应用协同护理模式减轻糖尿病足病人照顾者照顾负担的效果观察

2017-04-07王丽芹李思慕孙忠人徐乃伟祝海波

护理研究 2017年11期

王丽芹，李思慕，孙忠人，穆欣，郭闯，徐乃伟，祝海波

王丽芹，李思慕，孙忠人，穆欣，郭闯，徐乃伟，祝海波

[目的]探讨应用协同护理模式减轻糖尿病足照顾者照顾负担的效果。[方法]将70例糖尿病足病人照顾者随机分为对照组和试验组各35例，给予对照组常规院内宣教，试验组在常规护理基础上采用协同护理模式，干预前和干预15 d后采用照顾者负担量表和照顾者反应评估量表对两组照顾者进行测评。[结果]干预后，试验组的照顾者负担总分(20.33±8.76)分，低于对照组(24.65±7.47)分，且两组照顾者的自尊、时间安排受打扰、家庭支持缺乏3个维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。 [结论]对糖尿病足病人照顾者实施协同护理模式能在一定程度上减轻糖尿病足病人照顾者的照顾负担。

协同护理模式；糖尿病足；照顾者；照顾负担；自尊；时间安排；家庭支持

糖尿病足是2型糖尿病常见的并发症之一，也是病人致残率和致死率高的主要原因。据统计糖尿病病人并发糖尿病足的风险率高达25%[1]，我国糖尿病足的发病率为0.9%～14.5%[2]。糖尿病作为一种终身疾病，在长期的治疗过程中若并发糖尿病足，不仅会给病人带来痛苦和心理应激，而且由于治疗时间跨度较大、照护任务重，也会给照顾者带来巨大的生理负担、心理负担和经济负担等。Lott等[3]最早提出协同护理概念，其目标是让病人和家属最大限度地参与护理活动，强化或提高病人及家属的护理能力，目前已经广泛应用于慢性疾病的管理中[4]。本研究将协同护理模式应用于糖尿病足照顾者中，探讨其对照顾者照顾负担的影响。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2014年6月—2015年8月我市某三级甲等医院内分泌科糖尿病足病人70例及照顾者70人为研究对象。病人纳入标准：①糖尿病足按Wagner分级法[5]评分为2级～4级，病情相对稳定；②糖尿病足≥1年；③自愿参与本研究。病人排除标准：合并其他严重并发症者。照顾者纳入标准：①照顾者为病人家庭成员或直系亲属，每天照顾时间≥4 h；②年龄≥18岁；③具备正常的语言表达能力和理解能力。照顾者排除标准：保姆或护工等领薪的照顾者。根据随机数字表法将病人及其家属分为对照组和试验组各35例。病人基本资料：对照组男19例，女16例，年龄(57.78±13.75)岁，糖尿病足病程(2.36±1.45)年，糖尿病足2级16例，3级11例，4级8例；试验组男20例，女15例，年龄(59.78±12.46)岁，糖尿病足病程(2.21±1.96)年，糖尿病足2级14例，3级12例，4级9例。照顾者基本资料：对照组女23例，男12例，年龄(44.19±10.66)岁，照护时间(4.45±2.16)年；试验组男20例，女15例，年龄(46.78±9.44)岁，照护时间(4.21±1.96)年。两组病人和照顾者基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预方法由护士长和3名护士组成研究小组，并对小组成员进行培训，培训内容包括干预方法、干预目的、干预内容、问卷的发放和填写等。对照组病人给予院内常规护理干预，试验组病人在常规护理基础上对病人和照顾者实施协同护理，具体为：①知识指导，住院期间发放健康手册，内容涉及糖尿病足的发展、临床分级、预防措施以及日常足部护理方法等内容，每日进行30 min一对一的健康教育。②药物指导，帮助照顾者了解抗感染、抗氧化、改善循环、营养神经及镇痛药物的类型和使用方法。③观察要点，对照顾者讲解观察足背动脉搏动情况，皮肤的色泽和温度，趾甲、趾间、足底的变化；感染时皮肤会出现红、肿、热、痛，但周围血管病变可能不出现皮温热和痛觉；合并脓肿时，局部触摸有波动感，皮下气体可有捻发感；病人出现任何足部异常感觉要及时向护士、医生汇报。④清创换药，讲解清创的目的、方法、清创后抗生素的使用、创面的保护和敷料的更换方法，并现场演示。⑤减轻足部压力的方法，选择正确的鞋袜或定做鞋模、轮椅和拐杖的使用方法、卧床休息和活动的频率和时间。⑥新技术，介绍血管内介入、再生干细胞术、负压创面治疗等新技术，增加治疗的可选择性。⑦截肢术，讲解保守治疗无效时会选择截肢，行截肢术的重要性、指证、手术方式、术后相关事宜等。⑧心理护理，评估照顾者心理，多与照顾者交流疾病进展，引导其表达内心感受，及时发现问题和提供帮助，帮助照顾者疏导负面情绪，并告知截肢不是糖尿病足的最终结局，只要精心护理和控制，就能够有效延缓糖尿病足的发生或发展。

