优化的急诊流程在急性缺血性脑卒中患者中的应用

钱细友蔡海荣黄秋萍△赵 帅

（1.广州中医药大学，广东 广州 51006；2.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

优化的急诊流程在急性缺血性脑卒中患者中的应用

钱细友1蔡海荣2黄秋萍1△赵 帅1

（1.广州中医药大学，广东 广州 51006；2.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

目的探讨优化的急诊流程应用于急性缺血性脑卒中患者的临床效果，为改善患者预后提供有效地护理措施。方法选取2015年1月至2015年12月于我院急诊科就诊的急性缺血性脑卒中患者共90例，给予优化的急诊流程，并选取2014年1月至2014年12月于我科就诊的给予优化前的急诊流程的急性缺血性脑卒中患者90例为对照，对比分析优化前和优化后两组的抽血时间、影像学检查时间、溶栓时间、住院时间、抢救成功率。结果优化急诊流程后DNT、护士抽血时间、家属决策时间、平均住院时间、急诊科就诊至头颅CTA/MRI时间、血液检查时间均低于优化前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。优化后致残率、致死率明显低于优化前，60 min内溶栓率明显高于优化前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。优化后护患满意度明显提高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论优化的急诊流程可以降低急性缺血性脑卒中患者溶栓前等待时间，改善患者的预后。

急性缺血性脑卒中 优化的急诊流程 护理 就诊至溶栓时间

急性缺血性脑卒中是由于脑血管阻塞导致脑血液循环障碍而引起脑组织损伤的一种疾病，也称为急性脑梗死［1］。缺血性脑卒中是急性脑血管意外最常见的类型，约占所有脑卒中的60%~80%，具有高发病率、高死亡率、高致残率的“三高”特点，起病急骤、病情重、发展迅速、变化快，若不积极及时处理，可导致终身残疾，甚者可危及生命［2］。急性缺血性脑卒中的治疗原则强调早期发现、早期诊断、早期治疗、早期康复。其中早期发现、早期诊断、早期治疗是重中之重，是影响预后最重要的因素［3］。静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中唯一有效的治疗手段［4］。目前公认的治疗窗是4.5 h。美国卒中协会指南推荐从急诊就诊到开始溶栓时间（DNT）争取在60 min内完成［5］。有研究［6-7］指出，及时有效快速地急诊处理，可以缩短至溶栓时间，提高抢救成功率，改善预后。我科2015年1月至2015年12月在急性缺血性脑卒中患者应用优化的急诊流程，临床效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2015年12月于本院急诊科就诊的急性缺血性脑卒中患者共90例，均由本院“120”出车接回或患者自行到本院急诊科就诊，经头颅CTA和头颅MRI检查确诊为急性缺血性卒中。其中男性50例，女性40例；年龄35～75岁，平均（45±10.52）岁。所有患者均出现不同程度的神经功能受损表现，包括一侧面部或肢体无力或麻木；言语障碍；视力模糊或丧失；双眼凝视；眩晕伴呕吐等。发病至急诊科就诊时间在4.5 h内。

1.2 急性缺血性脑卒中诊断标准 参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［1］的诊断标准。

1.3 排除标准 1）起病至急诊科就诊时间＞4.5 h；2）合并脑出血、多脑叶梗死、颅内肿瘤等静脉溶栓禁忌证；3）合并严重急性心肌梗死、肝肾功能不全等影响预后的疾病；4）非妊娠或哺乳期妇女；5）签署溶栓治疗知情同意书。

1.4 急诊流程

1.4.1 优化前的急诊流程 1）患者至急诊科就诊后由急诊科医生接诊；2）急诊科医生初步评估，初步判断为急性缺血性脑卒中；3）建立静脉通道、抽血检查、完善头颅CTA和头颅MRI检查等；4）确诊为急性缺血性脑卒中，明确发病时间，排除溶栓禁忌证，跟患者交代病情，电话通知神经内科医生会诊；5）神经内科医师会诊确诊后收入神经内科病房进行静脉溶栓治疗和监护。

