社区居民双向转诊的下转意愿及其影响因素研究
2017-04-10张新宇陈瑞军赵世鸿
高 翔，张新宇，李 硕，陈瑞军，赵世鸿*
社区居民双向转诊的下转意愿及其影响因素研究
高 翔1，张新宇2，李 硕3，陈瑞军1，赵世鸿1*
目的 了解社区居民双向转诊的下转意愿并探讨其影响因素。方法 采用简单随机抽样法，在徐州市7个区中抽取2个区，在每个区抽取4个社区，在每个社区随机调查40例社区居民。采用自行设计的调查问卷，于2015年7—9月开展问卷调查。调查问卷的主要内容包括社区居民的基本情况，对双向转诊的认知、态度及下转意愿。共发放问卷320份，有效回收问卷298份，问卷的有效回收率为93.1%。结果 298例社区居民中，有180例(60.4%)愿意下转。单因素分析结果显示，不同年龄、文化程度、平均月收入、常就诊的医院及是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗连续性的社区居民的下转意愿比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，平均月收入、是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性是社区居民下转意愿的影响因素(P<0.05)。结论 平均月收入、是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性是社区居民下转意愿的影响因素。应从构建双向转诊信息平台、改善社区卫生医疗技术等方面推进双向转诊的实施。
双向转诊；下转；影响因素分析；社区居民
高翔，张新宇，李硕，等.社区居民双向转诊的下转意愿及其影响因素研究[J].中国全科医学，2017，20(10)：1177-1180.[www.chinagp.net]
GAO X, ZHANG X Y, LI S,et al. Willingness of down-referral of community residents and its influencing factors[J].Chinese General Practice，2017，20(10)：1177-1180.
李克强总理在十二届全国人大二次会议政府工作报告中就推动医改向纵深发展提出“健全分级诊疗体系，加强全科医生培养，推进医师多点执业，让群众能够就近享受优质医疗服务”[1]。在“十三五”卫生与健康规划中，“分级诊疗”又成为关键词被提上政策日程[2]。双向转诊是分级诊疗的重要环节，是搞活社区卫生服务的关键。研究表明，双向转诊存在“转上不转下，上转容易下转难”的困难局面，成为影响社区卫生服务发展的主要因素之一[3]。本研究对徐州市社区居民开展问卷调查，了解社区居民双向转诊的下转意愿及其影响因素，以期为促进双向转诊制度的实施提供依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 采用简单随机抽样法，在徐州市7个区中抽取2个区，在每个区抽取4个社区，在每个社区随机调查40例社区居民。纳入标准：成年人(年龄≥18岁)；本人或家庭成员有双向转诊的经历。排除标准：丧失或部分丧失生活自理能力的人，如精神疾病患者、“三无”残疾人、老年残疾人等。
1.2 研究方法 采用自行设计的结构式调查问卷，于2015年7—9月由9名经系统培训的公共事业管理专业(卫生事业方向)的学生深入样本社区询问社区居民并填写问卷。调查问卷的主要内容为：(1)社区居民的基本情况，包括性别、年龄、文化程度、平均月收入等；(2)居民对双向转诊的认知、态度及下转意愿：包括是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性、是否认为社区卫生服务机构的药品设备有限、是否愿意下转等。共发放问卷320份，有效回收问卷298份，问卷的有效回收率为93.1%。
1.3 质量控制方法 在调查阶段，为了确保问卷填写内容的准确性与完整性，由调查员在现场以5%的比例对调查问卷进行抽查，对错项、漏项及时进行修改、补填。在数据录入阶段，采用EpiData 3.1软件双录入核对查错，纠正录入过程中出现的错误。
1.4 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库录入数据，采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，影响因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 社区居民的基本情况 298例社区居民中，男128例(43.0%)，女170例(57.0%)；年龄18～84岁，平均(39.3±13.0)岁；文化程度为初中及以下者62例(20.8%)，高中/中专者32例(10.7%)，大专者58例(19.5%)，本科及以上者146例(49.0%)；平均月收入<1 000元者37例(12.4%)，1 000～3 000元者95例(31.9%)，3 001～5 000元者102例(34.2%)，>5 000元者64例(21.5%)。
2.2 社区居民的下转意愿 298例社区居民中，有180例(60.4%)愿意下转。
2.2.1 社区居民下转意愿的单因素分析 不同年龄、文化程度、平均月收入、常就诊的医院及是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性的社区居民的下转意愿比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；不同性别、社区卫生服务机构离家的距离及是否认为社区卫生服务机构药品设备有限的社区居民的下转意愿比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。
2.2.2 社区居民下转意愿的多因素Logistic回归分析 以是否愿意下转至社区卫生服务机构(赋值：否=0，是=1)作为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的变量(年龄、文化程度、平均月收入、常就诊的医院、是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性)作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，平均月收入、是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性是社区居民下转意愿的影响因素(P<0.05，见表2)。
3 讨论
