跗外侧动脉皮瓣修复足拇趾末节皮肤软组织缺损13例

张海永，王宝英，牛 军，李凤景

1)中国人民解放军第371医院显微外科 河南新乡 453000 2)新乡医学院基础医学院 河南新乡 453003

跗外侧动脉皮瓣修复足拇趾末节皮肤软组织缺损13例

张海永1)△，王宝英2)，牛 军1)，李凤景1)

1)中国人民解放军第371医院显微外科 河南新乡 453000 2)新乡医学院基础医学院 河南新乡 453003

△男，1979年8月生，硕士，主任医师，研究方向：皮瓣修复，E-mail：zhy1979@126.com

跗外侧动脉；软组织缺损；皮瓣；拇趾损伤

因外伤、拇甲瓣[1]或拇趾皮瓣[2-3]切取导致拇趾末节皮肤软组织缺损，临床较多见，多合并有骨、关节、肌腱外露，因位置远、转移皮瓣蒂长，拇趾末节软组织缺损的修复相对比较困难。缩短部分趾骨于拇趾近节行残端修复术式较简单。应用皮瓣修复创面，对供区有损伤，但可保留拇趾末节长度。作者回顾性分析了采用跗外侧动脉皮瓣修复拇趾末节皮肤软组织缺损13例的资料，总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 中国人民解放军第371医院2009年1月至2014年6月收治拇趾末节皮肤软组织缺损患者24例，患者均无法行植皮术，均不合并其他部位损伤。应用跗外侧动脉穿支皮瓣修复创面13例(A组)，保留末节趾骨长度不小于1/2，其中男9例，女4例，年龄24～59岁；致伤原因：拇甲瓣切取术后2例，皮带绞伤5例，重物砸伤6例；软组织缺损面积为1.0 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm，皮瓣切取面积为1.2 cm×2.2 cm～4.5 cm×5.5 cm。行趾骨缩短残端修复11例(B组)，保留末节趾骨长度不小于1/2，其中男9例，女2例，年龄19～56岁；致伤原因：趾腹游离皮瓣切取术后1例，拇甲瓣切取术后1例，皮带绞伤4例，重物砸伤5例；软组织缺损面积为1.0 cm×2.0 cm～4.0 cm×5.0 cm。

1.2 手术方法 A组：硬膜外麻醉下，在足背外侧区，以跗外侧动脉皮支穿出点，即外踝至第5跖骨头的腓侧连线的中点处为中心，以跗外侧动脉的走行线，即踝间连线下(2.6±0.5) cm处足背动脉搏动点至第5跖骨粗隆的连线为皮瓣的轴线，切取层面为浅层深筋膜下，中心部位为深层深筋膜下。先切开皮瓣前内侧缘，在足背动脉近端显露跗外侧动脉的起始部，至趾短伸肌外缘，将趾短伸肌向上方牵开，即可显露出其下方的跗外侧动脉及其皮支血管发出部分，沿跗外侧动脉走行向内侧游离跗外侧动脉；切开皮瓣外侧缘及近、远侧缘，解剖并游离出一定长度的足背外侧皮神经；在跗外侧动脉皮支发出部，于深层深筋膜与骨膜之间解剖游离皮支，将皮支连同其周围组织一起包含在皮瓣内，将皮瓣由趾短伸肌与趾长伸肌下方穿过；在足背动脉发出跗外侧动脉部以近上血管夹，确定皮瓣血运良好，则结扎并切断足背动脉，形成携足背外侧皮神经的跗外侧动脉皮瓣，通过皮下隧道将皮瓣转移覆盖拇趾末节创面，足背外侧皮神经与趾底神经吻合。皮瓣下常规置橡皮管引流，皮瓣供区取全厚或中厚皮片移植覆盖。

B组：硬膜外麻醉下或局部趾神经阻滞麻醉下清除创缘挫伤失活组织，缩短趾骨至近节中远端，骨端修复圆钝，缝合皮缘。

1.3 观测指标 术后6个月，根据站立时、温度变化时、行走时、中等体力劳动1 d后足部疼痛程度进行疼痛评分，没有疼痛计0分， 轻微、中度、重度、剧烈疼痛分别计1、2、3、4分。根据蹲下起立、上下楼梯、脚尖站立、快速行走1 000 m行动完成情况进行行动障碍评分，没有任何困难计0分，有些困难但比较顺利计1分，比较困难、尚能做到计2分，非常困难、仅能部分做到或有时做到计3分，无法做到计4分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0进行数据分析，两组患者疼痛评分、行动障碍评分不符合正态分布，采用中位数(上、下四分位数)表示，采用两独立样本秩和检验进行比较，检验水准α=0.05。

