影响老年急性心肌梗死病人PCI术近期预后的相关因素分析

王保功，王学惠，刘华玲

影响老年急性心肌梗死病人PCI术近期预后的相关因素分析

王保功1，王学惠2，刘华玲1

目的 分析影响老年急性心肌梗死病人急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术近期预后的相关因素。方法 选取周口市中心医院心血管内科2011年1月—2015年7月收治的急性心肌梗死病人365例进行回顾性分析，建立Excel表格统计病人基本信息，包括年龄、性别、发病时间、既往病史(吸烟饮酒史、贫血、脑卒中、高血脂症、糖尿病、冠脉病变、高血压)、体格检查、实验室检查与超声心动图检查结果、发病-球囊扩张时间。根据病人预后不同分组，包括心功能正常组(245例)与心功能不全组(120例)；心脏不良事件组(63例)及无事件组(302例)，比较基本资料的差异。结果 心功能不全组年龄≥70岁、合并糖尿病、合并冠脉病变病人所占比例高于心功能正常组，术前左室射血分数(LVEF)≥50%所占比例则更低，差异有统计学意义(P<0.05)。心脏不良事件组年龄≥70岁、合并冠脉病变、术后无复流及发病-球囊扩张时间≥7 h病人所占比例均高于无事件组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 高龄、高血糖、合并多支冠脉病变、术前心功能差、术后无复流、发病-球囊扩张时间≥7 h等为老年急性心肌梗死病人PCI术近期预后的危险因素，易增加术后心功能不全及心脏不良事件风险，对预后不利。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入；预后；老年

急性心肌梗死为常见急症，近年发病率不断升高，成为公共健康问题。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)为急性心肌梗死的主要治疗方法，可有效改善病人心肌灌注、实现血管再通。有相关文献报道，PCI术应用将急性心肌梗死住院死亡率降至4%左右[1]。大量临床研究显示，部分病人虽然行PCI术并应用抗血小板、抗凝等治疗，近期依然会出现各类心脏事件，其中以老年病人发生率最高，导致生活质量受到较大影响[2-3]。基于此，明确老年急性心肌梗死PCI术近期预后的相关危险因素并积极采取有效方式预防可避免心脏事件。本研究选择周口市中心医院心血管内科的收治急性心肌梗死病人，分析老年急性心肌梗死病人PCI术近期预后的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 缺血性胸痛或类似症状的持续时间不短于30 min，且含服硝酸甘油后症状未能缓解；心电图示两个或以上相邻的导联ST段抬高，肢体导联>1 mm、胸前导联>2 mm；血清酶学标志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(CTnI)水平至少为正常水平2倍；行急诊PCI术；年龄≥60岁。

1.1.2 排除标准 发病至入院时间超过12 h；入院24 h内心肌缺血证据已消失而未行PCI术者。

1.1.3 病例资料 周口市中心医院心血管内科2011年1月—2015年7月收治的急性心肌梗死病人365例，男202例、女163例；年龄60岁～77岁(66.8岁±4.4岁)。

1.2 研究方法 建立Excel表格登记病人基本信息，包括一般情况(年龄、性别、职业、发病时间、住院时间)；既往病史(吸烟饮酒史、贫血、脑卒中、高脂血症、糖尿病、冠脉病变、高血压)；体格检查(体温、心率、脉压、舒张压、收缩压)；实验室检查[入院即刻检测白细胞(WBC)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、氯(Cl)、钠(Na)、钾(K)、葡萄糖(GLU)、血红蛋白(HGB)、血小板(PLT)、嗜碱性粒细胞数目(Fgb)]；超声心动图检查[左室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)；左房舒张末内径(LAEDD)]；PCI干预(支架数目、长度、直径及发病-球囊扩张时间)。根据病人预后不同分组，包括心功能正常组(245例)与心功能不全组(120例)；心脏不良事件组(63例)及无事件组(302例)。参照关于泵衰竭的Killip分级标准进行心功能评价：Ⅰ级为正常，Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级为心功能不全。心脏不良事件包括再梗死、心律失常、心力衰竭、消化道出血、梗死后心绞痛、再次血运重建、死亡。

