全面健康素养测量量表的汉化及信效度分析

吴 清，叶旭春，巫雅萍，赵 丽，吴 菁

·方法学研究·

全面健康素养测量量表的汉化及信效度分析

吴 清，叶旭春*，巫雅萍，赵 丽，吴 菁

目的 汉化全面健康素养测量量表(AAHLS)，并检验中文版AAHLS的信效度。 方法 经过翻译、回译及文化调试，确定中文版AAHLS条目。于2015年7—9月，采用方便抽样法，在上海市、江苏省、浙江省的4家综合性医院选取住院患者645例进行调查，共回收有效问卷610份，问卷有效回收率为94.6%；2周后，选取其中20例患者进行重测。采用临界比值法和相关性分析进行量表项目分析，采用内部一致性Cronbach′s α系数和重测信度进行量表信度检验，采用内容效度、探索性因子分析及验证性因子分析进行量表效度检验。 结果 中文版AAHLS共11个条目，3个因子，累计方差贡献率为61.275%；因子模型进行验证性因子分析的结果显示，卡方/自由度比(χ2/df)为1.293、拟合优度指数(GFI)为0.969、调整的拟合优度指数(AGFI)为0.951、规范拟合指数(NFI)为0.937、增值拟合指数(IFI)为0.985、比较拟合指数(CFI)为0.985、近似误差均方根(RMSEA)为0.031。条目1～11的内容效度指数(I-CVI)为0.750～1.000，总量表的内容效度指数(S-CVI)为0.943。总量表Cronbach′s α系数为0.811，各维度Cronbach′s α系数为0.718～0.764；总量表重测信度为0.853，各维度重测信度为0.808～0.861。 结论 中文版AAHLS具有良好的信效度，可用于评估我国患者的健康素养水平。

健康素养；信度；效度

吴清，叶旭春，巫雅萍，等.全面健康素养测量量表的汉化及信效度分析[J].中国全科医学，2017，20(10)：1229-1233.[www.chinagp.net]

WU Q,YE X C,WU Y P,et al.The chinesization of All Aspects of Health Literacy Scale and its reliability and validity[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1229-1233.

健康素养(health literacy)由SIMONDS[1]于1974年提出，最初美国医学会将其界定为个体在医疗情境中基本的阅读和计算能力[2]。随着研究的深入，健康素养的内涵不断扩展和外延，其不再只是获取健康知识的能力，而是融合了功能性、互动性及评判性健康素养的多层次内涵体系，更加强调个体理解、应用健康信息及管理健康的能力[3]。研究表明，健康素养与个体的医疗卫生服务利用情况、疾病转归、治疗依从性、自我健康管理能力等密切相关[4-6]；低健康素养会增加个人医疗费用和国家卫生支出，在美国低健康素养者的年均医疗费用是高健康素养者的3.7倍[7]。因此，健康素养已经成为近年来的研究热点之一，全面测量个体或群体的健康素养是进行相关研究的基础。但目前的评估工具多聚焦于测量阅读理解和计算能力，英国学者针对患者群体编制了全面健康素养测量量表(All Aspects of Health Literacy Scale，AAHLS)[8]，可以快速、全面地评估患者的健康素养。本研究旨在汉化和引进AAHLS，并对中文版AAHLS在我国患者中应用的信效度进行检验，以期为我国患者健康素养相关研究提供有效的测量工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年7—9月，采用方便抽样法，在上海市、江苏省、浙江省的4家综合性医院选取住院患者645例，以问卷有效回收的610例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)病情稳定、精神状态良好；(3)有行为能力，能够参加本研究。排除标准：(1)意识不清、交谈困难者；(2)当前有尚未解决纠纷者。本研究经第二军医大学生物医学伦理委员会的审核批准，纳入患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 AAHLS由英国学者CHINN等[8]于2013年以NUTBEAM提出的三层次健康素养体系为理论构想、在文献回顾和质性研究的基础上形成的患者自评量表。该量表共4个维度、14个条目，分别为使用书面健康信息的能力(条目1～4)、与健康照护提供者的沟通能力(条目5～7)、健康信息的评价和应用能力(条目8～11)、个体自主性(条目12～14)。其中，条目1～12采用Likert 3级评分法，按“很少”“有时”“经常”分别计为1、2、3分；条目13、14为二分类选择题，按“否/良好的居住、教育环境，体面的工作和完备的基础设施”“是/促进健康生活的信息和鼓励措施”分别计为1、3分。原量表Cronbach′s α系数为0.740[8]。