1.5 结果 24例患者伤口均一期愈合。A组13例皮瓣全部成活。术后随访时间18～36个月，2组疼痛评分差异无统计学意义；A组行动障碍评分低于B组(表1)。

1.6 典型病例 患者，男，36岁,左拇趾被链条绞伤致末节约2.0 cm×2.0 cm皮肤软组织缺损外露创面，术中在足背外侧设计一个2.5 cm×2.5 cm携足背外侧皮神经的跗外侧动脉皮瓣，逆行转移修复创面，皮瓣供区植全厚皮。术后皮瓣血运良好，完全成活，植皮区成活良好，伤口一期愈合，皮瓣外形良好 (图1)，无磨损及破溃，不需要二期整形，患者行走正常，感觉恢复好，两点辨别觉4～10 mm。

表1 2组疼痛评分、行动障碍评分的比较

A:左足拇趾末节背侧部分缺损;B:皮瓣设计;C:游离的趾外侧动脉皮瓣;D:皮瓣覆盖受区;E:术后1周，皮瓣血运良好;F:术后3个月，皮瓣成活良好。图1 典型病例图片

2 讨论

拇趾末节位于足最前端，拇趾末节皮肤软组织缺损可因外伤所致，也可是医源性损伤，如拇甲瓣切除术后、拇趾皮瓣切取移植术后。切取拇趾末节组织瓣修复手部创面有价值，但如何处理拇趾末节皮肤软组织缺损，目前并未形成共识。直接缩短趾骨行残端修复，术式简单经济，但术后因拇趾末节缺损，足的功能受到影响，因此拇趾末节应尽量予以保留。应用自体皮片移植修复创面，不能满足趾体耐磨耐压的要求，易形成溃疡、痛性瘢痕等[4-5]，影响足的功能。应用游离皮瓣修复创面，需要高超的微血管吻合技术[6]，且存在术后动静脉血管危象[7-8]皮瓣坏死的风险，因此应用带蒂皮瓣修复拇趾末节创面是较合适的选择。该组资料也显示，趾外侧动脉皮瓣修复足拇趾末节皮肤软组织缺损可行、有效。

应用跗外侧动脉皮瓣修复拇趾末节创面有以下几个优点：①符合皮瓣切取时的“就近”原则[9]，供、受区均位于患足，便于手术操作，皮瓣厚薄及质地与足趾皮肤较接近，外观较好，且满足了拇趾皮肤耐摩擦、抗压力的功能要求，避免二次皮瓣修薄整形[10]。②皮瓣供区位于足背外侧的非负重及摩擦区。③跗外侧动脉蒂自身具有“Y”形结构。足背动脉发出跗外侧动脉后，其主干穿过趾短伸肌肌腹，向第1、2跖骨间隙走行，发出足底深支后形成第1跖背动脉，足背动脉自发出跗外侧动脉始至移行为第1跖背动脉间的距离为6.2～8.3 cm[11]。足跗外侧动脉于内、外踝的最高点连线(称踝间连线)下(2.6±1.1) cm处起于足背动脉外侧后，向前外下行经舟骨外侧，并穿趾短伸肌深面后紧贴骰骨背侧面达第5跖骨粗隆后缘，长度(5.2±0.6) cm，且于第5跖骨基底骨膜表面上发出1～2条皮支。以跗外侧动脉在趾短伸肌肌腹外缘处发出的皮穿支作为蒂部[12]能获得8～12 cm的血管蒂长，可修复前足的最远端[13]。④皮瓣携带足背外侧皮神经，与趾底神经吻合后可重建皮瓣感觉。

手术注意事项：①皮瓣设计面积应大于创面10%，即皮瓣长宽各较创缘增加3.0～5.0 mm，以防止皮瓣缝合后回缩，因张力大影响血运。②术前应用多普勒超声仪仔细探测血管走行和分支。③术中受区创面清创、止血要彻底，皮瓣活跃出血点予以止血，避免淤血压迫影响皮瓣成活。④跗外侧动脉终末皮支紧贴骰骨骨面，显露剥离皮支时要紧贴骨面并带一定宽度的筋膜组织，避免损伤皮支。⑤皮瓣切取后，注意保留供区的趾短伸肌腱腱膜和周围软组织，以保证植皮成活。

综上所述，保留拇趾末节的长度有临床意义，跗外侧动脉皮瓣是修复拇趾末节皮肤软组织缺损的理想术式。

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(2016-07-21收稿 责任编辑王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.02.030