1.4.2 优化前的准备工作 为了安全、有效、快捷地完成优化的急诊流程在急性缺血性脑卒中患者的应用，笔者从以下几个方面进行了改进和完善：1）组建急性缺血性脑卒中管理小组。由急诊科护士长、影像科、检验科等科室组成急性缺血性脑卒中管理小组，由管理小组成员进行前期探索，取得成功后形成一定的固定模型。2）加强培训，提高护士优化护理的能力。定期对急诊科护士进行培训，通过情景模拟、案例重演等方式，使护士熟悉并掌握急性缺血性脑卒中的优化急诊流程，以及配合主管医师抢救的措施，实现各个环节的标准化执行。3）发现问题、解决问题。管理小组定期开展讨论会，针对上月的个案进行分析，探讨优化的急诊流程完成成功的原因和延误的原因，逐项分析问题并提出解决的方法。

1.4.3 优化的急诊流程 1）“120”出车接回的急性缺血性脑卒中患者由出车医生第一时间通知急诊分诊处并在院前完成初步评估，到达急诊科到立即送入抢救室，患者自行到急诊科就诊的患者由护士接诊后立即送入抢救室，并同时通知医师立即到场进行抢救；在抢救室由专一护士准备溶栓所需物品。2）立即开通绿色通道，实行先抢救后挂号缴费的原则，不必等待医嘱，待生命体征平稳立即送往影像科行头颅CTA和头颅MRI检查。护士自行先给予吸氧、生命体征监测、成规多导联心电图检查、建立静脉通道、测指尖血糖、抽血（血常规、血型、凝血、生化、血浆D-二聚体等）等处理。并且按照“ABCDE”方法快速评估病情：气道（A）有无阻塞；呼吸（B）深度和频率；循环（C）脉搏、血压及末梢循环；D（D）对患者的神经损伤进行评估；E（E）全身检查。若患者出现心脏骤停等严重疾病，需立即施救。简洁快速询问病史，包括起病时间、近期患病史、既往史、用药史。3）护士抽血后立即通知运送中心紧急送往检验科。4）确诊为急性缺血性卒中，并且发病在4.5 h内，排除溶栓禁忌证后，向患者交代病情。通过图片、视频等方式向患者宣传溶栓治疗的必要性和重要性，缩短患者考虑的时间，提高至开始溶栓的时间。5）患者知情同意后，由具备神经内科背景的高年资医师在急诊科进行静脉溶栓治疗。

1.4.4 护士职责分配 急诊科护士采取“定人、定岗、定时、定位”的模式进行抢救。两名责任护士明确分工，责任到人，合作完成抢救、吸氧、生命体征监测、抽血、建立静脉通道、完成头颅CTA/MRI、溶栓物品准备等工作。要求患者至急诊科就诊后在60 min内完成静脉溶栓治疗，至急诊科就诊后在30 min内完成头颅CTA/MRI检查。抢救所有物品、仪器等放置一定位置，所有医护人员熟悉，减少抢救时准备物品时间。

1.4.5 评价指标 1）急诊科急诊至开始静脉溶栓时间；2）护士抽血时间；3）家属决策时间；4）头颅CTA/ MRI和血液检查时间；5）平均住院时间；6）致死率和致残率；7）溶栓率；8）60min内完成静脉溶栓率；9）护患满意度。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件分析。计量资料以（s）表示，计数资料用率（%）表示。组间计量资料比较采用独立样本t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学差异，P＞0.05为差异无统计学意义。

2 结 果

2.1 优化前后治疗情况比较 见表1。结果示，急性缺血性脑卒中患者优化急诊流程后DNT、护士抽血时间、家属决策时间、平均住院时间、急诊科就诊至头颅CTA/MRI时间、血液检查时间均低于优化前，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 优化前后治疗情况比较（s）

与优化前比较，*P ＜ 0.05。下同。

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2.2 优化前后致残率、致死率、60 min内溶栓率比较见表2。结果示急性缺血性脑卒中患者优化急诊流程后致残率、致死率明显低于优化前，60 min内溶栓率明显高于优化前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 优化前后致残率、致死率、60 min内溶栓率比较n（%）