1.2.2 量表的汉化

1.2.2.1 翻译和回译 征得原作者的书面许可后，采用直译-回译法转化量表[9]。(1)直译阶段：由2例护理专业研究生和1例英语专业研究生分别将量表翻译成中文。然后由译者和5例专家(均具备量表汉化经验，且其中3例有海外留学经历)将翻译的量表与原量表进行比较，就其不同点展开讨论、达成共识后形成量表中文稿。(2)回译阶段：由1例英语教师(有12年医学英语教学经历)和1例具备双语能力的临床护理专家(具有丰富的国内外临床护理工作经验，现移居美国进行护理工作)，分别将量表中文稿回译为英文，且2例均未接触过原量表；再通过发送邮件的方式将回译稿发送给量表原作者，回答其提出的疑问，就某些难以确定的语义请教原作者，以确定最佳的中文译稿，尽量使中英文版量表达到语义及概念相一致。

1.2.2.2 文化调试 参照跨文化调试指南[10]，邀请8例从事临床护理、护理管理、护理教学、临床医学及医学英语教学的专家，根据其专业理论知识、实践经验等审核中文版量表的文化适应性，对问卷条目进行逐一讨论与修改，保证条目的适切性。同时采用Likert 4级评分法评价量表各条目的内容效度，以确保量表的内容对等性。从“完全不相关”到“完全相关”计为1～4分，以>3分为内容相关。此外，由于本量表为自评量表，故又将专家调试后的量表发放给20例住院患者进行填写，询问患者填写的感受及其对条目的理解。根据患者反馈结果进行修改，以提高量表条目语言表达的清晰度和可理解性。结合专家的意见和患者反馈的问题，将条目1和条目4“……，您需要帮助的频率是多大”改为“……，您需要帮助吗”。

1.2.3 问卷调查 在取得各医院护理部及科室负责人同意的前提下，根据各医院的具体情况，确定问卷发放数量和时间。由研究者进入调查现场发放问卷，遵循自愿、匿名及保密的原则，问卷内容包括患者的基本情况和中文版AAHLS。填写前向患者说明本研究的目的、意义及问卷的填写方式；填写过程中，患者如有疑问，研究者当场予以解答；问卷回收时，逐一检查，对漏填或空缺项及时返回患者补充。所有问卷为现场发放、当天回收，回收后及时进行整理，剔除同一题目选择2个或以上答案、问卷未答题目数超过2个的无效问卷。共发放问卷645份，回收问卷622份，剔除无效问卷12份，问卷有效回收率为94.6%。2周后，选取其中20例患者进行问卷重测。

1.2.4 量表信效度检验

1.2.4.1 项目分析 用于检验编制的量表或测验个别条目的适切或可靠程度，其结果可以作为条目筛选或修改的依据。采用临界比值法和相关性分析进行量表的项目分析：(1)临界比值法为根据量表总分区分出高分组和低分组，然后对两组的各条目平均分进行比较，两组间比较差异无统计学意义的条目考虑删除；(2)相关性分析为将各条目得分分别与量表总分进行Pearson相关分析，计算相关系数(r)，与量表总分无相关关系或r<0.400的条目考虑删除[11]158-188。

1.2.4.2 信度检验 用于反映量表的一致性和稳定性，信度越高，表示量表测量的结果越可信。采用 Cronbach′s α系数评价量表的内部一致性，>0.700表示量表内部一致性好；采用Pearson相关分析评价量表的重测信度，>0.700表示量表重测信度好[11]237-265。

1.2.4.3 效度检验 表示量表能真正反映其所期望研究概念的程度。(1)采用内容效度指数(CVI)评价量表的内容效度，>0.800表示量表内容效度较好。(2)将610例患者随机分为两组，分别进行探索性因子分析(EFA，n=313)和验证性因子分析(CFA，n=297)，以评价量表的结构效度。各评价指标及参考值为：卡方/自由度比(χ2/df)为1.000～5.000，拟合优度指数(GFI)>0.900，调整的拟合优度指数(AGFI)>0.900，规范拟合指数(NFI)>0.900，增值拟合指数(IFI)>0.900，比较拟合指数(CFI)>0.900，近似误差均方根(RMSEA)<0.080[12]。

2 结果

2.1 纳入患者的基本情况 610例患者中，男349例(57.2%)，女261例(42.8%)；年龄19～76岁，平均年龄为(49.9±17.1)岁；受教育程度为小学及以下102例(16.7%)，初中168例(27.6%)，高中/中专171例(28.0%)，大专/本科159例(26.1%)，研究生及以上10例(1.6%)；既往住院经历为0次192例(31.5%)，1～2次276例(45.2%)，3～5次81例(13.3%)，5次以上61例(10.0%)；既往手术经历为0次318例(52.1%)， 1～2次239例(39.2%)，3～5次45例(7.4%)，5次以上8例(1.3%)。

