维持剂量右美托咪定对妇科手术全身麻醉老年患者术后认知功能的影响

陈运峰，于吉梅，张洁

（复旦大学附属华山医院北院，上海 201907）

维持剂量右美托咪定对妇科手术全身麻醉老年患者术后认知功能的影响

陈运峰，于吉梅，张洁

（复旦大学附属华山医院北院，上海 201907）

目的探讨维持剂量右美托咪定对老年妇科手术全身麻醉(简称全麻)患者术后认知功能的影响。方法选取医院2014年3月至2016年3月收治的在全麻下行妇科手术的老年患者92例，按临床特征将其分为A组和B组，各46例。两组患者均予以相同麻醉诱导及维持药物，手术开始时，A组患者给予静脉输注右美托咪定0.8 g／kg，并以0.5 g／（kg·h）的剂量维持至术毕，B组患者给予静脉等速输入等量0.9%氯化钠注射液。比较两组患者术前24 h、术毕、术后24 h、术后3 d及术后7 d的神经烯醇化酶（NSE）、白细胞介素6（IL－6）、C反应蛋白（CRP）和血清高迁移率族蛋白1（HMGB1）的水平，两组患者在上述不同时点的认知功能及认知功能障碍（POCD）发生率，以及术后不良反应发生情况。结果两组患者术毕、术后24 h、术后3 d及术后7 d的IL－6和CRP水平均较术前明显升高，且B组患者在前3个时点高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术毕、术后24 h及术后3 d，两组患者NSE和HMGB1水平均较术前升高，且B组升高更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d，HMGB1水平呈下降趋势，但仍高于术前，且B组较A组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h及术后3 d，两组患者简易智能量表（MMSE)评分较术前均降低，且B组较A组降低更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论右美托咪定可改善行妇科手术的全麻老年患者的术后认知功能，并可有效降低术后认知功能障碍的发生率，且无明显不良反应，可作为全麻手术患者的一种麻醉辅助药物。

维持剂量；右美托咪定；妇科手术；全身麻醉；老年；术后认知功能

随着手术患者的增多，手术不良预后的可能性会不断增大，种类也会增多，其中术后认知功能障碍（POCD）是较严重也是最常见的不良预后[1]。POCD为麻醉手术患者术后中枢神经系统并发症，属于神经系统认知功能紊乱。目前，临床对其发病机制尚未完全清楚[2]。研究表明，炎性反应及脑部氧代谢异常与POCD的病理生理过程有着密切关系，同时，麻醉深度也可影响POCD[3]。据报道，临床对POCD的治疗无明显有效根治药物或治疗方案，故预防及保护认知功能尤为重要[4－5]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感神经兴奋等特点，还能抑制炎性因子的释放，对脑部神经具有保护作用[6]。本研究中对我院2014年3月至2016年3月收治的92例全身麻醉(简称全麻)下行妇科手术的老年患者使用右美托咪定，观察了患者生化指标水平及认知功能的变化，以及维持剂量右美托咪定对其术后认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄大于60岁；有妇科手术指征；无原发性精神障碍及痴呆疾病；患者或其家属对本研究知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：伴有原发性心、肺、肝、肾、泌尿系统等疾病；对右美托咪定过敏；酗酒；聋哑；自愿退出本研究者。

病例选择与分组：选择我院2014年3月至2016年3月收治的在全麻下行妇科手术患者92例，按其临床特征分为A组和B组，各46例。其中A组患者65～85岁，B组患者63～85岁。92例患者中有50例于腹腔镜下行子宫肌瘤切除术，11例于腹腔镜下行子宫全切术，27例患者于腹腔镜下行卵巢巧克力囊肿切除术，4例开腹行子宫切除术。两组患者的年龄、美国麻醉医师协会(ASA)分级、手术时间、术中出血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n＝46)