1.2.2 效果评价方法干预前及干预15 d后采用照顾者负担量表(ZBI)和照顾者反应评估量表(CRA)对两组照顾者进行测评。①ZBI：该量表由美国学者Zarit等[6]研制，最初用来评价阿尔海默症病人的照顾者负担，中文版由王烈等[7]翻译。中文版量表共有22个条目，包括个人负担和责任负担2个维度。条目22是照顾者对护理负担总的评价。采用0分～5分进行计分，总分越高表示照顾者负担越重。评分<20分表示无或轻度负担，21分～39分表示中度负担，>40分表示重度负担。该量表的Cronbach’s α系数为0.87[8]，目前常用于慢性疾病照顾者的负担测量。②CRA：该量表由美国学者Given等[9]研制，包括健康问题、自尊、时间安排受打扰、经济问题以及家庭支持缺乏5个维度24个条目，采用1分～5分评分法，条目3，7，13，15，19为反向计分。自尊维度得分越高，说明压力越小；除自尊维度外，其他维度得分越高，表明压力越大。总量表及分量表的Cronbach’s α系数为0.760～0.881，具有较好的信度和效度[10]。现广泛应用于评估老年痴呆、精神障碍、慢性疾病病人照顾者负担。

1.2.3 统计学方法数据由双人双次录入SPSS19.0统计软件进行分析。病人及照顾者基本资料比较采用χ2检验和单因素方差分析，干预前后两组比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后两组照顾者负担得分比较(见表1)

时间组别人数个人负担责任负担总分干预前对照组3526.72±5.2410.38±3.2135.17±11.08试验组3527.43±6.1710.97±2.9134.83±11.71t值-0.52-0.810.12P0.610.420.91干预后对照组3523.17±3.818.27±3.1524.65±7.47试验组3518.33±3.676.67±3.1220.33±8.76t值5.412.142.22P0.000.030.03

2.2 干预前后两组照顾者反应评估量表得分比较(见表2)

时间组别人数自尊时间安排受打扰家庭支持缺乏健康问题经济问题干预前对照组3517.76±2.5113.37±4.3312.95±3.6610.83±3.579.28±2.84试验组3517.17±2.3113.78±4.6112.52±3.1710.15±3.059.62±2.45t值1.02-0.380.530.86-0.54P0.310.700.600.390.59干预后对照组3520.79±3.878.63±3.1710.26±3.218.86±3.548.55±2.28试验组3523.43±4.376.75±4.337.51±2.698.46±3.178.77±2.53t值-2.682.073.880.50-0.38P0.010.040.000.620.70

