人群提供的一系列长时期服务。长期照护较之一般的生活照料更具有专业性，它要求照护者具备一定的相关知识和技能，能提供一些康复和护理服务。长期照护较之单纯的医疗护理，在内涵上更具有广泛性，它不仅包含诊断治疗和护理，还包括日常生活照料、社会心理支持等；在时间上更具有长期性，失能失智者往往在长时期内或终身都需要他人的照护。因此，长期照护是日常生活照料、医疗护理和社会支持的有机结合。

老年人由于自然老化、生理机能下降导致自理能力降低或丧失，且他们多患有慢性疾病，身体健康状况较差。因此，长期照护的对象大多是失能失智的老年人（LTC for Elderly with Dementia）。目前，我国几乎没有建立专门针对失能失智老年人的长期照护模式和体系，大多都是在现存的养老模式下寻求失能失智老年人长期照护的方法和策略。所以，当前我国长期照护的模式主要是家庭照护、机构照护以及新兴的社区居家照护这三种。但是，这三种照护模式本身就各有优缺，加之经济社会的发展、人口家庭结构的变化及老龄高龄化的迅速发展，这三种护理方式均难以满足失能失智老年人长期照护的养老需求。

（一）家庭照护困难重重

受中国传统“孝”文化以及“养儿防老”观念的影响，大多数老人更倾向于选择家庭照护。因为家庭照护既能避免远离自身熟悉的生活环境又能与儿女亲人生活在一起，享受亲情关怀，是老年人最习惯和最易接受的照护模式。但是，随着计划生育政策带来家庭结构的改变，我国大多数家庭呈现“4-2-1”结构，独生子女这一代人成为养老为老的主力军，要照顾众多长辈，无论是时间精力上还是经济资源上都给独生子女家庭带来了巨大的压力。其次，经济社会进步促使女性家庭地位改变，女性已不再是居家的全职妇人，她们大多选择走上社会，开创自己的职业道路，但是，既要外出上班，又要照顾家里的失能失智老人，往往令她们分身乏术。再次，我国城市化发展导致人口流动加快，尤其是乡镇农村，空巢家庭越来越多，子女常年在外务工使得家庭照护在空巢家庭和邻里互助中难以实现。最后，长期照护并不是纯粹的日常生活照料，它需要照护者具有一定的专业技能。但家庭照护者往往缺乏专业能力，他们对专业护理的相关知识和技能知之甚少，有的只是自己从长期照料中摸索出的经验。以上这些问题都使得传统家庭照护困难重重。

（二）机构照护未尽如人意

机构照护是指失能失智老人入住养老院、福利院等福利机构或养老机构，由机构的专门人员负责其日常生活照料，并提供一系列相关的服务。机构照护将家庭照护者从繁重的照顾工作中解放出来，且能为老年人提供更为及时和专业的服务，能较好地满足失能失智老年人长期照护的需求。但是，目前我国集医养于一体的养老机构建设匮乏，一方面，一半以上的养老福利机构并没有配备专门的医疗室和医生，具备护理资格证书、有专业护理资质的护理人员不足1/3；[4]另一方面养老机构提供服务较为单一，除了医疗护理不足外，康复保健、心灵支持和临终关怀等服务也同样欠缺。其次，政府对于养老福利机构的补贴以及相关政策落实不到位，养老机构总量不足且结构性矛盾突出。养老机构普遍收纳身体健康、生活自理的老年人，而往往将失能失智老人拒之门外；且公办养老机构人满为患，而民办机构未尽其用。再次，由于近来养老福利院护工虐待老人等现象屡见不鲜，很多老年人担心受虐待和歧视而不愿离开亲人朋辈入住养老院。最后，最令失能失智老年人对养老机构望而却步的是机构高昂的照护费用，很多失能失智老人只有微薄的养老金，根本不够自身生活和医护费用的支出，甚至拖累整个家庭陷入贫困之中。因此，不菲的机构费用一般家庭自是无法承受的。