1.3 相关定义 贫血：男性血红蛋白(Hb)<120 g/L；女性Hb<110 g/L；脑卒中：既往有脑卒中诊断或入院记录中有脑卒中后遗症表现；高血脂症：参照《中国成人血脂异常防治指南》[4]中诊断标准；糖尿病：参照WHO所制定糖尿病诊断标准；冠脉病变：至少1支冠状动脉狭窄≥50%；高血压：参照《中国高血压防治指南2010》[5]中诊断标准。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 心功能正常组与心功能不全组一般资料比较 两组在性别、吸烟史、高血压、高血脂症、陈旧心肌梗死病史等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。心功能不全组年龄≥70岁、合并糖尿病、合并冠脉病变病人所占比例高于心功能正常组所占比例，术前LVEF≥50%所占比例则更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 心功能正常组与心功能不全组一般资料比较 例(%)

2.2 心功能不全多因素Logisitic回归分析 以是否存在心功能不全为因变量，以P<0.05因素作为自变量进行回归分析，结果示年龄、入院时血糖、术前心功能为老年急性心肌梗死病人PCI术后近期出现心功能不全的影响因素。详见表2。

表2 心功能不全多因素Logistic回归分析

2.3 心脏不良事件组及无事件组一般资料比较 两组在性别、糖尿病、吸烟史、高血压、高血脂症、陈旧心肌梗死病史等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。心脏不良事件组中年龄≥70岁、合并冠脉病变、术后无复流及发病-球囊扩张时间≥7 h病人所占比例均高于无事件组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 心脏不良事件组及无事件组一般资料比较 例(%)

2.4 心脏不良事件多因素Logistic回归分析 以是否发生过心脏不良事件为因变量，以P<0.05因素作为自变量进行回归分析，结果示年龄、合并冠脉病变、术后无复流、发病-球囊扩张时间≥7 h为老年急性心肌梗死病人PCI术后近期出现心功能不全的危险因素。详见表4。

表4 心脏不良事件多因素Logistic回归分析

3 讨 论

冠状动脉斑块破裂与血栓形成引起闭塞导致远血管区心肌血供与氧供不足为急性心肌梗死的主要病理基础。美国有统计资料显示[6]，65岁以上人群每年死于急性冠脉综合征达35%，超过75岁人群，心血管病死亡率则更高，引起社会关注。

PCI为急性心肌梗死一线治疗方法，但术后近期内发生心脏事件的风险依然较大，为明确影响老年急性心肌梗死病人PCI术近期预后的相关因素，本研究根据病人预后不同将其分为心功能正常组与心功能不全组；心脏不良事件组及无事件组，比较两组各方面资料。结果显示，心功能不全组年龄≥70岁、合并糖尿病、合并冠脉病变病人所占比例分别为65.0%、28.3%、79.2%，高于心功能正常组的53.9%、18.0%、68.2%，术前仅30.8%的病人LVEF≥50%，低于心功能正常组的42.0%，多因素Logistic回归分析结果显示，年龄越大、入院时血糖越高、术前心功能越差则PCI术后出现心功能不全的风险越高。心脏不良事件组中年龄≥70岁、合并冠脉病变、术后无复流及发病-球囊扩张时间≥7 h病人所占比例分别为69.8%、85.7%、22.2%、63.5%，高于无事件组的55.0%、69.2%、7.3%、39.7%，提示年龄、合并冠脉病变、术后无复流、发病-球囊扩张时间≥7h等为引起术后心脏不良事件的危险因素。可见，老年急性心肌梗死且行PCI治疗病人，预后影响因素主要包括年龄、血糖水平、合并冠脉病变、术前心功能、术后无复流、发病-球囊扩张时间≥7 h等，需引起重视。

年龄对急性心肌梗死PCI术近期预后影响是综合性的，年龄越大，病人机体脏器功能退化越严重，更易合并基础性疾病，对手术耐受性也有所减弱，因而预后受到不利影响。

术前LVEF<50%提示心功能较差，对心肌缺氧缺血的耐受能力也随之减弱，易导致病情进展加速，因而PCI术的施行对病人心功能的改善有限，术后近期发生心功能不全风险更大。

