间歇口腔营养管管饲法对脑外伤致吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况的影响

罗迷 李和平 张琳 张焱斌 曾西

(郑州大学第一附属医院 康复科 河南 郑州 450000)

·临床研究·

间歇口腔营养管管饲法对脑外伤致吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况的影响

罗迷 李和平 张琳 张焱斌 曾西

(郑州大学第一附属医院 康复科 河南 郑州 450000)

目的 探讨间歇口腔营养管管饲进食法对脑外伤致吞咽障碍患者吞咽功能及营养状况的影响。方法 选取2014年9月至2016年7月入住郑州大学第一附属医院康复科的50例脑外伤合并吞咽障碍患者，将入选患者随机分为观察组和对照组，每组25例。观察组行间歇口腔营养管饲法给予营养支持，对照组使用留置鼻饲管法给予营养支持。观察两组患者治疗前和治疗后4周的各项营养指标及吞咽功能改善情况。结果 治疗4周后，观察组各项营养指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗4周后，两组患者吞咽功能较治疗前均有不同程度提高，但治疗组患者较对照组改善更明显(P<0.05)。结论 间歇口腔营养管管饲法能改善脑外伤致吞咽障碍患者的营养状况，有利于吞咽功能的改善。

间歇口腔营养管管饲法；脑外伤；吞咽障碍；营养状况

吞咽障碍是脑外伤(包括开放性和闭合性头颅外伤、硬膜下出血等)患者的常见症状，主要表现为食物摄入并由口腔转送至胃的过程中发生障碍。由此所导致的营养不良、吸入性肺炎以及窒息等并发症严重降低了患者的生活质量，并增加了致残率和病死率[1]。因此，对脑外伤致吞咽障碍患者行早期介入康复治疗具有重要临床意义。本研究观察间歇口腔营养管管饲法对脑外伤致吞咽障碍患者吞咽功能和营养状况的影响，具体如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2014年9月至2016年7月入住郑州大学第一附属医院康复科的50例脑外伤合并吞咽障碍患者，其中男30例，女20例。入院标准：①有脑外伤病史；②年龄为40～70岁；③神志清楚，能够配合治疗；④吞咽障碍经洼田饮水试验检测评级在3级或3级以上。排除标准：①不符合上述诊断标准，轻度脑外伤未致吞咽障碍者；②合并其他咽喉疾病；③合并重要脏器功能衰竭者；④有认知或智能精神障碍者及不愿意接受治疗者。将入选患者随机分为观察组和对照组，每组25例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 营养支持方法 入院时经一些相关检查(CT、MR、血常规、电解质、血生化、尿常规等)了解患者的一般情况。两组患者的基础治疗基本相同，主要包括综合康复治疗和基础药物治疗。对照组使用常规留置鼻饲管提供营养支持，由护士或者家属进行操作，每次量约200 ml，每2～3 h进食1次[2]。观察组行间歇口腔营养管管饲给予营养支持。间歇口腔营养管具体操作方法：采用郑州大学吞咽障碍研究所研制的“口腔营养管”，管的主体由长40 cm，内径为5.4 mm的硅胶管构成，管的头端有适量的侧孔，末端为连接推注食物注射器的接口；患者在插管前不做剧烈运动，休息1 h左右，同时清除口腔内的分泌物，取半卧位或坐位，操作者用水或者其他溶剂适当润滑导管顶端，手持导管顺势缓慢插入食管上端，插管成功后用配套100 ml注射器注入流质食物，根据患者平时的进食量及进食特点注入食物及水分，每次400～600 ml，每天6次；每次用完后均需拔出“口腔营养管”，温水清洗后保存；对于咽反射敏感的患者，插管前可用棉签蘸取质量分数为2%的利多卡因针或丁卡因针对咽喉部进行表面麻醉，减轻敏感性；前几次由治疗师或护士指导操作，家属或者患者掌握后可自己操作[3]。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者入院时及治疗4周后的营养指标。①体质量指数(BMI) =体质量(kg)/身高(m2)，是反映蛋白质-热量营养不良的可靠指标。评定标准：20～25 kg/m2为正常；18～20 kg/m2提示潜在营养不良；小于18 kg/m2提示营养不良。②肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness，TSF)：正常参考值为男性8.3 mm、女性15.3 mm，取健侧上臂背侧中点，应用皮脂厚度测量仪测量其根部厚度。实际值为正常值90%以上，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度，小于60%为重度。③血红蛋白(Hb)：男120～160 g/L，女110～150 g/L，低于正常值提示营养不良。④血清总蛋白(TP)：双缩脲法测定正常值为60～80 g/L，小于60 g/L提示营养不良。⑤白蛋白(ALB)：35～55 g/L，小于35 g/L提示营养不良。记录两组患者入院时、住院治疗4周时患者吞咽功能改善情况。