本研究结果显示，298例社区居民中，有180例愿意下转，占60.4%，低于上海市松江区(85.3%)[4]、深圳市宝安区(76.7%)[5]等研究的比例。单因素分析结果显示，不同年龄、文化程度、平均月收入、常就诊的医院及是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性的社区居民的下转意愿比较，差异均有统计学意义。多因素Logistic回归分析结果显示，平均月收入、是否放心社区卫生医疗技术、是否认为下转会影响治疗的连续性是社区居民下转意愿的影响因素，与其他研究的结果一致[6]。针对本研究结果，提出推进双向转诊的建议。
表1 社区居民下转意愿的单因素分析〔n(%)〕
Table 1 Univariate analysis of the willingness of down-referral of community residents
变量例数下转意愿χ2值P值性别0.100.75 男12876(59.4) 女170104(61.2)年龄(岁)15.39<0.05 <308455(65.5) 30～396244(71.0) 40～498235(42.7) ≥507046(65.7)文化程度31.63<0.05 初中及以下6256(90.3) 高中/中专3216(50.0) 大专5826(44.8) 本科及以上14682(56.2)平均月收入(元)18.60<0.05 <10003733(89.2) 1000～30009561(64.2) 3001～500010252(51.0) >50006434(53.1)常就诊的医院41.70<0.05 全国、省、市直属医院3822(57.9) 市/县/区级医院12856(43.8) 乡镇卫生院/社区卫生服务机构10488(84.6) 其他2814(50.0)社区卫生服务机构离家的距离3.410.18 步行15min以内14793(63.3) 步行16～30min9157(62.6) 步行31～60min6030(50.0)是否放心社区卫生医疗技术42.26<0.05 是179135(75.4) 否11945(37.8)是否认为下转会影响治疗的连续性16.89<0.05 是17488(50.6) 否12492(74.2)是否认为社区卫生服务机构药品设备有限3.540.06 是7452(70.3) 否224128(57.1)
3.1 构建双向转诊信息平台，保障治疗的连续性 我国目前尚未制定统一有效的双向转诊的标准、程序和监督管理方法，也未建立完整的健康档案和双向转诊信息平台；双向转诊机构之间还未实行医疗信息共享，缺乏有效沟通，也没有建立有效的转诊流程，院方无法查阅患者在对方医院的治疗情况，因此患者可能会进行无意义的、重复性的检查，影响治疗的连续性，使得治疗效果不理想，因而患者不愿意向下转诊[7]。为此，提出几点建议：构建医疗卫生信息资源服务网络，加强医院之间患者医疗信息共享，但同时要加强患者隐私的保护工作，只有患者的医生等相关授权人员才能查看患者的资料；由卫生行政部门出面制定区域综合医院与周边社区卫生服务机构合作的规划政策及转诊标准、程序、监督管理方法等。
表2 社区居民下转意愿的多因素Logistic回归分析
Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of willingness of down-referral of community residents
自变量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年龄(以≥50岁为参照) <30岁-0.400.440.830.360.67(0.28,1.59) 30～39岁0.030.490.000.951.03(0.40,2.68) 40～49岁0.770.443.090.082.15(0.92,5.05)文化程度(以本科及以上为参照) 初中及以下0.120.590.040.841.13(0.35,3.60) 高中/中专0.960.533.290.072.62(0.93,7.39) 大专0.550.401.830.181.73(0.78,3.82)平均月收入(以>5000元为参照) <1000元-1.290.624.420.040.27(0.08,0.92) 1000～3000元-0.320.420.590.440.73(0.32,1.65) 3001～5000元0.080.410.040.851.08(0.49,2.41)常就诊医院(以其他为参照) 全国、省、市直属医院0.530.600.760.381.69(0.52,5.52) 市/县/区级医院0.290.540.290.591.34(0.46,3.89) 乡镇卫生院/社区卫生服务机构-1.090.672.660.100.34(0.09,1.25)是否放心社区卫生医疗技术(以否为参照) 是-1.600.3225.32<0.0010.20(0.11,0.38)是否认为下转会影响治疗的连续性(以否为参照) 是1.430.3318.40<0.0014.17(2.17,8.01)
3.2 改善社区卫生医疗技术，加强社区医疗服务体系建设 从经济学角度讲，患者是双向转诊的主要受益者，表现为卫生医疗费用减少、疾病经济负担减轻，因此在经济利益的驱动下，患者也希望能在社区就医或等病情稳定后转回社区[8]。但是目前我国全科医学的发展还处于初级阶段，真正的全科医生的数量明显不足，如2013年徐州市在培人数仅为370人[9]。当前重点任务是要改善社区卫生医疗技术，建议采取以下措施加强社区医疗服务体系建设：为社区卫生医疗引入城市医院医师专业人员或聘请专业医师顾问；完善全科医师培训制度，扩大全科医师队伍；鼓励社区医务人员进修学习；政府加大扶持力度，完善社区设备等。
作者贡献：高翔负责研究设计、论文撰写；张新宇负责数据分析；李硕负责数据录入；陈瑞军负责数据收集；赵世鸿负责理论指导。
本文无利益冲突。
[1]十二届全国人大二次会议政府工作报告[EB/OL].[2016-10-20].http://www.gov.cn/xinwen/2014-03/13/content_2637985.htm. Report on the government ′s work of the second session of the twelfth national people′ s congress[EB/OL].[2016-10-20].http://www.gov.cn/xinwen/2014-03/13/content_2637985.htm.
[2]国务院关于印发“十三五”卫生与健康规划的通知[EB/OL].[2017-02-23].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/10/content_5158488.htm. Notice of health plan of the State Council on printing and distributing the "13th five - year plan" [EB/OL].[2017-02-23].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/10/content_5158488.htm.