3 讨论

3.1 协同护理对照顾者负担的影响传统健康教育受医疗资源的限制，健康教育的实施效果不太乐观，较难达到预期的效果。尤其是糖尿病足病人，年龄偏大，依从性和教育效果更不理想。而协同护理模式不需要增加额外人力，而是以病人和照顾者为中心进行健康宣教，最大限度地让其参与日常护理工作[11]，从而提高健康教育的效果。本研究有针对性地让照顾者积极参与到糖尿病足的预防和护理中，丰富了照顾者的疾病知识和护理技能，减轻了照顾者的盲目性和护理负担。由于糖尿病足的病程长、致残率高，对病人日常生活影响较大，照顾者承受着不同程度的照顾负担，如疾病知识的缺乏、对糖尿病足发展的担忧、经济压力等方面。本研究结果显示：试验组照顾者干预前照顾负担总分为(34.83±11.71)分，处于中等水平，说明照顾者负担较重。实施协同护理干预后，试验组照顾者照顾负担总分下降至(20.33±8.76)分，低于对照组(24.65±7.47)分，差异有统计学意义(P<0.05)。说明协同护理模式较常规护理模式更能减轻照顾者照护负担，分析其原因可能为：①照顾者为配偶者，由于年龄偏大，其接受知识的途径少、速度慢，常规护理宣教只是针对病人，如果病人的接受信息受阻，不仅会导致疾病恶化，还会给照顾者带来巨大压力和负担，包括内心产生照顾不周的自责、缺乏专业知识引起的恐惧和焦虑等，而协同护理模式能够较好地规避这一不足。②照顾者为子女者，不仅要承担父母的照顾责任，还要承担工作、社会等一系列的压力，而其糖尿病足的相关照护知识缺乏会对病人造成不良影响。应用协同护理模式，尤其对于出院后居家养疗的病人，通过护士一对一的讲解和演示以及日常沟通中对糖尿病足相关知识的渗透，使其有正规渠道去了解疾病的护理知识和疾病的发展，有途径去咨询照护中的问题和宣泄心理压力，也会相应减轻其照顾负担。因此，协同护理模式能在一定程度上能够减轻糖尿病足照顾者的照顾负担。

3.2 协同护理对照顾者反应的影响本研究结果显示：两组照顾者干预前具有较高的自尊感受，照顾者时间安排受打扰较严重，该结果与刘香艳等[12]的调查结果一致。干预后，两组照顾者自尊、时间安排受打扰和家庭支持缺乏3个维度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，而健康问题和经济问题2个维度得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能是：①传统观念认为照顾伴侣、父母是应尽之责，照顾者会倾全力照顾病人。通过应用协同护理会给予照顾者更大的支持和帮助，照顾者能够将部分精力投入到自己的生活上，所以自尊得到相应改善。②照顾者照顾糖尿病足病人要牺牲很多自己的时间，而协同护理模式能提高照顾者对疾病的认知，对其不良情绪具有安抚作用，能够让照顾者理智、有目的地进行时间分配。③家庭支持方面，协同护理模式将病人家属的积极性调动起来，一方面能够提高病人的依从性，尤其针对居家病人也是一个监督；另一方面这种全家护理的氛围能够使更多的家庭成员参与其中，能够很大限度地减少主要照顾者的工作量。但干预后照顾者健康问题和经济问题未得到改善。本研究显示照顾者存在经济压力，但短时间的协同护理不能改善这一问题，但是对于糖尿病足前期的病人，如果早期实施协同护理模式，可能延缓糖尿病足的发生，从而减轻照顾者家庭负担。相关研究显示：医疗费用为自费的家庭负担要明显高于医保或公费家庭[12]。因此，应健全医疗保险制度，扩大医保范围，尽量减轻糖尿病足照顾者负担。照顾者要承担较多的照顾任务，也要付出较多体力，有研究显示与病人关系越密切的照顾者，照顾内容就越多，其健康问题也越严重[13]。本次研究时间跨度较小，建议今后研究可实施长期的协同护理模式，为临床提供更加充足的护理证据。

4 小结

糖尿病足病人照护者的照顾负担相对较重，采用协同护理模式能一定程度上减轻照顾者负担和照顾反应，但由于本研究干预时间较短，只体现了部分积极效果。建议今后进行相关研究时，不仅要纳入更多影响照顾者负担的相关因素进行深入探讨，还要进行长时间的协同护理干预，为临床护理干预提供更为丰富的证据。同时本研究还发现，仅靠院内的短期干预减轻照顾者负担是不够的，国家应加快相关医保政策的推进步伐，营造一个医院、社区、家庭三位一体的良性循环照护环境，才能从根本上减轻糖尿病足照顾者的压力和负担。

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(本文编辑崔晓芳)

Effect observation on collaborative nursing model for reducing care burden of caregivers of diabetic foot patients

Wang Liqin,Li Simu,Sun Zhongren,etal

(Affiliated First Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine,Heilongjiang 150040 China)

黑龙江省自然科学基金(面上项目)，编号：H2015029。

王丽芹，副主任护师，硕士研究生，单位：150040，黑龙江中医药大学附属第一医院；李思慕(通讯作者)单位：730030，宁夏回族自治区人民医院(西北民族大学附属第一医院)；孙忠人、徐乃伟单位：150040，黑龙江中医药大学；穆欣、郭闯、祝海波单位：150040，黑龙江中医药大学附属第一医院。

R473.5

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.021