2 结果

2.1 营养状况 治疗前两组患者各项营养指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后，观察组各项营养指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后各项营养指标变化情况比较

注：与对照组入院时比较，aP>0.05；与同组入院时比较，bP<0.05；与对照组治疗4周后比较，cP<0.05。

2.2 吞咽功能评级 治疗前，两组患者吞咽障碍评级差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，两组患者吞咽功能较治疗前均有不同程度提高，但治疗组患者较对照组改善更明显(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗后洼田饮水试验评级比较(n，%)

3 讨论

脑外伤导致的吞咽功能障碍主要是由于脑外伤后脑干、大脑皮质、脑神经等部位受累，使吞咽功能无法正常发挥而出现不同程度的进食困难[4]。吞咽功能障碍在临床上的主要症状有饮水呛咳、进食不顺畅伴流涎或呕吐等。吞咽功能障碍在临床上经常被忽视，一是由于往往重视脑外伤患者认知功能的改善，而对吞咽功能尤其是轻度吞咽功能障碍的关注度不够，二是部分隐匿性误吸不易被发现，错过了早期治疗的机会。

对于脑外伤致吞咽障碍患者，常规的吞咽功能训练易造成运动疲劳，可能会进一步加重患者的吞咽功能障碍，所以不鼓励进行强化吞咽功能训练[5]。目前，脑外伤合并吞咽障碍的治疗主要包括姿势的调整、食物的选择、感觉刺激等，但是这些方法随着病情的逐渐恶化，治疗效果会越来越差，而选择有效的手段来提供营养支持以延缓病情的发展就变得尤为重要。目前，常用的营养支持途径包括肠内营养(enteralnutrition，EM)及肠外营养(parenteral nutrition，PN)，但是效果不尽如人意[6]。EM临床常用途径主要有经鼻胃管、皮内镜胃造瘘术(PEG)、经皮空肠造口术(PEJ)等，然而许多临床资料显示长期放置鼻胃管可引起鼻咽及食管黏膜溃疡、出血，返流性食管炎，增加误吸、吸入性肺炎及胃肠感染的机会[7]。PEG需在局部麻醉下进行，易出现许多并发症，如气腹、腹膜炎、造瘘管阻塞等。PEJ需要在影像检查下定位，影响美观，管容易堵塞，并易造成穿孔及倾倒综合征的发生[8]。PN通过静脉途径提供能量，价格昂贵，长时间应用可以导致静脉炎、静脉血栓、感染等，由于不经过肠道吸收，易导致肠蠕动减慢，肠黏膜萎缩、细胞群减少等，甚至能够引起败血症、全身炎性反应，并继发弥漫血管内凝血(DIC)及多器官功能衰竭(MOF)等[9]。因此，为了既解决脑外伤所致吞咽障碍患者的营养状况，又降低肺部感染的发生率，我们在大量临床实践中探索出间歇口腔营养管管饲进食法。

本研究选择多种营养指标对两组患者营养状况进行大致评估。研究结果显示，对照组治疗前后各营养指标较治疗前有所提高，但是差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者经间歇口腔营养管管饲进食法营养支持治疗4周后，各营养指标均优于对照组，且感染发生率也大大降低，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，提示间歇口腔营养管管饲进食法优于鼻饲胃管法，不仅有效改善了患者的营养状况，而且大大降低了肺部感染的发生率。分析其原因主要是由于间歇口腔营养管管饲进食法具有以下优点：不会对皮肤黏膜造成压迫，降低了反流性疾病、吸入性肺炎、误吸及胃出血等并发症的发生风险。因此，对于脑外伤合并吞咽障碍的患者，建议尽早实行间歇口腔营养管管饲进食法进食，尽早改善患者的营养状况，降低肺部感染等并发症的发生率，延缓病情的发展。

因此，间歇口腔营养管进食法治疗脑外伤后重度吞咽障碍具有明显优势，是一种科学、有效的方法，值得进一步推广和研究。

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曾西，E-mail：871061817@qq.com。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.03.011

2016-11-06)