1.2 方法

A组和B组患者术前均予以相同的麻醉诱导及维持药物。手术开始时，A组患者予静脉输注盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格为每支2 mL∶200 μg）0.8 μg／kg，并以0.5 μg／（kg·h）的剂量维持至术毕，B组患者予静脉等速输入等量0.9%氯化钠注射液至术毕。所有患者在术前24 h、术毕、术后24 h、术后3 d及术后7 d行神经烯醇化酶（NSE）、白细胞介素6（IL－6）、C反应蛋白（CRP）和血清高迁移率族蛋白1（HMGB1）水平检测及认知功能评估。

麻醉方法：所有患者术前均禁食12 h，禁水4 h，停止术前给药，入手术室后均常规监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度及心电图等。两组患者均以4 mL／10 s的速率静脉注射1%浓度丙泊酚1.5～2 mg／kg，按体质量静脉注射3～5 μg／kg芬太尼＋0.2～0.3 mg／kg顺式阿曲库铵＋0.05 mg／kg咪达唑仑，快速诱导，进行气管插管，均以持续静脉泵注丙泊酚3 μg／mL的血浆质量浓度靶控输注(TCI)维持麻醉，术中因其需要间断加入肌肉松弛药物和芬太尼，根据脑电双频谱指数(BIS)值调整丙泊酚和芬太尼给药速率，维持BIS值在40～49。术中未使用吸入麻醉药物，手术结束时停止静脉泵注麻醉药物。

指标检测：均抽取静脉血液，采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定NSE，IL－6，HMGB1水平。认知功能的评估采用简易智能量表（MMSE）评分。

熟地黄具有补血滋阴、益精填髓的功效，作为临床常用的补虚要药，滋阴柔润之品，其质厚滋腻，对于脾胃虚弱者，难免有腻膈碍胃的壅中之弊[7]。目前中医脾虚证单因素造模方法有苦寒泻下法、饮食不节法、劳倦过度法、外湿困脾法，复合因素造模方法有劳倦过度合并饮食失节法、苦寒泻下合并饮食失节法、苦寒泻下合并劳倦过度法、外湿困脾合并饮食失节法、劳倦过度合并外湿困脾法[6]。本实验基于熟地黄中医辨证用药特点、最终确定选取苦寒泻下合并劳倦过度型脾虚模型为研究模型。

1.3 观察指标

比较两组患者的年龄、ASA分级、手术时间、术中出血量及术中维持麻醉药物用量等，并比较两组患者术前24 h、术毕、术后24 h、术后3 d及术后7 d的NSE，IL－6，CRP，HMGB1水平及认知功能情况。采用MMSE对认知功能进行评分，包括识记、定向、语言、计算和注意、记忆、空间结构等内容，总分30分，得分越高，认知功能越好，量表低于26分或较术前基础值降低2分以上则被认为POCD。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 IL－6和CRP 水平

术毕、术后24 h、术后3 d及术后7 d，两组患者IL－6和CRP水平均较术前明显升高，且B组患者在术毕、术后24 h和术后3 d明显高于A组同时点，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d两组患者的IL－6和CRP水平逐渐下降，但仍高于术前，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.2 NSE 和HMGB1水平

2.3 MMSE 评分

两组患者术后24 h及术后3 d MMSE评分较术前均降低，且B组较A组降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后7 d时两组患者的MMSE评分逐渐恢复至术前水平，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