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(本文编辑：闫行敏)
Willingness of Down-referral of Community Residents and Its Influencing Factors
GAOXiang1,ZHANGXin-yu2,LIShuo3,CHENRui-jun1,ZHAOShi-hong1*
1.DepartmentofHealthManagement,SchoolofPublicHealth,XuzhouMedicalCollege,Xuzhou221004,China2.FacultyofDentistry,UniversityofOtago,Dunedin9016,NewZealand3.SchoolofNursing,ChangshaMedicalCollege,Changsha410000,China
*Correspondingauthor:ZHAOShi-hong,Professor,Mastersupervisor;E-mail:zhaosh@xzmc.edu.cn
Objective To study the willingness of down-referral of community residents and discuss its influencing factors.Methods By simple random sampling method,2 districts were extracted from the 7 districts of Xuzhou City,then 4 communities were selected from each district,and 40 community residents were randomly invested in each community.A self-designed questionnaire was used to conduct a questionnaire survey from July to September 2015.The main contents of the questionnaire included the basic situation of community residents,their cognition,attitude and willingness of two-way referral.A total of 320 questionnaires were sent out and 298 valid questionnaires were collected.The effective response rate was 93.1%.Results Of the 298 community residents,180 (60.4%) were willing to accept down-referral.Univariate analysis showed that the willingness of down-referral among community residents with different age,educational level,average monthly income,hospitals of usual visits and whether worried about the community health care technology,and whether believed that down-referral will affect the continuity of treatment was significantly different (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that the average monthly income,whether worried about the community health care technology,and whether believed that down-referral will affect the continuity of treatment was the influencing factors of the willingness of down-referral of community residents (P<0.05).Conclusion The average monthly income,whether worry about the community health care technology,and whether believed that down-referral will affect the continuity of treatment influence community residents′ willingness of down-referral.The implementation of two-way referral should be promoted from the aspects of building information platform of two-way referral and improving medical technology of community health.
Two-way referral;Down-referral;Roots cause analysis;Community residents
江苏高校哲学社会科学研究项目(2014SJB411)；江苏省社会科学基金一般项目(15GLB012)；江苏省社科应用研究精品工程课题(14SWA-046)；徐州市社会科学研究课题(15XSZ-061)
R 197
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2017.10.007
2016-09-20；
2017-02-28)
1.221004 江苏省徐州市，徐州医学院公共卫生学院卫生管理教研室
2.9016 新西兰奥塔哥省但尼丁市，新西兰奥塔哥大学口腔医学院
3.410000 湖南省长沙市，长沙医学院护理学院
*通信作者：赵世鸿，教授，硕士生导师；E-mail：zhaosh@xzmc.edu.cn