（三）社区照护尚待完善

社区照护应老年人养老需求而生，是一种新兴的照护模式。在这样的照护模式下，失能失智老年人即可免于离开家庭亲人和熟悉的环境，又能享受到较为专业的养老为老服务，同时也部分解放了失能失智老人的家庭照护者。另外，社区照护较之机构照护费用也相对低不少，在很多家庭经济承受能力范围之内。无论是在时间精力上还是经济资源上都减轻了家庭的负担，越来越受到社会大众的认可。但是，我们也应当看到初起步阶段的社区养老模式还存在很多的不足。首先是国家政府支持不够，很多补贴和扶持政策难以落到实处，社区在忙于处理行政事务的同时难以兼顾养老为老服务。其次，宣传不到位，一方面，社区居民认可度、参与度不高；另一方面，社会化、市场化程度不高，无法较好地调动民间资源流向社区老年服务事业，为社区照护注入人力、财力和物力。最后，由于刚处于起步阶段，社区照护在内部资源整合、医护基础设施配备、专业人员安排等方面仍不到位。社区医治、健康咨询、长期照护、心理疏导和法律维权等失能失智老年人迫切需要的专项照护服务尚未能得到切实的满足。

四、构建长期照护的多元主体模式

家庭照护困难重重、机构照护未尽如人意，加之社区照护尚待进一步完善都使得失能失智老年人的特殊养老需求无法得到很好地满足。因此，充分有效地整合各方养老资源，实现多元主体之间的有效衔接，构建满足失能失智老人需求的、全方位专业性的、适合我国国情的长效长期照护模式势在必行。

（一）强化政府在长期照护中的主导作用

首先，国家应不断建立健全与失能失智老年人长期照护相关的社会政策和法律法规。通过政策制定和立法规范，明确长期照护各相关主体的责任和统一相关标准，为失能失智老年人长期照护提供法律保障，使他们能平等、有尊严地享受养老为老服务。其次，国家应建立以社区和乡村为单位的失能失智老年人档案机制。由社区服务中心和村民委员会负责挨家挨户排查和登记，建立老年人个人档案。档案要求记录老年人的基本信息、家庭结构、经济情况、失能失智程度及其日常具体表现。一方面，可以了解各个失能失智老人家庭及其个人的需求，有针对性地提供帮助；另一方面，可以根据迫切程度和需求状况的差异采取分级、分层管理办法，以更好地利用和分配有限的养老资源。再次，国家应以法律形式试点推行建立长期照护保险制度。虽然我国已初步建立养老保险制度和基本医疗制度，但是尚不能解决失能失智老年人长期照护“贫困”问题。因此，可以参考医疗保险的建立模式或借鉴国外长期护理保险经验，从我国实际国情出发，采取试点方式，逐步推行建立长期照护保险制度。最后，政府应加大对老人长期照护的投入和支持力度。增加养老财政支出的比重，并设立专项资金用于长期照护投入，如建立失能失智老人长期照护津贴制度，给予家庭照护者一定的经济补助，对养老福利机构和社区照护中心进行一定的补贴和政策优惠，并完善监督以确保政策落到实处。强化政府在老人长期照护中的主导性作用，从国家政策、法律法规、制度安排、分层管理和财政支持等方面为失能失智老年人的长期照护服务提供有效的保障。