2.2 项目分析 患者的平均量表总分为(2.14±0.25)分，条目1～14的平均得分分别为(2.14±0.51)、(2.50±0.54)、(2.25±0.52)、(2.16±0.54)、(2.67±0.49)、(2.61±0.52)、(2.51±0.57)、(2.24±0.56)、(2.21±0.58)、(2.21±0.57)、(1.87±0.47)、(1.47±0.57)、(1.30±0.71)、(1.80±0.98)分。临界比值法分析结果显示，条目12“政府在制定健康相关的政策时，您会通过多种渠道表达自己的意见吗？”在高总分组与低总分组的差异无统计学意义(t=-1.347，P=0.179)，其余13个条目在高总分组与低总分组的差异均有统计学意义(t值为-14.520～-2.190，P<0.05)。Pearson相关分析结果显示，条目12、条目13“在过去的12个月里，就某一公共卫生问题，您参与过吗？”与量表总分无线性相关关系(r值分别为0.075、0.081，P>0.05)，条目14“您认为影响个体健康最重要的因素是什么？”与问卷总分的r<0.200(r=0.173，P<0.05)，其余11个条目的得分与量表总分的r值为0.430～0.638(P<0.05)。根据项目分析的结果，结合专家咨询和患者填表感受访谈结果，删除条目12～14，保留其余11个条目进行下一步分析。

2.3 效度检验

2.3.1 内容效度 条目1～11的各条目内容效度指数(I-CVI)为0.750～1.000，量表内容效度指数(S-CVI)为0.943。

2.3.2 结构效度KMO检验和Bartlett′s球形检验(KMO=0.823，χ2=1 058.587，df=55，P<0.05)结果提示相关矩阵不是一个单位矩阵，数据适合进行因子分析。采用主成分分析法，经promax斜交旋转提取特征值>1.000的公因子，共获得3个因子，分别为使用书面健康信息的能力、与健康照护提供者的沟通能力、健康信息的评价和应用能力，累计方差贡献率为61.275%(见表1)。采用验证性因子分析对量表探索性因子分析所得的3个因子结构进行进一步验证，结果显示：χ2/df为1.293、GFI为0.969、AGFI为0.951、NFI为0.937、IFI为0.985、CFI为0.985、RMSEA为0.031。中文版AAHLS的验证性因子分析路径见图1。

2.4 信度检验 总量表的Cronbach′s α系数为0.811，各维度Cronbach′s α系数为0.718～0.764；总量表重测信度为0.853，各维度重测信度为0.808～0.861(见表2)。

3 讨论

3.1 中文版AAHLS具有良好的信效度 中文版AAHLS包含11个条目，分为使用书面健康信息的能力、与健康照护提供者的沟通能力、健康信息的评价和应用能力3个维度，可以全面地测量患者的健康素养情况。本研究根据项目分析的结果，结合专家和患者的意见，删除了条目12～14，最终形成的中文版AAHLS与原量表相比，少了个体自主性维度。这可能是因为这一维度涉及的条目强调患者应用健康信息促进健康社区和健康社会的建设，旨在改变公共政策以及社区行动[8]，而在当前的环境背景下，我国患者关注更多的是自身的诊疗与健康，对人群及社会层面的健康相关问题的关注及可能实现的途径尚有限。

本研究进行了量表的内部一致性和重测信度分析，结果显示，量表的Cronbach′s α系数>0.800，高于原量表的0.740，各维度Cronbach′s α系数均>0.700；量表和各维度的重测信度均>0.800，说明中文版AAHLS具有较好的内部一致性和稳定性。经8例专家评定，中文版AAHLS的S-CVI为0.943，说明中文版AAHLS具有较好的内容效度。本研究采用探索性因子分析，共提取3个因子，各条目的因子载荷均>0.500，无双载荷现象，累计方差贡献率为61.275%；采用验证性因子分析对中文版AAHLS的3个因子结构进行进一步的验证，结果显示，各拟合指数均达到参考值，该模型拟合较好，说明中文版AAHLS具有较好的结构效度。