2.4 POCD 发生情况

术后7 d，A组发生POCD 3例，明显少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5。

表2 两组患者不同时点IL－6和CRP水平比较（±s，n＝46）

表2 两组患者不同时点IL－6和CRP水平比较（±s，n＝46）

注：与本组术前24 h比较，aP＜0.05；与A组同时点比较，bP＜0.05。表3及表4同。

IL－6（pg／mL）组别CRP（mg／L）A组B组t值P值术前24 h 62.36±8.24 62.42±8.24 0.036 0.972术毕83.36±14.68a100.24±18.62ab4.932＜0.01术后24 h 118.56±18.64a138.64±21.36ab4.907＜0.01术后3 d 216.24±36.96a236.32±40.56ab2.535 0.014术后7 d 114.25±20.36a115.12±20.37ab0.209 0.835术前24 h 7.42±3.20 7.30±3.18 0.184 0.854术毕10.32±5.63a13.65±6.36ab2.716 0.008术后24 h 13.64±6.02a18.20±8.36ab3.067 0.003术后3 d 16.68±6.86a22.35±9.64ab3.320 0.001术后7 d 8.36±3.65a8.52±3.67ab0.214 0.831

表3 两组患者不同时点NSE和HMGB1水平比较（±s，n＝46）

表3 两组患者不同时点NSE和HMGB1水平比较（±s，n＝46）

NSE（ g／L）组别HMGB1（ g／mL）A组B组t值P值术前24 h 9.12±2.62 9.20±2.61 0.150 0.881术毕13.24±2.92a16.30±3.42ab4.714＜0.01术后24 h 17.65±3.32a22.12±4.64a5.428＜0.01术后3 d 22.30±4.66a26.32±5.12ab4.023＜0.01术后7 d 9.82±2.45 10.12±3.10 0.526 0.600术前24 h 26.32±11.62 25.86±11.60 0.194 0.847术毕27.12±11.65a32.32±13.26ab2.041 0.044术后24 h 28.65±11.68a34.46±13.86ab2.221 0.029术后3 d 35.62±13.84a42.36±15.23ab2.269 0.023术后7 d 33.98±13.80a40.65±14.20ab2.106 0.038

表4 两组患者不同时点MMSE评分比较（±s，分，n＝46）

表4 两组患者不同时点MMSE评分比较（±s，分，n＝46）

组别A组B组t值P术前24 h 28.56±1.12 28.45±1.10 0.186＞0.05术后24 h 26.68±1.11a24.52±0.92ab6.109＜0.01术后3 d 24.98±1.10a21.10±0.82ab4.290＜0.01术后7 d 28.24±1.10 28.10±1.10 0.686＞0.05

表5 两组患者POCD发生情况比较[例（%），n＝46]

2.5 术后不良反应

两组患者术后均无严重或明显不良反应发生，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

POCD是由患者、麻醉、手术及术后等多种因素导致的疾病，可能与β淀粉样蛋白形成、神经递质和受体失衡、血脑屏障损伤及自由基损伤的存在有关，且该疾病发病高峰期一般在全麻患者术后1周内，以术后1～3 d最常见，且好发于65岁以上老年患者[7]。随着患者年龄的增大，其机体器官功能减退，组织细胞的退行性改变及生理病理的变化更易导致POCD发生[8]。有研究表明，全身复合硬膜外麻醉比单纯全身麻醉能显著减少术后POCD的发生[9－10]。同时，有研究发现，术中炎性反应的非特异性活化因子被激活使患者术后免疫反应增强，导致其可能出现行为异常及认知功能紊乱[11－12]。

IL－6是一种急性促炎因子，可作为组织损伤的早期诊断指标[13]，其水平高低可明显反映组织损伤的程度，当手术创伤使机体出现应激反应时，可导致IL－6的过度表达[14]。NSE是神经元及神经内分泌细胞所分泌的特异性酸性蛋白酶，在神经元受到缺血缺氧等刺激后释放入血。HMGB1为晚期炎症因子，可促进巨噬细胞等炎性细胞的活化和聚集，引起瀑布式炎性反应，更进一步地促进IL－6的释放，且HMGB1的释放增加也可导致血脑屏障受损，促进外周炎性因子进入中枢神经系统，加重其炎性反应的发生[15]。CRP可体现炎性反应的程度[16]，其值越高，表明炎性反应越严重。本研究中，患者术后的IL－6，NSE，HMGB1，CRP水平均明显提高，表明都存在不同程度的炎性反应。