（二）引导社会力量分担长期照护的责任

首先，加大对长期照护的宣传。了解是参与的第一步，通过各色的宣传方式让社会大众进一步了解失能失智老年人这一特殊的弱势老年人群体及其生存照护现状等相关的信息。以此，吸引社会大众对失能失智老年人的关注，并使得有爱心和责任感的个人发挥自身优势参与到老人长期照护中，深入老人家庭、养老福利机构和社区中心，为失能失智老年人提供力所能及的帮助和服务。其次，引入市场化运作模式。市场化和产业化的长期照护模式，能够很好地解决长期照护经费短缺的问题，除了个人和国家之外，由市场来分担照护经费，不仅使长期照护有着稳定的、广泛的经费来源，还更大限度、更有效合理地配置了资源，具有极强的互济性。最后，通过政府的政策引导，鼓励各类商业机构和营利组织、公益组织和民间组织、社工机构、志愿者队伍等社会志愿服务力量融入老年人的长期照护，给予积极投入长期照护的社会力量政策倾斜和精神性的鼓励表彰，真正调动一切可调动的力量、发挥任何能发挥的作用。随着失能失智老年人的日益攀升，仅仅依靠家庭、机构和政府并不能很好地满足他们长期照护的需求，引导和鼓励社会力量分担长期照护的责任，能更好地满足失能失智老年人特殊而又多样化的健康护理需求，并推动我国长期照护模式的长效发展。

（三）促进传统养老福利机构的分类转型

首先，按照各个区域的划分，对现有的养老福利机构进行逐一排查，做好每家机构的信息登记工作，包括机构的基本信息、入住老人信息、设施配备情况、医护人员雇佣状况及机构的日常运营情况。以此了解我国目前公办和私营的养老福利机构的经营状况和发展程度，为下一步工作的开展做好调研。其次，将这些养老福利机构按照调查结果，根据各机构不同的信息和侧重情况进行分类，如：医疗护理类、生活照料类、养老娱乐类等。根据各个市、区、县的经济状况和老人实际需求等情况进行分层分类管理，将资源有针对性地投入各类别机构中。各区域合理安排养老福利机构的数量和类别，数量多的区域进行机构资源转移，数量不足的区域筹资开办新的养老福利机构。最后，根据各个区域内老年人的档案，将老年人进行分类，如可将老年人分为需要全面护理的、有限护理的和无需护理等类别，然后根据分类情况与养老福利机构进行对接，不同护理需求类别的老年人入住不同配置类别的养老福利机构。促进传统养老福利机构的转型升级，既避免了多半失能失智老年人被拒之机构门外的情况，也能够有针对性地集中利用有限资源，以最经济的投入解决目前我国机构养老配置不全和结构性矛盾突出等问题。

（四）增强社区和家庭对长期照护的功能

首先，加强社区照护与家庭照护间的有效合作。社区可以开设日间照料中心，提供日间照料服务，以满足由于白天家人需要工作而无人照料的失能失智老年人的照护需求。家人早上上班前将失能失智老年人送至社区日间照料中心，日间照料中心为老年人提供用餐、移动、如厕等日间基本护理服务，还可以为老年人提供心理咨询、健康检查、康复锻炼和消遣娱乐等特色多样化服务，待家人下班归来，又将老年人接回家中。社区和家庭的衔接照护，不仅使得失能失智老年人在满足照护需求的同时无需远离自己熟悉的生活环境和亲人朋辈，还能使家人从繁重的长期照护中抽身出来安心工作，增加家庭经济来源，缓解经济压力。其次，建立社区老年志愿服务团队。社区可以引导和鼓励社区中相对较为年轻的的老年人组成志愿者队伍，在社区日间照料中心担任志愿者，与社区需要长期照护的老年人结对，协助社区工作人员照看和陪伴失能失智老年人。老年自愿队伍的建立既实现了老年志愿者自身的价值，又部分解决了社区照看人员不足的问题。失能失智老年人也因有了老年人的陪聊，不用总是独自坐着发呆，照护满意度将大大提升。最后，组建失能失智老人家庭间“伙伴式合作”。在社区的组织协调下，根据失能失智老年人档案，采取小规模就近合作方式，将各自家中老人集中一处照料，由社区人员根据家庭照护者人数和空闲时间进行照护工作排班，轮流负责照护老人，建立“伙伴式合作”的长期照料服务。“伙伴式合作”有效利用了有限的人力资源，并且很好地缓解了单个家庭独自照护失能失智老人的巨大压力。