表1 中文版AAHLS各条目因子载荷矩阵

注：AAHLS=全面健康素养测量量表

注：aP<0.05

注：AAHLS=全面健康素养测量量表

图1 中文版AAHLS的验证性因子分析路径图

Figure 1 Confirmatory factor analysis model for the Chinese version of AAHLS

3.2 中文版AAHLS的意义 健康素养是个体获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维持和促进自身健康的能力[13-15]。NUTBEAM[16]认为健康素养包含3个层次：(1)功能性健康素养：读写、计算等获取基本健康信息的能力；(2)互动性健康素养：通过各种传播方式获取和应用健康信息的能力；(3)评判性健康素养：采用批判性思维分析和应用健康信息的能力。我国自2005年引入健康素养概念，于2008年首次开展全国性的居民健康素养调查，结果显示具备健康素养的居民比例为6.48%[17]，2012年的比例为8.8%[18]，提示我国居民的健康素养水平偏低。且该调查所用工具从公共卫生的角度出发，调查内容聚焦于居民的基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能。从临床的角度出发，应用这一工具评估患者的健康素养时，可能会特异度和灵敏度不高，且其内容多、聚焦于功能性健康素养，无法快速对患者的全面健康素养进行测评。互联网时代的到来使得患者获取健康信息变得更加容易，但对其识别信息的能力却提出了更高要求，因而对患者分析、理解及应用健康信息、与医护人员沟通能力的评测也尤为重要。本研究通过严格的翻译、回译、文化调试及信效度检验，汉化修订形成的中文版AAHLS的各指标均达到测量学的要求；本量表的引进，为快速、全面地评估我国患者的健康素养提供了有效的测量工具，有助于医护人员了解患者的健康素养水平，以提供符合患者当前健康素养水平的健康信息、服务，使患者能更好地理解其内容，提高患者对健康信息与服务的利用能力，帮助其做出“更益于自身健康的决策”。

综上所述，目前我国针对患者健康素养的相关研究尚处于起步阶段，发展有效的测量工具是进行此类研究的基础。本研究通过汉化修订英文版AAHLS，初步形成了具有良好信效度的中文版AAHLS，可为我国患者健康素养的评估提供有效的测量工具。但本研究也存在一定的局限性，研究采用的方便抽样法属于非随机抽样方法，这可能会影响调查人群的代表性，同时本研究只调查了江浙沪发达城市的患者群体，在以后的研究中需扩大样本的地域范围，进一步验证量表的测量学指标。

作者贡献：吴清参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文的撰写与修订；叶旭春参与文章的构思与设计、结果的分析与解释、论文的修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；巫雅萍参与数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文的撰写；赵丽参与研究的实施与可行性分析、数据收集与整理、结果的分析与解释、论文的撰写；吴菁参与文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文的修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

The Chinesization of All Aspects of Health Literacy Scale and Its Reliability and Validity

WUQing,YEXu-chun*,WUYa-ping,ZHAOLi,WUJing

DepartmentofFundamentalNursing,SchoolofNursing,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

*Correspondingauthor:YEXu-chun,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:ye_xch8639@163.com

Objective To chinesize the All Aspects of Health Literacy Scale(AAHLS) and test reliability and validity of its Chinese version.Methods The Chinese-version AAHLS items were determined by translation,back-translation and cultural adjustment.From July to September 2015,645 inpatients were selected from 4 comprehensive hospitals in Shanghai,Jiangsu and Zhejiang provinces by convenient sampling method.A total of 610 valid questionnaires were collected and the effective response rate was 94.6%.Two weeks later,20 of the studied patients were selected for retesting.The critical ratio method and correlation analysis were used to analyze the scale.The internal consistency Cronbach′s α coefficient and the retest reliability were used to measure the reliability of the scale,and content validity,exploratory factor analysis and confirmatory factor analysis were used to test the validity of the scale.Results The Chinese-version AAHLS had 11 items totally,3 factors,and the cumulative variance contribution rate was 61.275%;confirmatory factor analysis through factor model showed that the chi-square/DOF ratio(χ2/df) was 1.293,the goodness of fit index(GFI) was 0.969,the adjusted goodness of fit index(AGFI) was 0.951,the normed fit index(NFI) was 0.937,the incremental fit index(IFI) was 0.985,the comparative fit index(CFI) is 0.985 and the root mean square error of approximation(RMSEA) was 0.031.The content validity index of items 1 to 11(I-CVI) was 0.750～1.000,and the content validity index of the overall scale(S-CVI) was 0.943.The Cronbach′s α coefficient was 0.811 and the Cronbach′s α coefficient of each dimension was 0.718～0.764.The test reliability of the overall scale was 0.853,and the retest reliability of each dimension was 0.808～0.861.Conclusion The Chinese-version AAHLS has good reliability and validity.It can be applied to evaluate the health literacy of our Chinese patients.

Health literacy;Reliability;Validity

国家自然科学基金面上项目(71073169)；上海市教育委员会科研创新项目(15ZS026)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.018

2016-12-03；

2017-02-26)

200433 上海市，第二军医大学护理学院基础护理学教研室

*通信作者：叶旭春，教授，博士生导师；E-mail：ye_xch8639@163.com