高血糖对急性心肌梗死预后影响主要通过以下机制实现：①急性心肌梗死发作时机体神经-体液调节系统激活，提高交感神经兴奋性，导致内分泌系统及代谢失衡，引起胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺类激素水平升高，促进糖原分解，强化糖原异生途径，血糖水平随之升高，有助于机体适应急性心肌梗死发生时引起的应激反应。若病人本身血糖水平偏高，则急性心肌梗死发作后胰岛素相对不足，血浆游离脂肪酸水平增大，对心肌细胞膜造成一定损伤，引起钙超载，心肌耗氧增强[7]，心肌收缩力减弱而引起泵衰竭，导致心律失常。②高血糖导致红细胞糖基化血红蛋白水平升高，强化血小板黏附与聚集能力，削弱机体抗凝血作用，加重微循环障碍[8]，加重病情从而影响预后。③血糖升高会提高心肌对缺血、缺氧敏感性，增加心肌耗氧，致使左心室舒张末期容量增大，引起左心室重塑[9-10]，最终导致心功能下降，病人术后出现心力衰竭、心律失常、心源性休克风险升高，严重影响预后。

本研究结果显示，冠脉病变支数为急性心肌梗死病人PCI术后心功能不全与心脏不良事件的危险因素，但详细病理机制尚不明确。冠状动脉多支血管病变病人与单支血管病变病人比较，虽然心肌梗死程度接近，但冠脉多支病变病人心脏射血分数明显偏低，二者之间差异主要由非梗死区域心肌细胞功能差异引起。冠脉单支病变者心脏非梗死区心肌细胞运动处于亢进状态[11]，而冠状动脉多支血管病变者心脏非梗死区心肌细胞收缩力显著减弱。心脏非梗死区心肌细胞具有一定收缩功能原因在于该区心肌细胞保留急性射血功能，而非多支血管病变则为急性射血功能是否保留的重要前提。因而急性心肌梗死行PCI术合并冠脉多支病变病人术后近期出现心功能不全几率、心脏不良事件风险明显更大。

快速、充分地恢复心肌组织血流、改善心肌缺血与微循环功能、缩小梗死范围为急性心肌梗死急诊的首要目标[12]，PCI可有效开通梗死相关动脉实现血流再灌注恢复。随着PCI术广泛开展，不少病人术后出现无复流现象，相关文献所报道发生率在10%～30%[13]。本组结果显示，术后无复流发生对病人近期预后不利，增加心脏不良事件发生率，减弱PCI术疗效。因此术后出现无复流病人，需尽快予以有效干预，如经冠状动脉注入硝酸甘油、尿激酶等，也可使用远端保护装置。

有临床研究发现[14]，急性心肌梗死病人发病到入院时间、入院第一次球囊扩张时间对PCI术近期预后有较大影响，结果显示，入院到球囊扩张时间越短，住院期间死亡率也越低。本组结果显示，PCI术后发生心脏不良事件63.5%病人发病-球囊扩张时间≥7 h，远高于无事件组，可见发病-球囊扩张时间的延长对预后不利。发病-球囊扩张时间延长增加心脏不良事件的详细机制目前还未明确，可通过对急诊流程的改进缩短发病-球囊扩张时间，如在救护车上配备一名经特别培训的护理人员对病人病情进行初步判定，心电图高度怀疑急性心肌梗死者可不经急诊部而直接送至导管室行介入检查。

有大量研究显示[15-16]，吸烟饮酒史、术后用药依从性等因素也对预后有较大影响，如尼古丁与一氧化碳会导致冠状动脉粥样硬化进展，饮酒导致甘油三醇升高而加重动脉粥样硬化。本研究为回顾性分析，只能对已有资料进行统计分析，无法获取全部信息，资料详细程度如烟龄、酒龄、用药依从程度限制，本研究未能明确吸烟史、饮酒史、术后用药依从性与急性心肌梗死病人PCI术近期预后之间的相关性，此为本研究不足之处，有待进一步验证。

综上所述，高龄、高血糖、合并多支冠脉病变、术前心功能差、术后无复流、发病-球囊扩张时间≥7 h等为老年急性心肌梗死病人PCI术近期预后的危险因素，易导致术后心功能不全及心脏不良事件的发生，对预后不利。

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(本文编辑薛妮)

河南省科技发展计划项目(No.142300410191)

1.河南省周口市中心医院(河南周口 466000)，E-mail：shijishi2@sina.com；2.新乡医学院第一附属医院

引用信息：王保功，王学惠，刘华玲.影响老年急性心肌梗死病人PCI术近期预后的相关因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(5)：592-596.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.024

1672-1349(2017)05-0592-05

2016-05-19)