右美托咪定为新型的高选择性外周及中枢α2肾上腺素能受体激动剂，是临床常用的麻醉辅助药，可通过血脑屏障抑制去甲肾上腺素的释放，具有镇痛、镇静和抗焦虑作用。研究表明，右美托咪定可明显降低血浆炎性细胞因子水平，减少应激反应的发生及促炎因子的激活，减少机体免疫反应，对脑神经有一定保护作用，可有效降低术后POCD的发生率[17－18]。其发生机制目前尚未完全清楚，但有研究提出，其抑制细胞炎性因子的产生可能与Pre－突触及α2肾上腺素能受体有关，右美托咪定作用于α2肾上腺素能受体使之位于突触前，促使脂多糖等诱导淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞等凋亡，减少了炎性因子的产生，减轻炎性反应[19－20]。

本研究结果显示，使用右美托咪定（A组）患者术后24 h、术后3 d、术后7 d时IL－6和CRP等炎性因子水平较使用0.9%氯化钠注射液（B组）患者明显更低，且术后24 h和术后3 d A组患者认知功能评分，高于B组患者，POCD发生率明显低于B组，术后并无明显或严重不良反应发生，与文献[21]的研究结果一致。可见，右美托咪定可降低炎性因子的表达水平，对行妇科手术的全麻老年患者术后的机体炎性反应有一定抑制作用，这可能与右美托咪定能对患者术后认知功能产生保护作用有关。

综上所述，右美托咪定可改善行妇科手术的全麻老年患者的术后认知功能，并可有效降低术后POCD的发生率，且术后无明显或严重不良反应，临床可作为麻醉辅助药物用于全麻手术患者。

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Influence of Maintenance Dose DEX on Postoperative Cognitive Function of Senile Patients with General Anesthesia after Gynecological Operation

Chen Yunfeng，Yu Jimei，Zhang Jie
（North Hospital of Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai，China201907）

Objective To investigate the influence of maintenance dose DEX on postoperative cognitive function of senile patient with general anesthesia after gynecological operation.Methods92 senile patients with general anesthesia in the hospital from March 2014 to March 2016 were selected and divided into group A and group B，46 cases in each group.The two groups were both given the same anesthesia induction and maintenance dose.Group A was given DEX intravenous infusion 0.8 μg／kg and maintenance dose 0.5 μg／（kg·h）.Group B was given intravenous infusion intravenous infusion.The NSE，IL－6，CRP，HMGB1，cognitive function and POCD occurrence rate at 24 h before surgery，finish time，24 h，3 d，7 d after surgery and the adverse reactions between two groups were evaluated and compared.ResultsThe levels of IL－6 and CRP in two groups at finish time，24 h，3 d，7 d after surgery were higher than those at before；the levels of group B at finish time，24 h，3 d after surgery was higher than those in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The levels of NSE and HMGB1 in two groups at finish time，24 h，3 d after surgery were higher than those at before，the levels of NSE and HMGB1 of group B was higher than those in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）；HMGB1 declined 7 h after surgery but still higher than it at before surgery，the levels of group B was higher than it in group A，the difference of the two groups was statistically significant（P＜0.05）.The levels of MESS in two groups at 24 h，3 d after surgery was declined，it declined more obviously in group B than that in group A，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionDEX can improve cognitive function of senile patients with general anesthesia after gynecological operation and can lower POCD occurrence rate.No severe adverse reactions occurred after surgery.DXE can be seen as an auxiliary anesthetic drug.

maintenance dose；DEX；gynecological operation；general anesthesia；senile；postoperative cognitive function

R969.4；R971＋.2

A

1006－4931(2017)01－0062－04

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.01.020

2016－08－18；

2016－09－24)

陈运峰（1980－），男，大学本科，医师，研究方向为麻醉学，（电子信箱）a49092576＠qq.com。