2.3 优化前后护患满意度 见表3。结果示，优化前满意度为85.56%，明显低于优化后95.65%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 优化前后满意度比较（n）

3 讨 论

急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高。据统计我国目前急性缺血性脑卒中年治疗费用高达100亿美元，其造成的间接经济损失高达200亿美元，给个人、家庭、社会和国家带来严重的负担，严重影响人类健康和生活［8］。目前超早期静脉溶栓治疗是最有效的治疗手段，但是目前溶栓治疗的比率仍然很低［9-11］。研究显示，20%急性缺血性脑卒中患者3 h内就诊于急诊科，12.60%符合溶栓指征，但是只有2.40%进行了溶栓治疗［12］。造成溶栓率低下的原因主要有两个方面：一是患者的对疾病的就诊意识薄弱，发病后或因症状不重或因误以为是小问题等造成至医院就诊时间已超过4.5 h；二是在院内因为挂号缴费时间长、请神经内科会诊时间久、急诊抢救人员滞留、抢救物品摆放无秩序、未开通绿色通道、抽血检验时间长、完成头颅CTA/MRI检查等待时间久、家属同意溶栓治疗时间长等原因造成的院内延误。无论是那种原因，均导致患者无法在时间窗内完成溶栓治疗。研究调查显示，我国患者就诊至开始溶栓的时间为116 min［13］。溶栓前等待时间越短、越早进行溶栓治疗是改善患者预后的重要因素，可以降低致死率和致残率，改善神经功能。国外研究调查结果发现，静脉溶栓治疗给药每提前15 min，院内死亡率可降低0.40%，出院时肢体功能明显改善比例可提高1.80%［14］。同时溶栓治疗成功不仅跟时间窗密切相关，规范的急诊流程也是重要的影响因素［15］。

本研究调查显示，急性缺血性脑卒中患者应用优化后的急诊流程，就诊至开始静脉溶栓治疗的时间由106.5 min缩短至46.5 min，就诊至完成头颅CTA/MRI时间由69.3 min缩短至32.6 min，平均住院时间由14.9 d缩短至11.3 d，家属决策时间由31.6 min缩短至16.8 min，护士抽血时间由6.3 min缩短至3.1 min，血液检查时间由56.8 min缩短至35.6 min，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。致残率由22.20%降低至11.11%，致死率由8.89%降低至2.22%，60 min内溶栓率由1.11%提高至22.22%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。护患满意度由85.56%提高至95.56%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。院内延误造成溶栓治疗前的时间过长主要的原因有挂号缴费时间长、等待神经内科会诊时间久、急诊抢救人员滞留、抢救物品摆放无秩序、未开通绿色通道、抽血检验时间长、完成头颅CTA/MRI检查等待时间久、家属同意溶栓治疗时间长等方面，我科仔细分析上述原因，并逐项进行改进，包括先看病后挂号交费、迁就物品摆放位置固定、通过视频等方式让患者家属直观了解溶栓治疗的必要性和重要性、急诊科进行溶栓（溶栓治疗时间迁移）、开通绿色通道以缩短完成头颅CTA/MRI和血液检查时间等措施，明显缩短溶栓治疗前的等待时间，而且可以降低致死率和致残率，提高溶栓率。同时优化的急诊流程可以提高团队作战的能力而不是“单兵作战”，可以使每个护士突破个人能力的局限，发挥每个人的专长，同时发挥团队的优势。使检查、诊断、评估、护理等各项工作有序、同时、快速地进行，而不是按部就班完成。“定人、定岗、定时、定位”模式使每一个人有序进行，避免人员拥堵造成的混乱，提高抢救的效率。优化的急诊流程还可以提高患者和患者家属对护士的满意度，不仅可以使患者积极配合医护进行抢救，而且可以减少医患纠纷。

综上所述，优化的急诊流程可以降低急性缺血性脑卒中患者溶栓前等待时间，改善患者的预后，值得临床推广。

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1004-745X（2017）03-0562-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.064

2016-12-09）

△通信作者（电子邮箱：chr153426@126.com）