（五）加强对老人幸福感和自主性的关注

首先，建立平等的长期照护关系。在老年阶段，生存的质量可能远远大于生存的长度，人在晚年将更加看重他人的平等对待和注重自身生活的质量，而不仅仅是毫无意义可言的苟延残喘。尤其对于失能失智的老年人而言，这种平等一视同仁的对待和有质量体面的生活更是难求。目前，存在我国医护体系中更多的是一种不平等的医疗护理关系，这样的不平等状态难以让老年人产生被尊重感和体面感。因此，将失能失智老年人作为一个正常的、完整的和平等的个体来对待至关重要。其次，创造失能失智老年人的幸福感。虽然失能失智老年人身心受损，但并不意味着他们就要失去生活乐趣、失去亲朋关爱、失去自身价值、失去幸福的权力，而日日愁眉苦脸，只与医药相伴。对失能失智老年人的照料除了日常的吃喝拉撒外更应该关注老年人的心理和精神状况，将关注点更多地放在幸福感和生活质量的提升上。最后，赋予失能失智老人自主感。在照护活动中，失能失智老年人往往处于被动和被物化的状态，这样的照护缺少人性关怀，徒增老年人的无助感和焦虑感。其实，失能失智老年人是很渴望参与到照护互动中来的，他们不仅仅能深切地感知，并且能表达出自身的需求。这样的良性照护互动不但展现了失能失智老年人自身生命的活力，而且使其与照护者之间产生互动链接，在享受满意照护的同时，更好地提升其生活和生命质量。

五、总结

失能失智老年人口的逐年攀升给我国养老问题带来了更大的挑战，失能失智老年人所需要的并不是单纯的日常生活照料或者单一的医疗护理服务，身心状况的特殊性决定了他们具有长期照护的需求。但是，家庭结构变化、女性地位改变、人口流动以及失能失智老人长期照护的专业性需求都使得传统家庭照护困难重重。而养老福利机构普遍存在政府补贴不到位、专业医护人员缺失、专业医疗康复设施短缺、结构性矛盾突出等问题，加之高昂的费用使得机构照护也未尽如人意。即使是新兴的社区照护也由于刚处于起步阶段，在资源整合利用，医护基础设施配备，专业人员安排，宣传推广及居民认可度、参与度等方面尚有待加强。因此，仅仅依靠单方面或者部分的力量并不能很好地满足老年人长期照护的需求，必须构建多元主体的失能失智老年人长期照护模式。强化政府在长期照护中的主导作用、引导社会力量分担长期照护的责任、促进传统养老福利机构的分类转型、增强社区和家庭对长期照护的功能、加强对老人幸福感和自主性的关注，分别从国家政府、社会、机构、社区、家庭和老人自身等不同主体创新失能失智老年人的长期照护服务。多元主体模式中的各主体各司其职，为建立符合我国国情的、全面专业的、可操作性强的长效长期照护模式共同努力。

[1]全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告［N］.中国社会报，2006-02-27006.

[2]唐钧.中国老年服务的现状、问题和发展前景［J］.国家行政学院学报，2015（3）：75-81.

[3]中国老龄科学研究中心课题组，张恺悌，孙陆军，牟新渝，王海涛，李明镇.全国城乡失能老年人状况研究［J］.残疾人研究，2011（02）：11-16.

[4]邓子纲，雷俊.失能老人长期照护体系建设及产业化的三个维度［J］.社会保障研究，2014（04）：44-49.

C91

A

1002-3240（2017）01-0046-05

2016-12-20

国家社科基金项目：需求分化视域下中国老龄政策精准化发展研究编号16BRK035

刘焕明（1962-），黑龙江绥棱人，博士，教授，江南大学社会科学处处长，无锡老龄科学研究中心主任。

［责任编校：黄晓伟］